波前像差引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨飾術(shù)治療近視散光的療效觀察

波前像差引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨飾術(shù)治療近視散光的療效觀察

傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光磨坊術(shù)（lasek）在視線治療方面表現(xiàn)出更好的精度和可預(yù)測(cè)性。然而，散散光的校正在一定程度上降低了其準(zhǔn)確性和可預(yù)測(cè)性。術(shù)前散光越高，術(shù)后殘散光越大，這將不可避免地影響術(shù)后視覺(jué)的透明度。波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)對(duì)于高階像差較高的眼有其優(yōu)越性,對(duì)于中高度近視散光是否也較傳統(tǒng)LASIK術(shù)效果更好,目前文獻(xiàn)報(bào)道甚少?，F(xiàn)將我院2005年8月至2006年1月行波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)治療中高度近視散光效果與傳統(tǒng)LASIK術(shù)的療效比較分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1組患者年齡及最佳矯正視力比較選取2005年8月至2006年1月在我科接受LASIK術(shù)的中高度近視散光(柱鏡-1.0D以上)并有3個(gè)月以上完整隨訪記錄者進(jìn)行對(duì)照研究。試驗(yàn)組為行波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)患者,共44例86眼;男18例,女26例;平均年齡(28.77±7.60)歲;術(shù)前球鏡-1.0~-9.0D;柱鏡-1.0~-4.0D,平均(-1.87±0.79)D;等效球鏡-2.0~-12.5D,平均(-5.70±2.82)D。對(duì)照組為行常規(guī)LASIK術(shù)患者,共45例90眼;男20例,女25例;平均年齡(27.68±6.78)歲;術(shù)前球鏡-1.0~-9.0D;柱鏡-1.0~-5.0D,平均(-1.68±0.82)D,等效球鏡-2.00~-12.75D,平均(-5.86±2.40)D。2組最佳矯正視力均≥1.0。2組男女分布(χ2=0.110,P>0.05)、年齡(t=1.451,P>0.05)、術(shù)前柱鏡(t=1.042,P>0.05)、等效球鏡(t=1.022,P>0.05)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2波前像差檢查術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、矯正視力、電腦驗(yàn)光、睫狀肌麻痹下及主觀驗(yàn)光、Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、角膜地形圖、裂隙燈、間接檢眼鏡檢查、超聲角膜測(cè)厚及波前像差檢查。試驗(yàn)組與對(duì)照組均進(jìn)行波前像差檢查。波前像差檢查采用美國(guó)WAVESCANWavefront波前像差儀。此像差儀應(yīng)用Hartmann-shack原理及Fourier分析技術(shù)。檢查前一般不需要散瞳,矚患者檢查前一晚注意休息,檢查前在暗室閉眼30min以達(dá)到自然狀態(tài)下的最大瞳孔。每次檢查,機(jī)器連續(xù)攝取4個(gè)圖像,重建最佳圖形,得出1次測(cè)量結(jié)果。每眼重復(fù)檢查3~5次,試驗(yàn)組選擇重復(fù)性最好、波前驗(yàn)光與主觀驗(yàn)光最接近的檢查結(jié)果用于波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)。1.3larik聯(lián)合治療試驗(yàn)組在計(jì)算機(jī)中的治療界面根據(jù)年齡、職業(yè)等因素選擇“醫(yī)師調(diào)節(jié)”功能調(diào)整球鏡的手術(shù)參數(shù),根據(jù)剩余角膜床厚度>280μm的原則以及術(shù)眼暗室下的瞳孔直徑選擇光學(xué)區(qū)直徑(6.0~6.5mm),柱鏡和軸位不做調(diào)整,生成切削數(shù)據(jù)文件后存入軟盤(pán),手術(shù)時(shí)用軟盤(pán)傳輸手術(shù)數(shù)據(jù)。對(duì)照組根據(jù)年齡、職業(yè)等因素設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù),球鏡加0~15%不等,柱鏡以主覺(jué)驗(yàn)光能接受的最大散光度數(shù)為準(zhǔn),參數(shù)不變;如果角膜厚度允許,激光切削時(shí)均選擇largerzones程序,光學(xué)區(qū)直徑6.5mm;如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑≥6.75mm,且高階像差≥0.30,則同時(shí)選擇修邊程序。應(yīng)用美國(guó)VISXSTARS4型準(zhǔn)分子激光治療儀及法國(guó)MORIAM2旋轉(zhuǎn)式自動(dòng)板層角膜刀,按常規(guī)行LASIK術(shù),角膜瓣厚130~160μm,直徑9.0~9.5mm,蒂位于上方。所有手術(shù)皆由同一主刀醫(yī)師完成。1.4氟美瞳術(shù)后時(shí)間泰利必妥、愛(ài)麗、1g·L-1氟美瞳滴眼液滴眼。泰利必妥每日4次,共7d;氟美瞳術(shù)后第1周每日4次,第2周每日3次,第3周每日2次,第4周每日1次;愛(ài)麗每日4次,共4周。分別于術(shù)后第1天、第7天、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月復(fù)查,復(fù)查內(nèi)容包括裂隙燈、遠(yuǎn)視力、驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖和波前像差等。1.5統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果2.1組裸眼視力比較,2組裸眼視力比較術(shù)后第1天,試驗(yàn)組和對(duì)照組裸眼視力1.0以上者分別為80眼和71眼,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.209,P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月,試驗(yàn)組和對(duì)照組裸眼視力1.0以上者分別為86眼和85眼,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.917,P<0.05);裸眼視力1.2以上者分別為78眼和55眼,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.850,P<0.01)。2.2組殘留光度0.1.0d比較術(shù)后3個(gè)月,試驗(yàn)組殘留散光0~0.75D,平均(0.24±0.19)D,對(duì)照組殘留散光0~1.25D,平均(0.51±0.39)D,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.879,P<0.01);試驗(yàn)組40眼殘留散光為0,對(duì)照組26眼殘留散光為0,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.827,P<0.05)。2.3組總高階像差比較術(shù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組總高階像差的均方根(rootmeansquare,RMS)值分別為0.346±0.211和0.350±0.223,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.212,P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,2組總高階像差比術(shù)前均有不同程度的增高,試驗(yàn)組和對(duì)照組總高階像差的RMS值分別為0.591±0.272和0.721±0.231,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.410,P<0.01);彗差的RMS值分別為0.493±0.321和0.562±0.165,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.781,P>0.05);球差的RMS值分別為0.217±0.062和0.276±0.076,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.659,P<0.01);三葉草差的RMS值分別為0.175±0.053和0.189±0.066,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.556,P>0.05)。3提高波前公機(jī)球鏡分辨率的方法波前像差是目前臨床上十分關(guān)注的一項(xiàng)新技術(shù),其理論上的優(yōu)越性已經(jīng)被許多醫(yī)師所接受,應(yīng)用此技術(shù)能夠減少LASIK術(shù)后像差的增加,極大地改善術(shù)后特別是夜間的視覺(jué)質(zhì)量,但是,在屈光手術(shù)中何時(shí)使用波前像差技術(shù)會(huì)給手術(shù)效果帶來(lái)明顯的改善,目前并未形成完全統(tǒng)一的意見(jiàn)。波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)對(duì)于高階像差高的眼是很好的方法,對(duì)于應(yīng)用傳統(tǒng)LASIK術(shù)精確性和可預(yù)測(cè)性稍差的中高度近視散光,波前技術(shù)是否能提高其精確性和可預(yù)測(cè)性,是值得我們研究的問(wèn)題。同時(shí),散光度數(shù)使高階像差中彗差增加,當(dāng)瞳孔直徑≥6.5mm時(shí),散光度既使彗差增加,也使次級(jí)彗差增加,而波前技術(shù)的優(yōu)勢(shì)正在于減少術(shù)后高階像差的增加,從而改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。本研究對(duì)波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)治療中高度散光與同期傳統(tǒng)LASIK術(shù)療效進(jìn)行比較,顯示了波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。本次臨床結(jié)果表明,對(duì)于中高度近視散光在減少術(shù)后殘留散光方面,波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LASIK術(shù)。術(shù)前檢查時(shí)我們發(fā)現(xiàn)波前驗(yàn)光在檢查散光方面精確性優(yōu)于電腦驗(yàn)光和主觀驗(yàn)光,波前驗(yàn)光結(jié)果中往往散光度數(shù)稍高于主觀驗(yàn)光,且軸位更接近地形圖所測(cè)得的散光軸位。由于平常配鏡時(shí)常常用低配柱鏡度數(shù)而增加球鏡度數(shù)的方法來(lái)彌補(bǔ),患者往往已適應(yīng)低配柱鏡的狀態(tài),故術(shù)前主觀驗(yàn)光時(shí),柱鏡度數(shù)也易驗(yàn)得偏低,這也導(dǎo)致主觀驗(yàn)光的精確度降低。在進(jìn)行傳統(tǒng)LASIK術(shù)時(shí),我們也曾嘗試根據(jù)波前驗(yàn)光的柱鏡結(jié)果進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì),但仍達(dá)不到減少術(shù)后殘留散光的結(jié)果,推測(cè)這可能與2種手術(shù)的切削模式不同有關(guān)。另外本研究中波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)能減少術(shù)后高階像差的增加,這與其他研究者的結(jié)果一致。同時(shí)本研究術(shù)后3個(gè)月,試驗(yàn)組彗差、球差、三葉草差的RMS值均較對(duì)照組低,但彗差、三葉草差2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而球差2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這有待于今后增加樣本量進(jìn)一步研究。我們前面提到散光度數(shù)與高階像差特別是彗差相關(guān)聯(lián),這也是波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)治療中高度近視散光視覺(jué)效果更好的原因之一。如何獲得準(zhǔn)確的波前像差檢查結(jié)果以及進(jìn)行合理的手術(shù)方案設(shè)計(jì)會(huì)直接影響手術(shù)療效,本研究中波前像差檢查、手術(shù)方案設(shè)計(jì)及手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。WAVESCANWavefront像差儀無(wú)需藥物散瞳就可以進(jìn)行檢查,這樣得出的結(jié)果更接近患者的自然狀態(tài),以此結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行手術(shù),理論上更合理。由于瞳孔直徑對(duì)高階像差有明顯的影響,而自然狀態(tài)下,每眼的暗室瞳孔直徑不一致,為了使被研究者手術(shù)前后的數(shù)據(jù)具有可比性,我們只采用手術(shù)前后瞳孔直徑一致時(shí)的數(shù)據(jù)。以前在波前像差檢查發(fā)現(xiàn)波前驗(yàn)光的球鏡結(jié)果偏高時(shí),我們往往采取散瞳的方法以達(dá)到降低球鏡度數(shù)的目的,但又發(fā)現(xiàn)散瞳后球差、三葉草差基本無(wú)變化,而彗差的方向和幅度往往發(fā)生較大的變化,且無(wú)明顯規(guī)律性,這與He等的結(jié)論一致。并且,有的患者自然暗室狀態(tài)下,瞳孔并不太大,而散瞳后總高階像差和彗差都會(huì)增大,是否有必要按散瞳后的波前像差檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù),尚待進(jìn)一步研究;而且有時(shí)散瞳后也會(huì)出現(xiàn)球鏡度數(shù)過(guò)低的情況,或者瞳孔散得太大,像差儀便不能給出檢查結(jié)果。此后我們經(jīng)過(guò)研究,總結(jié)出如下提高波前驗(yàn)光球鏡度數(shù)準(zhǔn)確性的方法:(1)檢查前晚被檢查者充分休息;(2)檢查前暗室閉眼30min;(3)檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)球鏡度數(shù)偏高,則連續(xù)查3次后,囑患者閉眼10min,再進(jìn)行檢查;(4)如果采取以上方法,波前驗(yàn)光球鏡度數(shù)仍偏高很多,則可散瞳5~10min后立即檢查。通過(guò)以上方法,如果球鏡度數(shù)仍與理想的手術(shù)數(shù)據(jù)有差距,則在進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)可根據(jù)患者年齡、職業(yè)需要,在計(jì)算機(jī)中的治療界面選擇“醫(yī)師調(diào)節(jié)”功能進(jìn)行調(diào)整,我們?cè)M(jìn)行過(guò)±0.75