受體阻滯劑應(yīng)用病例分享

受體阻滯劑應(yīng)用病例分享病史主訴：反復(fù)心悸、胸悶、胸痛14年，再發(fā)心悸、胸悶2天現(xiàn)病史：患者1995年4月無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、胸悶，且感胸骨后壓榨性疼痛，疼痛可向左肩背部放射，伴出冷汗、惡心，無黒蒙、暈厥等癥，立即由家人送入我院，經(jīng)完善心電圖、心肌酶、心臟彩超等檢查診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。入院后給與擴(kuò)冠、改善心肌供血等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后未規(guī)律服藥。1998年自行到北京阜外醫(yī)院就診，完善冠脈造影等檢查之后行冠狀動脈搭橋術(shù)。之后仍間斷感左胸隱痛，疼痛向左肩背部放射，偶伴出冷汗，含服“硝酸甘油0.5mg”可于1至3分鐘內(nèi)緩解。2003年11月再發(fā)心悸、胸悶，伴胸骨后壓榨性疼痛及出冷汗、惡心等再次收住我科。入院后完善心電圖、病史

心肌酶、心臟彩超等檢查診斷為“急性下壁心肌梗死”入院后給“硝酸甘油針、低分子肝素鈉”等擴(kuò)血管、抗凝治療及“拜阿司匹林、培多普利、美托洛爾、阿托伐他汀鈣、曲美他嗪”等冠心病二級預(yù)防治療，并完善冠狀動脈造影檢查提示“右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支處及原搭橋動脈主干近端狹窄”，于2003年12月轉(zhuǎn)至我院心內(nèi)科行PTCA及支架置入術(shù)（四枚）。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用上述藥物。無胸痛發(fā)作，但心悸、胸悶時(shí)有發(fā)作，先后收住我科二十三次。最后一次住院是2009年5月。本次入院前2天再度感心悸、胸悶，無胸痛、無惡心、嘔吐，無出冷汗，無發(fā)熱、咳嗽，無喘息、呼吸困難及浮腫。為進(jìn)一步診治門診以“冠心病”再次收住我科。精神可，飲食可，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。病史既往史：1、有“葡萄糖耐量異常”病史兩年，近階段使用“阿卡波糖片100mgtid”干預(yù)治療。自述監(jiān)測空腹微量血糖波動于5-6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖波動于6-7.5mmol/L。2、有“混合型高脂血癥”及“高尿酸血癥”病史。3、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)傳染病史、否認(rèn)輸血史。病史個人、家族史：

無抽煙及飲酒史。24歲結(jié)婚，生育一女，愛人身體健康，女兒22歲，有高膽固醇血癥病史。父母死亡，死因不詳。有兄弟二人，一人死亡，死因不詳（心臟性猝死可能），另一人健在，身體健康。體格檢查T36℃R18bpmP60bpmBP100/60mmHg一般情況可，神志清楚，對答切題。皮膚鞏膜無黃染?？诖郊爸付藷o發(fā)紺。頸軟，甲狀腺不大，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率60bpm，律齊，P2<A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。相關(guān)檢查本次入院后完善相關(guān)資料：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：@血常規(guī)：正常（WBC7.07×109/L,N60.7%,RBC4.83×1012/L,HGB140g/L,PLT168×109/L）。@尿常規(guī)：正常。@糞常規(guī)：正常。相關(guān)檢查

@血生化：肝、腎功正常，GLU正常（4.01mmol/L),血脂正常（CHOL5.03mmol/L、TRIG1.20mmol/L、HDL1.28mmol/L、LDL3.54mmol/L),電解質(zhì)正常，心肌酶正常，血清肌鈣蛋白正常（0.07ng/ml），血清肌紅蛋白正常（54ug/ml）。相關(guān)檢查@腹部B超：①膽囊壁膽固醇結(jié)晶②余未見明顯異常聲像@空腹微量血糖波動于4.1-5.6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖波動于6.4-7.6mmol/L。相關(guān)檢查2、心血管相關(guān)檢查：@胸片（2011-2-16）：雙肺內(nèi)未見滲出灶，主動脈型心。相關(guān)檢查@頸部血管多普勒：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈內(nèi)中膜增厚，雙側(cè)頸總動脈分叉處可見硬化斑塊形成。相關(guān)檢查@心電圖(2009年)1竇性心律，心率58次/分2ST-T變化（Ⅰ、avl、V5、V6T波倒置，V3、V4T波正負(fù)雙向，Ⅰ、avl、V5、V6ST段下移0.05mv。本次入院發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖ST-T變化（Ⅰ、avl、V4-6T波倒置，V3T波正負(fù)雙向，Ⅰ、avl、V5、V6ST段下移0.05mv。相關(guān)檢查@心臟彩超：1.左心房、左心室內(nèi)徑增大；2.室間隔與左室前壁、左室心尖部運(yùn)動減弱，左室心尖部稍膨出；3.二尖瓣輕度關(guān)閉不全；4.左室收縮、舒張功能降低。(EF40%)相關(guān)檢查@

Holter：（1）累計(jì)檢測24小時(shí)，全程為竇性心律，心律最快為92次/分，最慢為43次/分，平均57次/分，24小時(shí)總心搏為82329次。（2）記錄中見室上性早搏2次，室性早搏59次。（3）持續(xù)性STV5V6下移（最大0.10mV）、TⅡ,ⅢavFV4-V6倒置。（4）心率變異分析各項(xiàng)指數(shù)在正常范圍。相關(guān)檢查@ABPM：日間最高血壓133/78mmHg,最低血壓83/49mmHg，夜間最高血壓120/71mmHg,最低血壓110/63mmHg，日間平均血壓112/67mmHg，夜間平均血壓114/67mmHg，24小時(shí)平均血壓112/67mmHg。評估診斷1、冠心病缺血性心肌病型

冠脈搭橋術(shù)后PCI術(shù)后心功能Ⅱ級2、葡萄糖耐量異常3、頸動脈內(nèi)中膜增厚并硬化斑塊形成治療治療目標(biāo)：達(dá)標(biāo)指標(biāo)：@BP<130/80mmHg@HR50-60bpm（清醒安靜狀態(tài)下）@LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dL)@血糖達(dá)標(biāo)空腹血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后2小時(shí)血糖<10mmol/L（180mg/dl）@體重<67kg（BMI<24kg/m2）(身高1.67m)治療首先回顧既往用藥情況

所用藥物時(shí)間阿司匹林硝酸酯類美托洛爾培多普利他汀類藥物氯比格雷曲美他嗪1995年4月1998年9月√2003年2月√√√√√√√2003年11月√√√√√√√2004年7月√√√√√√√2005年3月√√√√√√√2006年4月√√√√√√√2006年11月√√√√√√√2007年1月√√√√√√√2008年3月√√√√√√√2009年5月√√√√√√√2011年2月√√√√√√√美托洛爾治療前EKG癥狀治療后EKGHolter2003年2月平片：6.25mgBidHR77bpm好轉(zhuǎn)HR58bpm2003年11月平片：12.5mgBidHR58bpm好轉(zhuǎn)HR57bpmTotalBates：77625；MinRate：41MaxRate：81；AvgRate：61。2004年7月平片：12.5mgBidHR56bpm好轉(zhuǎn)HR55bpmTotalBates：77729；MinRate：43MaxRate：93；AvgRate：56。2005年3月平片：12.5mgBidHR60bpm好轉(zhuǎn)HR62bpmTotalBates：91080；MinRate：55MaxRate：94；AvgRate：66。2006年4月平片：25mgBidHR69bpm好轉(zhuǎn)HR56bpmTotalBates：80987；MinRate：44MaxRate：88；AvgRate：56。2006年11月平片：25mgBidHR58bpm好轉(zhuǎn)HR57bpmTotalBates：85052；MinRate：48MaxRate：101；AvgRate：61。2007年1月平片：25mgBidHR60bpm好轉(zhuǎn)HR56bpmTotalBates：87478；MinRate：46MaxRate：101；AvgRate：61。2008年3月緩釋片：95mgqdHR64bpm好轉(zhuǎn)HR54bpmTotalBates：76520；MinRate：43MaxRate：85；AvgRate：58。2008年12月緩釋片：95mgqdHR60bpm好轉(zhuǎn)HR59bpmTotalBates：81704；MinRate：45MaxRate：85；AvgRate：58。2009年5月緩釋片：95mgqdHR60bpm好轉(zhuǎn)HR61bpmTotalBates：81182；MinRate：43MaxRate：89；AvgRate：56。2011年2月緩釋片：95mgqdHR60bpm好轉(zhuǎn)HR61bpmTotalBates：82329；MinRate：43MaxRate：92；AvgRate：57治療一、建議生活方式改變：1、低鹽低脂飲食2、戒煙限酒3、適當(dāng)活動，保持大便通暢、睡眠充足。

4、生活要有規(guī)律，避免過度緊張和情緒波動，保持心理平衡治療二、藥物治療

1、拜阿司匹林100mgqd2、美托洛爾緩釋片95mgqd3、培哚普利4mgqd4、阿托伐他汀20mgqn5、硫酸氫氯吡咯雷75mgqd6、曲美他嗪20mgtid7、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd8、阿卡波糖100mgtid治療9、同時(shí)靜脈給與鹽酸法舒地爾、苦碟子、果糖二磷酸鈉針治療治療三、健康教育：1、堅(jiān)持服藥。2、做生活日記：①記錄心悸、胸悶、胸痛等癥狀、體重情況、飲食及睡眠改變等；②每日記錄血壓、心率波動3-4次；③每周監(jiān)測并記錄空腹及餐后2小時(shí)微量血糖1-2次；

3、定期復(fù)查，每3個月隨訪一次，每年評估一次。療效患者長期規(guī)范化治療，治療療效顯而易見:

1、首先對比患者各年心臟彩超主要異常指標(biāo),我們可以看到患者目前心功能情況較為穩(wěn)定（見下表）

左心房（mm）左心室（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（EF）2003年2月335870%2003年12月325858%2004年1月33