基于中醫(yī)體質(zhì)分類的膏方處方思路探討

基于中醫(yī)體質(zhì)分類的膏方處方思路探討

“冬季命令補(bǔ)充熱狗”和“冬季第一天營(yíng)養(yǎng)，明年春天補(bǔ)充老虎”是中國(guó)的一個(gè)著名養(yǎng)生術(shù)語(yǔ)，表明冬季命令是補(bǔ)充、消除疾病和延長(zhǎng)壽命的重要季節(jié)。冬至起九,正是一年陰氣極盛而陽(yáng)氣始生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。所以,適時(shí)調(diào)補(bǔ),可萌育精氣,調(diào)理陰陽(yáng),養(yǎng)精蓄銳,對(duì)于保養(yǎng)人體的“精、氣、神”可收到事半功倍的效果,為來(lái)年開春直至全年的身體健康打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),既利于維護(hù)健康,又利于疾病的康復(fù)。中醫(yī)進(jìn)補(bǔ)的歷史十分悠久,它形成于先秦兩漢,充實(shí)于晉隋唐宋,提高于金元明清,成熟于二十世紀(jì)。在長(zhǎng)期的發(fā)展歷程中,形成了獨(dú)特的中醫(yī)進(jìn)補(bǔ)理論,積累了豐富的養(yǎng)生經(jīng)驗(yàn)。膏方作為冬令調(diào)補(bǔ)的常用方法越來(lái)越多受到人們的青睞。膏方門診在江浙滬比較盛行,據(jù)報(bào)道上海龍華醫(yī)院2009年所處膏方為18810張,涉及患者18545例;2010年為21676張,涉及患者20883例。2010年處方量比2009年增長(zhǎng)了15.2%,求診者增12.6%。為了更好地提高膏方的處方質(zhì)量和臨床療效,本方就膏方的處方思路探討如下。1三是診斷和治療1.1是否符合點(diǎn)線外腦菌質(zhì)的特征2009年4月9日國(guó)家中管局正式發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個(gè)類型。該標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)旨在為體質(zhì)辨識(shí)及與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)疾病的防治、養(yǎng)生保健、健康管理提供依據(jù)。南京中醫(yī)藥大學(xué)一附院(江蘇省中醫(yī)院)參與了國(guó)家科技部亞健康中醫(yī)治未病項(xiàng)目“亞健康狀態(tài)中醫(yī)辨識(shí)與分類研究”。研究隨機(jī)選擇了來(lái)院體檢的南京市企事業(yè)單位18~60歲的職員共852人,篩查出符合亞健康狀態(tài)者600例,其中男310例,女290例。結(jié)果平和質(zhì)占19.00%、氣虛質(zhì)19.33%、陽(yáng)虛質(zhì)11.17%、陰虛質(zhì)10.00%、瘀血質(zhì)8.50%、痰濕質(zhì)11.67%、濕熱質(zhì)7.17%、氣郁質(zhì)7.67%、特稟質(zhì)5.50%。統(tǒng)計(jì)時(shí)以主要體質(zhì)為主。但其中有70%以上的人為多種體質(zhì)兼夾,如氣虛質(zhì)可兼陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)等。不過(guò),令人迷惑的是:該標(biāo)準(zhǔn)中沒有列入血虛體質(zhì)。但據(jù)臨床所見,血虛質(zhì)以面色白或萎黃,唇色爪甲淡白,易失眠,不耐腦力勞動(dòng),月經(jīng)量少色淡,舌淡,脈細(xì)無(wú)力為主要特征,中年女性中極為常見,應(yīng)當(dāng)給予重視。1.2求診者的臨床資料主要表現(xiàn)為辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn),辨證即醫(yī)者通過(guò)四診獲得求診者的癥狀體征,應(yīng)用中醫(yī)理論確定證候類型的過(guò)程。常見的證型雖有表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)等“八綱”,但又要進(jìn)一步細(xì)化深入。例如虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛,結(jié)合臟腑又有腎陽(yáng)虛、腎陰虛、脾氣虛、肺氣虛、肝陰虛等。實(shí)證有痰濕、瘀血、氣郁等,也要進(jìn)一步明確具體的病位,才能為正確立法打好基礎(chǔ)。就實(shí)際每個(gè)求診者而言,可以是單一性的證型,也可是復(fù)合性的證型,例如氣虛又兼有痰濕或瘀血。由于證候比體質(zhì)更細(xì)致,而且更能反映求診者就診時(shí)的實(shí)際情況,所以對(duì)論治更有價(jià)值,而膏方求診者的病情往往都比較復(fù)雜。根據(jù)南京中醫(yī)藥大學(xué)三附院(南京市中醫(yī)院)對(duì)2008-2010有完整資料的2000例求診者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果得出:其中虛證者671例、實(shí)證者347例、虛實(shí)兼夾者982例。有超過(guò)85%的病例被判定為存在二臟腑、三臟腑或以上的復(fù)雜證型。所以應(yīng)用膏方一定要注意正確細(xì)致地辨別證型,只有在此基礎(chǔ)上用藥才能取得預(yù)期的療效。否則不僅無(wú)效,嚴(yán)重的還會(huì)造成對(duì)人體的傷害。1.3中醫(yī)辨證原則病與證既有區(qū)別又有聯(lián)系,疾病反映的是整個(gè)病理變化發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的總的演變過(guò)程,而證候反映的只是疾病過(guò)程中的某個(gè)病理片斷,所以要正確判斷疾病的預(yù)后和提高治療的效果,重視疾病的鑒別與診斷也是十分重要的。據(jù)我校三附院的統(tǒng)計(jì),膏方求診者中,前十位病種分布為:慢阻肺、冠心病、術(shù)后或外傷后、失眠癥、中風(fēng)后遺癥、慢性胃炎、惡性腫瘤、月經(jīng)不調(diào)、小兒易感、頸肩腰背痛等。對(duì)于這些疾病的調(diào)治,既要體現(xiàn)中醫(yī)辨證特色,也要把握疾病規(guī)律,只有這樣才能有效地提高處方的針對(duì)性,提高療效,減少副作用。另外,在強(qiáng)調(diào)辨病的同時(shí)也要避免用西醫(yī)的思維來(lái)應(yīng)用中藥,例如貧血有不同的類型、不同的階段,從中醫(yī)辨證來(lái)看可能是氣虛、陽(yáng)虛,不一定都是血虛。遇到高血壓、高血脂、高血糖等病人,更不應(yīng)不加辨證而一味地應(yīng)用具有降血壓、降血脂、降血糖作用的中藥進(jìn)行堆砌,這些中藥的選用還是要堅(jiān)持辨證選用的原則,才能提高調(diào)治的效果。綜上所述,體質(zhì)是健康的基礎(chǔ),疾病是證候的總括,證候是疾病的階段。只有在處膏之前做好了“三辨”,才能正確地把握求診者的健康狀況和病證特點(diǎn),才能有的放矢地進(jìn)行立法處方,才能收到預(yù)期的療效?？傊?綜合使用“三辨”的診斷方法是膏方獲得成功療效的重要基礎(chǔ)。2組織三相應(yīng)2.1處方與立法的對(duì)應(yīng)關(guān)系方指方劑,法指治法。方劑與治法密不可分,治法是指導(dǎo)遣藥組方的原則和依據(jù),方劑是體現(xiàn)、完成、驗(yàn)證治法的重要手段。所以強(qiáng)調(diào)處方與立法之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系十分重要。需要強(qiáng)調(diào)的是,在“三辨”的基礎(chǔ)上擬定的治法必須清晰具體,才能有效地發(fā)揮其對(duì)選擇處方或者組織新方的指導(dǎo)作用。膏方處方的組織架構(gòu)仍要體現(xiàn)傳統(tǒng)的君臣佐使的傳統(tǒng)理論,也要借鑒現(xiàn)代中藥藥理研究成果,或選擇成方進(jìn)行加減,或臨時(shí)組織新方,最重要的還是要體現(xiàn)出治法對(duì)方劑的指導(dǎo)作用。2.2方證、藥相配伍方劑是臨床辨證的產(chǎn)物,任何一首方劑的形成都是以辨證為依據(jù)的,是針對(duì)具體病證(病人)作出的針對(duì)性的治療用藥方案。觀古今方劑有2個(gè)內(nèi)容不可或缺,即“組成”與“病證”。臨床遣藥組方應(yīng)力求配伍用藥絲絲入扣。因此,方與證如影隨形,不可分割,方證相應(yīng)猶如鎖鑰對(duì)應(yīng)。方藥配伍與方證病機(jī)之間的相關(guān)程度是決定療效的關(guān)健。再有名的方劑用不對(duì)證也罔然,再名貴的中藥,用不對(duì)證也枉然,甚至還有可能出現(xiàn)副作用。例如膏方臨床常見“人參濫用綜合癥”就是方證(藥)相悖的結(jié)果。2.3形成方基礎(chǔ):方藥有個(gè)性之特長(zhǎng),方有合群之妙用。從中醫(yī)藥發(fā)展的歷史過(guò)程來(lái)看,兩者并存互動(dòng)。中藥的發(fā)現(xiàn)是方劑產(chǎn)生的基礎(chǔ),方劑中的藥物配伍是中藥功用的進(jìn)一步確定和或新的發(fā)現(xiàn)。方以藥成:藥是構(gòu)成方的基礎(chǔ),中藥性能是臨床選藥組方的依據(jù),一般情況下方劑的效用是中藥功效的集合,藥與方表現(xiàn)為整體與部分的關(guān)系。方藥異同:方劑的功能不等于方中藥味各自功能的簡(jiǎn)單相加,而是方內(nèi)諸藥綜合作用的體現(xiàn)。所謂“方之既成,能使藥各全其性,亦能使藥各失其性?！狈剿幦谕?方劑是中醫(yī)運(yùn)用中藥最重要的形式,是醫(yī)理與藥理的統(tǒng)一,醫(yī)藥不可分,方藥不可離,方藥應(yīng)融通。在組織膏方時(shí),既要重視七情和合等傳統(tǒng)藥性理論,也要注意吸收現(xiàn)代中藥藥理研究成果,辨證與辨病相結(jié)合,傳統(tǒng)藥性與現(xiàn)代藥理相結(jié)合,才能真正達(dá)到方藥相應(yīng)。3用石膏法選擇三要素3.1選擇材料和附件3.1.1種子類藥材膏方選藥應(yīng)以優(yōu)質(zhì)(道地)中藥材為主,盡量多選膏滋淅出量大的根莖類、種子類藥材,不宜多用草質(zhì)、花葉、礦物類藥物,以利于膏方的形成。藥性宜平和無(wú)毒,避免應(yīng)用因常服而損害肝(如黃藥子、首烏、酒制類中藥)、腎(如馬兜玲、青木香、關(guān)木通等)及胃腸(大黃、虎杖)功能的中藥。3.1.2類型立法用參根據(jù)諸參、蟲草、河車、鹿茸等各自的功效辨證選用。一般來(lái)說(shuō),氣血虛弱用生曬參、山參、蟲草等,陰虛用西洋參、鐵皮楓斗等,陽(yáng)虛用紅參、高麗參、鹿茸、河車粉等。用時(shí)則不宜與他藥同煎,應(yīng)該用文火另煎濃汁,于收膏時(shí)將汁沖入,或研成細(xì)粉,于收膏時(shí)調(diào)入膏中。3.1.3食品用品主要包括膠、糖、食品等。3.1.3.半干浸提液液有葷膠、素膏之分。葷膠:如驢皮膠、龜版膠、鱉甲膠、鹿角膠等。葷膠要求用黃酒(250~500g)浸泡燉烊。因葷膠多屬血肉有情之品,味腥,黏膩膠固難化,酒浸后可解腥膻之氣,并助運(yùn)化之力。素膏:如桑椹膏、金櫻子膏、桃樹膠等。選用的膏類也需辨證:氣虛、血虛等選用阿膠,陰虛者選用龜板膠、鱉甲膠、桑椹膏,陽(yáng)虛者選用鹿角膠,瘀阻選用桃樹膠。高尿酸癥少用葷膠。3.1.3.治療前后嘴唇虛用如冰糖(亦可用白砂糖)、飴糖(麥芽糖)、蜂蜜等。糖的選用也應(yīng)分類:脾胃功能欠佳者用飴糖;陽(yáng)虛氣虛者用紅糖;陰虛者用冰糖;高血壓、糖尿病、高脂血癥等選用木糖醇、元貞糖、甜菊糖等。選用也有針對(duì)性:高脂血癥、高血壓等用黑芝麻;便秘用黑芝麻、蜂蜜;老年腎虛、腰膝酸軟用核桃肉;氣虛血弱用桂圓肉等?？傊?三辨結(jié)合,藥證相應(yīng),兼參現(xiàn)代中藥藥理正確選藥。3.2病人的味度,主要有2060味者,少以幾味者膏方藥物的味數(shù),一般在35~50味之間,多的也有50~60味者,少的也有幾味者。主要根據(jù)病人的實(shí)際情況決定,不一定是越多越好。證情單一,應(yīng)用單味藥亦可,如人參、地黃、三七等。3.3收膏的制作一般可選用一些參、類、排膏每味藥總劑量一般可掌握300g左右。磁石、牡蠣、石決明等金石介殼類藥物,用量要大一些,可用500g左右。也可以完整開出湯劑處方后再乘以15~20付。據(jù)統(tǒng)計(jì)上海龍華醫(yī)院09、10年每張膏方中中藥飲片的平均用量分別為7公斤和6.89公斤。處方總量一般以每天服膏量約30g,服用時(shí)間約45~60d左右計(jì)算。貴細(xì)藥材:生曬參、西洋參等參類每日用量一般3~10g,野山參每日不超過(guò)0.5g,冬蟲夏草每日不超1g,羚羊角粉每日不超過(guò)0.3g,蛤蚧粉每日不超過(guò)2g。河車粉每日不超過(guò)2g等。收膏的膠類(單用一種或一種以上)300g左右,糖類300g左右。具體用量可根據(jù)處方出膏及服用療程酌情調(diào)整,保證收膏成形。綜上所述,膏方是中醫(yī)方劑的重要組成部分。其處方立法、配伍用藥仍應(yīng)在整體觀念指導(dǎo)下體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的個(gè)性化原則。處膏的基本思路要遵循:三辨診斷立治法、組織膏方三相應(yīng)、膏方選藥三要素,努力實(shí)現(xiàn)理、法、方、藥一以貫之的基本要求,才能提高膏方的養(yǎng)生治病的療效。另外,