梁艷娥心肺交互作用的概念進(jìn)展

梁艷娥心肺交互作用的概念進(jìn)展心肺交互作用廣義上包含三個基本概念。1.自主呼吸是一種運動，可能加重循環(huán)負(fù)荷。2.吸氣在呼氣末容積基礎(chǔ)上增加了肺容積/胸廓擴張，產(chǎn)生血流動力學(xué)效應(yīng)。3.自主吸氣使ITP下降。2020/12/132一·胸內(nèi)壓變化對循環(huán)生理的影響二·肺容量變化對循環(huán)生理的影響三·病理生理條件下正壓通氣的肺血管效應(yīng)。2020/12/133一·胸內(nèi)壓變化對循環(huán)生理的影響

2020/12/1341.對靜脈回流和右心功能的影響■右房壓力（Rightatriumpressure,PRA）直接受到胸內(nèi)壓的影響?！龈骨粔毫χ苯邮艿诫跫∠陆档挠绊?，■外周靜脈壓受大氣壓的影響。2020/12/1351.對靜脈回流和右心功能的影響吸氣相時，PRA下降。腹腔內(nèi)壓力則因為膈肌的下降而升高。外周靜脈壓在整個呼吸周期中相對恒定。2020/12/1361.對靜脈回流和右心功能的影響體靜脈的回流依賴于胸腔外靜脈和右房的壓力差。前者是驅(qū)動力而后者則是阻力，決定了心輸出量。2020/12/1371.對靜脈回流和右心功能的影響自然呼吸（或真正意義上的負(fù)壓通氣）時，壓力差增大，利于靜脈回流，右室前負(fù)荷和每搏量都增加。2020/12/1381.對靜脈回流和右心功能的影響正壓通氣時，PRA增高導(dǎo)致靜脈回流減少，右室前負(fù)荷和心輸出量也相應(yīng)減少。2020/12/1391.對靜脈回流和右心功能的影響PEEP的應(yīng)用使胸內(nèi)壓在呼吸相時也不能恢復(fù)至大氣壓，從而使回心血量在整個呼吸周期均減少，可能使心輸出量下降。2020/12/13102.對左心系統(tǒng)的影響左心室的后負(fù)荷取決于左心室的跨壁壓（transmuralpressure，Ptm），即左心室內(nèi)壓力與心室周圍壓力之差，可以用下述公式表達(dá)：Ptm＝左心室內(nèi)壓力(即外周動脈血壓)－心室周圍壓力(Ppl)2020/12/13112020/12/13122.對左心系統(tǒng)的影響自主呼吸吸氣相時，胸內(nèi)壓和動脈血壓下降。但胸內(nèi)壓下降的幅度大于動脈壓，左心室的跨壁壓增加，左心室后負(fù)荷增加，不影響正常心臟的血液動力學(xué)。2020/12/13132.對左心系統(tǒng)的影響在氣道狹窄或小氣道痙攣時，呼吸肌作功增加，胸內(nèi)負(fù)壓增大，左心室后負(fù)荷顯著增加，易造成左心室功能不全，甚至左心室功能衰竭。機械通氣可改善胸內(nèi)負(fù)壓的增加，降低左心室后負(fù)荷，從而改善左心室功能。2020/12/13142.對左心系統(tǒng)的影響正在機械通氣的左心室功能不全的患者，若過早撤機，左心室后負(fù)荷增加致左心室功能失代償，使撤機失敗。2020/12/1315二·肺容量變化對循環(huán)生理的影響

2020/12/13161.肺容量變化對右心后負(fù)荷的影響PVR是右室后負(fù)荷的決定因素PVR直接受到肺容量的影響。全肺阻力取決于肺血管兩部分的平衡：肺泡毛細(xì)血管和肺泡外毛細(xì)血管。2020/12/13171.肺容量變化對右心后負(fù)荷的影響當(dāng)肺容積超過FRC時，由于肺泡的膨脹，肺泡毛細(xì)血管受壓。2020/12/13181.肺容量變化對右心后負(fù)荷的影響當(dāng)肺容量從FRC向功能殘氣量減少時，可以發(fā)生兩種情況：（一）肺泡外毛細(xì)血管變得扭曲甚至塌陷。（二）肺容量很小時，終末氣道塌陷可能導(dǎo)致肺泡缺氧，當(dāng)肺泡內(nèi)氧分壓低于60mmHg時，將發(fā)生低氧導(dǎo)致的肺血管收縮，PVR也將增加，這一點可能更重要。2020/12/13191.肺容量變化對右心后負(fù)荷的影響正常的心肺系統(tǒng)，接近FRC的通氣而PEEP小于10cmH2O時，通常不會發(fā)生具有臨床意義的右室前負(fù)荷的改變。在哮喘、肺梗阻疾病的病人或已經(jīng)有肺動脈高壓的患者當(dāng)中，這種情況就會發(fā)生很大的改變，很小的肺容量的改變將使肺阻力急劇上升，對血流動力學(xué)造成影響。2020/12/13202.心室的相互依賴：

——右心系統(tǒng)對左心系統(tǒng)的影響機械通氣時壓力和容量的改變對循環(huán)生理的影響不是孤立的，一個心室的充盈會直接影響另一個心室的功能。一些研究顯示，自主呼吸時右室容量的增加導(dǎo)致了左室的順應(yīng)性下降，影響了左室的充盈。

2020/12/13212.心室的相互依賴：心包填塞或縮窄性心包炎的病人，心室的相互依賴可能是導(dǎo)致奇脈的主要原因。這一效應(yīng)在胸內(nèi)負(fù)壓增加或快速擴容充盈右室時將更加明顯，相反的，應(yīng)用PEEP對這些病人有利。2020/12/13223.對自律性的影響潮氣量變化導(dǎo)致自動反應(yīng)可能導(dǎo)致竇性心律失常。自主呼吸吸氣相時，由于迷走神經(jīng)反射刺激的減弱可能導(dǎo)致心率增加，在呼氣時相反。當(dāng)肺過度擴張或潮氣量過大時，迷走反射過強導(dǎo)致心律下降,和小動脈的擴張。2020/12/13234.對心臟的機械壓迫肺容量增加時，肺將推向心臟、胸壁和膈肌，胸壁向外擴張，膈肌下降，心臟、心包甚至冠狀動脈都將受到肺的壓迫。肺過度擴張時，心室的充盈受到壓迫，產(chǎn)生類似心包填塞的癥狀。特別關(guān)注肺過度膨脹的病人，應(yīng)用小的潮氣量，這些現(xiàn)象可以避免。2020/12/1324三·病理生理條件下正壓通氣的心肺血管效應(yīng)

1.慢性阻性肺疾?。红o脈回流減少，肺血管阻力和肺毛楔壓增加，后負(fù)荷增加，舒張功能減退。左室舒張受限，肺血管阻力增加，左房回流減少，左室充盈減少。2020/12/13251.慢性阻性肺疾病正確設(shè)置參數(shù)。合理的PEEPe可拮抗PEEPi，增加心排量。過低的PEEPePEEPe起不到足夠輔助作用，過高加重肺過度充氣。監(jiān)測PEEPi，PEEPe相當(dāng)于80%PEEPi。粘液清除，應(yīng)用支氣管擴張劑改善呼吸力學(xué)。2020/12/13262.左室功能不全正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減輕左室前負(fù)荷和后負(fù)荷，影響左心功能。心功能正常者，CO對前負(fù)荷的依賴較后負(fù)荷強，正壓通氣使CO降低。CHF時，CO對后負(fù)荷的依賴較前負(fù)荷強，正壓通氣通過降低左室跨壁壓改善左室功能。2020/12/1327左室功能不全和肺水腫：肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，吸氣時食道壓負(fù)向擺動增加，使靜脈回心血量增加，增加心臟前負(fù)荷。正壓通氣通過對微血管的直接加壓作用使肺血管阻力增加，通過減輕肺水腫改善氧合使肺血管阻力下降，兩方面凈效應(yīng)使肺血管阻力無明顯變化。合理應(yīng)用PEEP使處于肺不張高危狀態(tài)的肺泡維持開放和保持肺容積，接近FRC減輕右室后負(fù)荷。2020/12/13283.急性氣道阻塞原因：成人主要是腫瘤和拔管后的喉痙攣/水腫，嬰幼兒為喉炎等上呼吸道感染和異物吸入。胸內(nèi)壓急劇下降，胸內(nèi)大靜脈塌陷，過大的胸內(nèi)負(fù)壓使左室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫。缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮、肺毛細(xì)血管壓升高。2020/12/1329處理：馬上暢通氣道，糾正缺氧。心臟彩超檢查，明確有無急性左心衰。正壓通氣，應(yīng)用PEEP控制胸內(nèi)壓巨大的負(fù)向波動，選擇性