記憶障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

記憶障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

記憶是大腦最重要的高級(jí)功能之一，與學(xué)習(xí)密切相關(guān)。這是智力形成的重要因素。記憶障礙是臨床上器質(zhì)性腦損害患者的常見(jiàn)主訴,影響一個(gè)人的學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往水平,甚至是日常生活活動(dòng)能力。所以對(duì)記憶障礙的康復(fù)非常重要。本文從記憶的分類(lèi)、機(jī)制和記憶障礙的康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療等方面進(jìn)行綜述。1總結(jié)1.1餐吃情況發(fā)生的時(shí)間①記憶功能的定義、過(guò)程、類(lèi)目和界定:在新發(fā)布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF)中對(duì)記憶功能作了如下描述和界定:記憶功能指“登錄和貯存信息并在需要時(shí)檢索信息的特殊精神功能?！边@句話既是記憶功能的定義,也包含3個(gè)基本過(guò)程,登錄(registration)、貯存(storage)和檢索(retrieval)。記憶功能的類(lèi)目編碼是b144。對(duì)記憶功能的界定包括短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶,瞬時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶,記憶跨度、記憶檢索、記憶,用于回憶和學(xué)習(xí)的功能,如命名性、選擇性和分離性遺忘癥,而不包括意識(shí)功能、定向功能、智力功能、注意力功能、知覺(jué)功能、思維功能、高水平認(rèn)知功能、語(yǔ)言精神功能及計(jì)算功能。②記憶的分類(lèi):根據(jù)記憶時(shí)程的長(zhǎng)短,心理學(xué)家將記憶分為短時(shí)記憶(shorttermmemory)和長(zhǎng)時(shí)記憶(1ongtermmemory),前者指不超過(guò)1min的記憶,后者指記憶儲(chǔ)存時(shí)間>1min乃至終生。神經(jīng)學(xué)家分法包括瞬時(shí)記憶(immediatememory)、近期記憶(recentmemory)和遠(yuǎn)期記憶(remotememory),瞬時(shí)記憶屬于心理學(xué)的短時(shí)記憶,而近期和遠(yuǎn)期記憶則屬長(zhǎng)時(shí)記憶。近期記憶和遠(yuǎn)期記憶的區(qū)別從臨床檢查的內(nèi)容上可反映出來(lái),前者可問(wèn)患者是否記得早餐吃些什么或誰(shuí)來(lái)探病,而后者則令患者回憶其童年或幾年前發(fā)生過(guò)的事情。記憶的這2種分類(lèi)方法界限不甚分明,在許多文獻(xiàn)中是混用的。短時(shí)記憶又分為影像記憶(icomicmemory)、瞬時(shí)記憶(immediatememory)、初級(jí)記憶(primarymemory)和工作記憶(workingmemory)4種類(lèi)型。其中工作記憶倍受重視,其概念在1974年由Baddeley和Hitch提出,用以描述暫時(shí)性的信息加工和存儲(chǔ),這種記憶對(duì)適應(yīng)不斷變化著的環(huán)境和接受不斷輸入的新信息極為重要,一些文獻(xiàn)中已將工作記憶和短時(shí)記憶等同。長(zhǎng)時(shí)記憶分為陳述性或外顯性記憶(declarativeorexplicitmemory)和程序性或內(nèi)隱性記憶(proceduralorimplicitmemory)。前者指與特定時(shí)間、地點(diǎn)有關(guān)的事實(shí)、情節(jié)和資料的記憶,可以在意識(shí)水平上進(jìn)行描述,包括情景記憶(episodicmemory)和語(yǔ)義記憶(semanticmemory):后者是與實(shí)際操作、親身實(shí)踐有關(guān)的記憶,多不能在意識(shí)水平上進(jìn)行描述,包括技能和習(xí)慣、啟動(dòng)效應(yīng)(primingeffect)、簡(jiǎn)單的經(jīng)典條件反射和非聯(lián)想性學(xué)習(xí)。內(nèi)隱記憶是近10多年來(lái)記憶研究的熱點(diǎn),其中又以啟動(dòng)效應(yīng)最具代表性。啟動(dòng)效應(yīng)是指一個(gè)刺激新近被呈現(xiàn)過(guò)(學(xué)習(xí)階段)導(dǎo)致對(duì)這個(gè)刺激的識(shí)別或偵察能力(測(cè)試階段)提高,啟動(dòng)效應(yīng)又分為知覺(jué)性啟動(dòng)效應(yīng)(perceptualpriming)和概念性啟動(dòng)效應(yīng)(conceptualpriming)2個(gè)亞型,不但外顯記憶和內(nèi)隱記憶存在實(shí)驗(yàn)性分離現(xiàn)象,即遺忘癥患者的外顯記憶受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)內(nèi)隱記憶可保持完好,而且,知覺(jué)性啟動(dòng)效應(yīng)和概念性啟動(dòng)效應(yīng)之間也存在著結(jié)構(gòu)和認(rèn)知機(jī)能上的雙重分離。這些都構(gòu)成康復(fù)治療技術(shù)的重要理論基礎(chǔ)。記憶的心理學(xué)分類(lèi)見(jiàn)圖1。③記憶的神經(jīng)機(jī)制:近年來(lái)流行的觀點(diǎn)是“多重記憶系統(tǒng)”(multiplememorysystems),即認(rèn)為腦內(nèi)存在不止一個(gè)記憶系統(tǒng),而是有多個(gè)彼此分離的記憶系統(tǒng)存在。如外顯記憶被認(rèn)為與內(nèi)側(cè)顳葉記憶系統(tǒng)(themedialtemporallobememorysystem,MTL)有關(guān),包括海馬結(jié)構(gòu)、顳葉皮質(zhì)、杏仁核、嗅皮質(zhì)(尤其是旁嗅皮質(zhì))、齒狀回和下腳等結(jié)構(gòu),MTL參與記憶的編碼和情景記憶的固化,而長(zhǎng)期記憶的貯存,一般認(rèn)為是在大腦新皮質(zhì),特別是聯(lián)合皮質(zhì)(感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)以外的廣大皮質(zhì)區(qū))內(nèi)。在外顯記憶中,腦功能成像研究結(jié)果是:參與情節(jié)記憶的腦區(qū)有丘腦、顳中葉、前額葉、扣帶回后部和楔前葉(小腦及頂葉中部區(qū)域),其中前額葉作用較為重要,并且兩個(gè)大腦半球有分工協(xié)作,一般認(rèn)為左側(cè)負(fù)責(zé)情景記憶的編碼,右側(cè)負(fù)責(zé)提取。語(yǔ)義記憶的代表區(qū)在左側(cè)額葉下部和扣帶回前部。內(nèi)隱記憶與外顯記憶神經(jīng)機(jī)制的最大區(qū)別在于它不依賴(lài)于MTL系統(tǒng)。內(nèi)隱記憶包括多種亞成分,各亞成分神經(jīng)基礎(chǔ)各有不同,所涉及的結(jié)構(gòu)從初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞到新皮質(zhì)。例如運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)與小腦有關(guān),恐懼等情緒反應(yīng)與杏仁核有關(guān),習(xí)慣性學(xué)習(xí)和操作性條件反射與基底節(jié)有關(guān),感知覺(jué)啟動(dòng)、知覺(jué)學(xué)習(xí)(包括敏感化和習(xí)慣化)的中樞則在初級(jí)感覺(jué)中樞。內(nèi)隱記憶的典型例子啟動(dòng)效應(yīng)分為知覺(jué)性啟動(dòng)效應(yīng)和概念性啟動(dòng)效應(yīng),它們之間存在著解剖結(jié)構(gòu)上的分離,前者與后部枕葉皮質(zhì)有關(guān),而后者與前部新皮質(zhì)局部區(qū)域有關(guān)。歷來(lái)認(rèn)為工作記憶與前額葉皮質(zhì)有關(guān),近年來(lái)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類(lèi)腦功能成像研究中更發(fā)現(xiàn)前額葉皮質(zhì)的不同部位主管不同性質(zhì)的工作記憶,如空間工作記憶選擇性地激活雙側(cè)額葉上部區(qū)域,而相貌工作記憶選擇性地激活右側(cè)額葉下部區(qū)域。最近Taylor提出Z作記憶的“皮層-基底節(jié)-丘腦環(huán)路”模型:皮層-丘腦-皮質(zhì)構(gòu)成“短環(huán)路”,皮層-紋狀體-內(nèi)蒼白球-丘腦-皮層構(gòu)成“長(zhǎng)環(huán)路”,皮層-(下丘腦核-外蒼白球)-內(nèi)蒼白球-丘腦-皮層構(gòu)成“第一個(gè)間接環(huán)路”,皮層-紋狀體-(下丘腦核-外蒼白球)-丘腦-皮層構(gòu)成“第二個(gè)間接環(huán)路”。Schacter和Tulving提出人類(lèi)的5類(lèi)記憶系統(tǒng):程序記憶系統(tǒng)、知覺(jué)表征系統(tǒng)(啟動(dòng)效應(yīng))、語(yǔ)義記憶系統(tǒng)、初級(jí)記憶系統(tǒng)(工作記憶)和情景記憶系統(tǒng),認(rèn)為它們按發(fā)生順序從最早到最晚發(fā)生,前三者進(jìn)化程度較低,為無(wú)意識(shí)提取,后兩者為有意識(shí)提取。一般遺忘癥患者只在情景記憶方面受損,但大腦廣泛病變患者如Alzheimer病晚期,還可能有語(yǔ)義記憶的損傷。1.2儲(chǔ)藏室精神疾病、慢性疾病多種疾病可導(dǎo)致記憶障礙,除了最常見(jiàn)的器質(zhì)性腦損害(腦外傷、腦血管疾病、Alzheimer病),還有精神疾病、全身性疾病(如中毒、慢性酗酒、korsakoff綜合癥等)、藥物依賴(lài)及副作用等。慢性遺忘的內(nèi)涵記憶障礙的主要表現(xiàn)是遺忘(forgetting),指部分或完全地失去回憶和再認(rèn)的能力。遺忘分生理性遺忘和病理性遺忘。生理性遺忘是過(guò)濾、篩除大量無(wú)關(guān)信息的一種適應(yīng)性自我保護(hù)機(jī)制。本文主要研究病理性遺忘,又稱(chēng)記憶障礙或遺忘癥(amnesia)。根據(jù)遺忘的具體表現(xiàn)可分為多種類(lèi)型:順行性遺忘、逆行性遺忘、進(jìn)行性遺忘、系統(tǒng)成分性遺忘、選擇性遺忘和暫時(shí)性遺忘。其中前兩者尤為重要,順行性遺忘表現(xiàn)為不能保留新近獲得的信息;逆行性遺忘表現(xiàn)為過(guò)去的信息與時(shí)間梯度相關(guān)的丟失。2內(nèi)存障礙的康復(fù)評(píng)估2.1記憶量表wms①韋氏記憶量表(Wechslermemoryscale,WMS)和韋氏記憶量表修訂版:WMS是國(guó)際上通用的成套記憶量表,包括7個(gè)分測(cè)驗(yàn):個(gè)人和現(xiàn)狀信息、定向、自控能力、邏輯記憶、數(shù)字空間、視覺(jué)圖形復(fù)制、成對(duì)聯(lián)想學(xué)習(xí),根據(jù)得分計(jì)算出記憶商(MQ),來(lái)衡量記憶功能。因WMS存在重語(yǔ)詞記憶功能而輕非語(yǔ)詞記憶功能評(píng)估的不足,我國(guó)龔耀先(1983)和Wechsler本人(1987)分別對(duì)之進(jìn)行了修訂。WMS的韋氏修訂版擴(kuò)充了前2項(xiàng)內(nèi)容,增加延遲回憶、非語(yǔ)詞記憶空間、視覺(jué)性成對(duì)聯(lián)想學(xué)習(xí)和包含幾何圖形的視覺(jué)再認(rèn)測(cè)查,使內(nèi)容更完善,并可計(jì)算記憶指數(shù)、語(yǔ)詞記憶指數(shù)、視覺(jué)記憶指數(shù)、延遲記憶指數(shù)和注意/集中指數(shù),但有繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、患者不易完成的缺點(diǎn)。龔氏修訂版增加了3個(gè)分測(cè)驗(yàn):記圖、再認(rèn)、觸摸記憶,既彌補(bǔ)了原版的不足,又適合國(guó)人使用。②臨床記憶量表包括5項(xiàng)分測(cè)驗(yàn):指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)和人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶。該量表備有有文化和無(wú)文化2個(gè)部分的正常值,便于文盲者應(yīng)用;主要應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)診斷及老年研究。由于本量表誕生于我國(guó),尤適用于中國(guó)人群。③Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)(Rivermeadbehaviouralmemorytest,RBMT),此量表能夠發(fā)現(xiàn)日常記憶機(jī)能障礙,并在治療記憶困難時(shí)能夠觀察其變化,包括12個(gè)項(xiàng)目:記姓名、記所藏物、記約定之事、圖片再認(rèn)、路線即時(shí)回憶和延時(shí)回憶、物品放置、故事即時(shí)憶述和延時(shí)憶述、人像再認(rèn)、定向和日期。因?yàn)镽BMT是評(píng)估正常生活所需的記憶功能,而不是對(duì)測(cè)試資料無(wú)所不包的匯總,并能幫助治療師找出記憶的范疇,故比一般標(biāo)準(zhǔn)的記憶測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蛱峁└嗟馁Y料。該量表在西方社會(huì)的神經(jīng)康復(fù)機(jī)構(gòu)中被廣泛應(yīng)用,證明有簡(jiǎn)單、可靠和可行的優(yōu)點(diǎn),且有較高的信度和效度,并與WMS有較高的相關(guān)。④再認(rèn)量表(Recognitionmemotytest,RMT)分為語(yǔ)詞記憶測(cè)驗(yàn)和人面記憶測(cè)驗(yàn)。主要檢測(cè)患者在語(yǔ)詞的和非語(yǔ)詞的材料的保持方面的障礙,故對(duì)區(qū)別左、右半球損傷方面較為敏感。缺陷是難易度不均,記憶障礙輕者可能檢測(cè)不出問(wèn)題,而重癥患者又不能完成。2.2記憶單軌能力考驗(yàn)語(yǔ)詞記憶測(cè)查可單獨(dú)進(jìn)行數(shù)字廣度記憶:順、倒背數(shù)字,測(cè)短時(shí)記憶;詞的記憶:如Rey聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)詞學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Reyauditoryverballearningtest,AVLT);故事的回憶。非語(yǔ)詞記憶功能主要是對(duì)簡(jiǎn)單幾何圖形或復(fù)雜圖形的記憶,國(guó)外著名的測(cè)驗(yàn)有Benton視覺(jué)保持測(cè)驗(yàn)(Bentonvisualretentiontest,BVRT):有單一形式(Benton,1955)和多種選擇形式(Benton,1977),測(cè)視覺(jué)記憶和視空間知覺(jué),對(duì)檢測(cè)腦損傷較靈敏;Bender-Gestalt測(cè)驗(yàn);復(fù)雜圖形記憶測(cè)驗(yàn):用Rey圖、Taylor圖或修改Taylor圖,測(cè)視覺(jué)記憶和知覺(jué)結(jié)構(gòu);Lhermitte-Signoret測(cè)驗(yàn),包括空間記憶作業(yè)、邏輯記憶作業(yè)和編碼學(xué)習(xí)作業(yè)。國(guó)內(nèi)邱章樂(lè)的10項(xiàng)記憶單項(xiàng)能力的測(cè)驗(yàn)?zāi)依松鲜龈黜?xiàng),且益加全面:符號(hào)轉(zhuǎn)化記憶、規(guī)律記憶、機(jī)械記憶、視覺(jué)再生、規(guī)律探索記憶、邏輯記憶、形象再認(rèn)、方向順序記憶、聯(lián)想記憶及理解記憶。此外還有測(cè)定操作性記憶機(jī)能的木塊扣擊測(cè)驗(yàn)和專(zhuān)用于測(cè)量啟動(dòng)效應(yīng)的知覺(jué)辨認(rèn)、詞干補(bǔ)筆和殘?jiān)~補(bǔ)筆等。2.3日常生活記憶障礙問(wèn)卷①記憶問(wèn)卷,其中以Sunderland的日常生活記憶障礙問(wèn)卷(1978)最為著名,包括5個(gè)部分:言語(yǔ)、閱讀和書(shū)寫(xiě)、人物和地點(diǎn)、活動(dòng)及新事物學(xué)習(xí)。3非全日制康復(fù)3.1言語(yǔ)教學(xué)法pqrst以康復(fù)訓(xùn)練為主,藥物治療為輔?？傮w原則是在外部對(duì)策的基礎(chǔ)上加用內(nèi)部對(duì)策。①外部對(duì)策分為信息存儲(chǔ)和環(huán)境修改。信息存儲(chǔ)是應(yīng)用日歷本、日記本、備忘錄、時(shí)間表、日程表、地圖、照片、明顯的標(biāo)志和書(shū)寫(xiě)工具等外部輔助記憶工具,以“外存”代替“內(nèi)存”;環(huán)境修改是通過(guò)將環(huán)境安排好、將環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件控制好、減少環(huán)境的變化、修改外部環(huán)境、組織好環(huán)境及提示等。②內(nèi)部對(duì)策分為言語(yǔ)記憶法(verbalmnemonics)和視形象技術(shù)(visualimagerytechniques),其中言語(yǔ)記憶法適用于右半腦損傷或形象記憶差者。策略多種多樣,有首詞記憶法、組塊(chunking)、聯(lián)想、時(shí)空順序、因果關(guān)系、重要性和新近性、精細(xì)加工(elaborating)、兼容性(compatibility)、自身參照(self-reference)、編故事法、新信息分類(lèi)日光圖解法、PQRST法和SQ3R法等,但適用的不多,PQRST法證明對(duì)正常人和傷后多年、IQ較高的顱腦損傷患者很有效。P、Q、R、S、T分別是5句英語(yǔ)短語(yǔ)的首字母,代表對(duì)一段文字處理的5個(gè)步驟,瀏覽、提問(wèn)、精讀、表述和自我測(cè)驗(yàn),經(jīng)此處理,記住這段話對(duì)患者將變得較容易。視形象技術(shù)適用于左半腦損傷或言語(yǔ)記憶差者,有放置地點(diǎn)法、聯(lián)系或鏈接法、分類(lèi)法,言語(yǔ)記憶法中可利用視形象的項(xiàng)目(如組塊、聯(lián)想等)也歸于此類(lèi)。③增進(jìn)記憶的藥物亦很多,激素類(lèi)如垂體后葉加壓素、ACTH,神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)如膽堿能藥物(小、中劑量)、GABA,興奮藍(lán)斑的藥物哌氧環(huán)烷(Piperoxame)、NMDAOrin,海馬促進(jìn)藥萘呋胺(Naftidrofuryl)、普拉西坦(Pramiracetam),促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物如ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸胞苷(CTP)等,近年來(lái)的新藥有鹽酸氟桂利嗪(Flunarizinehydrochl