合理用血(兒科)

合理用血〔兒科〕

?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?2021年8月1日起施行共六章四十一條違規(guī)——違法第三章第十八條全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃〔臨床科室不得自行儲(chǔ)血，已出庫的血液制品不得退回〕第三章第二十條同一患者一天申請備血量<800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量≥1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。第三章第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。?侵權(quán)責(zé)任法?規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由，即患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：1、患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；2、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的；3、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。要注意保存上述三種免責(zé)情形的所有證據(jù)〔包括不配合診療如拒絕簽字、拒絕檢查、違反規(guī)定擅自外出、不按醫(yī)囑服藥或進(jìn)食、不按醫(yī)囑臥床休息、限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療的相關(guān)醫(yī)學(xué)著作或文獻(xiàn)等〕第三章第二十七條為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件1、危及患者生命，急需輸血；2、所在地血站無法及時(shí)提供血液，且無法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；3、具備開展交叉配血及乙肝病毒外表抗原、丙肝病毒抗體、艾滋病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；4、遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。成分輸血提倡成分輸血各種血液成份保存條件不同缺什么補(bǔ)什么全血〔有效成分：紅細(xì)胞〕輸血指征

內(nèi)科用血適應(yīng)癥〔一〕紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注假設(shè)有嚴(yán)重感染，Hct可達(dá)0.35。血小板血小板計(jì)數(shù)>50*109/L一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)10-50*109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)<5*109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血輸血指征

內(nèi)科用血適應(yīng)癥〔二〕新鮮冰凍血漿〔FFP〕用于各種原因〔先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等〕引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)。一般輸入10-15ml/kg新鮮冰凍血漿冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病〔vWD〕，纖維蛋白缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。輸血指征

外科用血適應(yīng)癥〔一〕紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸

血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸

血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺功能、代謝率及年齡等因素決定血小板血小板計(jì)數(shù)>100*109/L一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)<50*109/L應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)50-100*109/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制輸血指征

外科用血適應(yīng)癥〔二〕新鮮冰凍血漿〔FFP〕1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2、急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙4、緊急對抗華法令的抗凝血作用〔5-8ml/kg〕兒科患者的輸血治療兒科患者紅細(xì)胞懸液輸入量一般按10ml/kg計(jì)算，嬰幼兒可稍大10～15ml/kg提高外周血Hb10g/L每次需輸注紅細(xì)胞制品4ml/kg蠶豆病只需輸紅細(xì)胞制品，但沒有必要輸注洗滌紅細(xì)胞蠶豆病不能采用母系親屬的血液輸注低蛋白血癥的腎病綜合征患兒，輸注血漿并非完全正確：

1、輸注蛋白并不是腎病綜合征必須治療2、血漿蛋白含量低3、血漿未滅活病毒兒科患者的輸血治療急性大失血的主要輸血方案：晶體液/膠體液加紅細(xì)胞輸注輸血速度遵循先慢后快原那么:慢性失血嬰幼兒應(yīng)慢至1ml/kg·h急性大出血，輸血應(yīng)該速度快，量足夠，兒童速度可以>15ml/kg·h輸血過程質(zhì)量管理要求1、輸血前應(yīng)將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，2、輸血過程應(yīng)先慢后快，一般情況下輸血速度5-10ML/MIN，急性大量失血須快速輸血時(shí)，輸血速度可達(dá)50-100ML/MIN。3、輸血前后均須用靜脈注射用生理鹽水沖洗管道。4、血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸注紅細(xì)胞的本卷須知從血庫取出的血不可劇烈振蕩，不可加溫，放在室溫不能超過30min，暫緩輸注須放在4-6℃冰箱中，不可放在冷凍室。多單位輸注時(shí)，兩袋之間要用生理鹽水沖洗輸血管路。輸注中要密切觀察病人的反響，輸注速度要適宜，如有阻塞需要更換輸血器，不要硬性擠壓濾網(wǎng)，防止針腔內(nèi)有血凝塊而造成血管內(nèi)栓塞。輸注速度：前15分鐘：1～2ml/min通常速度：4～6ml/min每袋紅細(xì)胞輸注盡量控制在2小時(shí)以內(nèi)〔30～45分鐘〕小兒輸注紅細(xì)胞的本卷須知輸注速度：0.5～1.5ml/min，新生兒、嬰幼兒更慢心肺功能不全、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良患兒：少量〔5ml/kg〕、慢速〔0.5～1ml/min〕，在輸血前或輸血時(shí)給予適當(dāng)利尿劑，吸氧。嚴(yán)重溶血、大量失血患兒：迅速、足量。必要時(shí)可靜脈雙通道推注。長期慢性重度貧血患兒：輸血量及速度應(yīng)慎重考慮。急性貧血急輸，慢性貧血慢輸。本卷須知手術(shù)室取血假設(shè)血液在電梯通道內(nèi)放置超過30分鐘，血液不能再用，作報(bào)廢處理。已融化新鮮冰凍血漿6小時(shí)相關(guān)凝血因子會(huì)失活，融化后不能再重新冰凍保存。已融化的冷沉淀那么須在6小時(shí)內(nèi)取用并輸注完畢。血小板應(yīng)以病人能耐受的最快速度立即輸注。1個(gè)治療量的血小板應(yīng)在20min內(nèi)輸注完畢血小板輸注對ITP、DIC等血小板破壞很快的病人療效不好。敗血癥或脾亢所致血小板減少的病人，血小板輸注常無效。血小板輸注時(shí)發(fā)生發(fā)冷發(fā)熱反響及過敏反響，不可以用含阿司匹林的退燒劑治療，因其會(huì)抑制血小板功能。?緊急輸血管理制度?“異常緊急〞用血要求在15分鐘以內(nèi)發(fā)血，不經(jīng)血型鑒定和交叉配血，直接發(fā)O型紅細(xì)胞懸液“緊急〞用血要求在30min以內(nèi)發(fā)血，必須完成ABO血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，發(fā)同型血WHO用血時(shí)間申請分類①異常緊急用血10-15分鐘內(nèi)〔非緊急情況不要申請〕②緊急用血1小時(shí)以內(nèi)③急診用血3小時(shí)以內(nèi)④治療用血6-8小時(shí)以內(nèi)⑤擇期用血24小時(shí)以內(nèi)，合血結(jié)果有效期<3天?緊急輸血管理制度?緊急程度的判定：由搶救現(xiàn)場最高職務(wù)醫(yī)生簽署意見，在?臨床輸血申請單?上寫明“緊急〞或“異常緊急〞，所有時(shí)間填寫應(yīng)精確到“分〞緊急情況下，未做過輸血相關(guān)傳染病檢測的患者在采集輸血全套標(biāo)本后即可輸血，此種情況需在?輸血申請單??輸血治療同意書?中加以說明所有成分血，取回以后30分鐘以內(nèi)開始輸注，時(shí)間不超過4小時(shí)〔>4小時(shí)未輸完，予以丟棄，重新申請〕新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板最好在20分鐘內(nèi)輸完?緊急搶救非同型配合性輸血管理制度?特殊情況下，無其他醫(yī)療措施可替代輸血時(shí)，急、危重癥患者的緊急搶救非同型配合性輸血：新生兒溶血病需換血治療者患者為ABO亞型、稀有血型、疑難血型，無法找到同型血供血單位不能提供足量的同型血液等履行輸血前告知義務(wù)，并在?緊急搶救特殊輸血治療知情同意書?中記載緊急搶救配合性輸血的理由，醫(yī)患雙方共同簽字入病歷保存提出緊急搶救配合性輸血申請，主治及以上人員審核簽字，交輸血科簽署會(huì)診意見，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案輸血不良反響的表現(xiàn)致命性輸血反響多發(fā)生在輸血早期，所以輸血?jiǎng)傞_始時(shí)15分鐘內(nèi)以及輸血過程中要仔細(xì)觀察患者的反響：1、急性溶血性輸血反響2、細(xì)菌污染性輸血反響3、過敏反響4、循環(huán)超負(fù)荷5、輸血相關(guān)性急性肺損傷6、輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血不良反響的處理發(fā)現(xiàn)有輸血不良反響征兆時(shí)，應(yīng)該遵循以下原那么處理：1、立即停止輸血，對癥處理，通知輸血科〔血庫〕值班人員查找原因〔填寫?輸血不良反響報(bào)告單?〕；2、在查找原因同時(shí)，依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出初步診斷，根據(jù)輸血不良反響病癥及發(fā)生原因采取積極的治療和搶救措施，密切監(jiān)測受血者生命體征、尿量及顏色變化，并詳細(xì)記錄于病歷；輸血不良反響的處理3、不可拔出靜脈輸液針頭，但應(yīng)及時(shí)更換靜脈輸液管，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，以備急救用；4、完整保存未輸完的血液和輸血器材待查；5、再次查對所有輸血相關(guān)信息，核查患者姓名及血型、血液血型及品種等是否正確；6、配合輸血不良反響原因調(diào)查；7、發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反響，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。輸血流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.對可能輸血的患者做輸血前檢查〔包括輸血前全套及血型等〕2.根據(jù)檢查結(jié)果對患者的輸血需求進(jìn)行評估3.決定輸血后，履行輸血前告知義務(wù)?輸血治療知情同意書?4.填寫?臨床輸血申請單?，將標(biāo)本管貼上與輸血申請單信息一致的標(biāo)簽5.采集患者配血標(biāo)本6.根據(jù)患者狀況，開具?臨床取血通知單?7.患者出現(xiàn)輸血不良反響和經(jīng)血傳播疾病感染時(shí)，及時(shí)處理、調(diào)查、上報(bào)8.在病歷中記錄輸血治療過程，評價(jià)輸血治療效果?輸血告知及知情同意制度?決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的：目的和必要性風(fēng)險(xiǎn)和利弊可選擇的其他方法〔必須明確其他替代方式的選擇權(quán)，可明確同意輸血次數(shù)〕醫(yī)患雙方共同簽署?輸血治療知情同意書?，入病歷永久保存?輸血治療病程記錄及輸血文案管理制度?輸血治療病程記錄客觀真實(shí)，完整保存，可追溯臨床輸血全過程，至少包括以下內(nèi)容：①不同輸血方式的選擇與記錄②輸血原因(輸血前評估)，輸注成分、血型和數(shù)量③輸血開始和結(jié)束時(shí)間，輸注過程情況觀察，有無不良反響〔輸血中〕④有輸血不良反響時(shí)應(yīng)記錄不良反響的調(diào)查及處理結(jié)果⑤輸血治療后有輸注效果評價(jià)的描述〔輸血后〕⑥對輸血治療無效的患者須有原因分析⑦輸血量與發(fā)血量一致〔不一致記錄分析原因〕輸血病程記錄范本2021年1月10日23：30患者今日查血常規(guī)示白細(xì)胞1.22*109/L，紅細(xì)胞2.04*1012/L，血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板14*109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20*109/L，患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型紅細(xì)胞2U，O型