飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)治療高度近視散光的臨床研究

飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)治療高度近視散光的臨床研究

0全飛秒激光的應(yīng)用飛秒激光膜基透視去除（flex），將激光完全定位到膜基，在編制膜基中制作葉片后移除，改變膜的彎曲角度。在治療過程中完全應(yīng)用飛秒激光系統(tǒng),不用準(zhǔn)分子激光的參與,這種全飛秒激光是以往屈光手術(shù)的一個(gè)重要突破。準(zhǔn)分子激光的精確度很大程度上依賴于角膜術(shù)中環(huán)境和組織特性,而飛秒激光是在上皮屏障完整性未受影響的前提下行微透鏡切除,為基本密閉空間的穩(wěn)定操作,故術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)很少,其切除的微透鏡厚薄均勻一致、邊緣整齊、精確性好、可預(yù)測性佳。本研究中報(bào)道了FLEx術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)治療中高度近視散光患者術(shù)后6m的臨床觀察。1對象和方法1.1患者年齡及性別背景連續(xù)選取2010-01/2012-02于沈陽市第四醫(yī)院眼科行角膜屈光手術(shù)的近視散光(近視度數(shù)-3.00~-10.00D,散光度≤-6.0D)患者86例172眼,并跟蹤隨訪6mo,屈光度數(shù)穩(wěn)定2a以上,停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上或硬性透氣性接觸鏡4wk以上。平均年齡28(18~35)歲,術(shù)前最佳矯正視力≥1.0,VisanteTM-OCT(CZM)測量中央角膜厚度≥500μm,治療后剩余角膜基質(zhì)床厚度≥290μm,每個(gè)接受治療的患者均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。滿足以上條件的86例172眼患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組進(jìn)行前瞻性研究,分別對86眼使用FLEx術(shù)(A組),86眼使用標(biāo)準(zhǔn)LASIK術(shù)(B組)。A組平均年齡26.7±5.8歲,B組27.1±4.8歲,兩組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.621)。A組術(shù)前等效球鏡度數(shù)-5.86±1.78D,B組術(shù)前等效球鏡度數(shù)-5.46±1.62D,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.391)。1.2方法1.2.1熱圖ucva、最佳矯正視力裸眼視力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)、最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BSCVA),眼壓,主觀和客觀驗(yàn)光,角膜地形圖,角膜厚度,淚液測試,裂隙燈,三面鏡檢查眼底等。1.2.2手術(shù)方法1.2.2.飛秒激光系統(tǒng)聯(lián)合原理所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師完成,術(shù)前4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉2~3次,眼部皮膚消毒、鋪無菌手術(shù)巾后于VisuMax集成手術(shù)顯微鏡下調(diào)整術(shù)眼位置,術(shù)中患者注視顯微鏡中心的閃爍光點(diǎn),術(shù)者通過操縱桿移動手術(shù)床使角膜和負(fù)壓吸引環(huán)接觸壓平角膜,術(shù)中通過顯微鏡觀察并利用操縱桿控制這一過程,當(dāng)角膜中心點(diǎn)對準(zhǔn)后啟動負(fù)壓吸引,負(fù)壓吸引過程中患者始終能看見閃爍燈。VisuMax飛秒激光系統(tǒng)能產(chǎn)生超短波光脈沖,脈沖頻率200kHz,脈沖能量100~150nJ,這種激光能精確聚焦角膜組織中特定的層面產(chǎn)生光爆破切割組織,氣化切割組織中產(chǎn)生小氣泡,大量小氣泡呈螺旋狀聚集形成點(diǎn)間距約3~5μm光滑的角膜切割平面。飛秒激光切削分四步:第一步:于角膜屈光透鏡后表面切削;第二步:透鏡邊緣切削;第三步:透鏡前表面切削;最后一步擴(kuò)大切削面積制作角膜瓣然后行角膜瓣邊切掀開角膜瓣。去除負(fù)壓吸引后,顯微鏡下觀察術(shù)眼,于角膜瓣蒂處用分離器分離角膜瓣并掀開,用顯微鑷夾持角膜基質(zhì)透鏡并去除,然后復(fù)位角膜瓣,并用平衡鹽溶液沖洗使角膜瓣平整。術(shù)中預(yù)設(shè)角膜瓣厚度110~120μm,角膜瓣直徑7.0~8.5mm,所有蒂均位于上方且蒂的弧度為50度,基質(zhì)透鏡直徑6.5mm,精確的公式計(jì)算基質(zhì)透鏡的厚度和形狀,透鏡邊緣最薄約15μm,沒有過渡區(qū)。術(shù)后點(diǎn)不含防腐劑的可樂必妥滴眼液每日4次連用1wk,1g/L氟米龍滴眼液每日4次,每周減1次,共4wk,玻璃酸鈉滴眼液每日3次根據(jù)病情需要可用到術(shù)后3mo。1.2.2.制作膜瓣,保留表面生活所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生完成,術(shù)中應(yīng)用鷹視酷眼準(zhǔn)分子激光儀,AmadeusⅡ平推角膜板層刀制作角膜瓣,角膜瓣厚度140μm,計(jì)劃保留角膜中央基質(zhì)床厚度不少于280μm。所有患者的切削直徑均為6mm。術(shù)前患者點(diǎn)可樂必妥滴眼液每日4次,共3d,術(shù)后可樂必妥滴眼液、氟米龍滴眼液術(shù)眼每日4次,共4~5wk。1.2.3并發(fā)癥的因素術(shù)后1wk;1,3,6mo隨訪。復(fù)查角膜地形圖、UCVA、BSCVA、非接觸式眼壓、主覺驗(yàn)光、角膜瓣厚度、術(shù)后的并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有搜集的數(shù)據(jù)均用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的表格記錄并輸入Excel2003,使用SPSS11.5軟件,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1立地類型的觀察和觀察全部患者手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)順利,角膜瓣均制作成功,無碎瓣、游離瓣等不良瓣的情況,術(shù)后觀察角膜瓣無明顯水腫,無危害視力的并發(fā)癥發(fā)生。2.2殘余屈光度數(shù)flus組術(shù)后殘余屈光度數(shù)(預(yù)期切削與實(shí)際切削等效球鏡度數(shù)的差值)大小代表手術(shù)的可預(yù)測性,術(shù)后殘余屈光度數(shù)越小代表手術(shù)的可預(yù)測性越佳,如圖1直觀地顯示FLEx組術(shù)后6mo時(shí)雖有少數(shù)患者出現(xiàn)過矯或欠矯(縱坐標(biāo)顯示殘余屈光度數(shù)),但所有患者的屈光度數(shù)都在±1.00D內(nèi),術(shù)后6mo83.7%的術(shù)眼殘余屈光度數(shù)在±0.50D內(nèi);LASIK組術(shù)后6mo有2例患者殘余屈光度數(shù)在-2.00~-1.00D,3例在+1.00~+2.00D,其余患者的屈光度數(shù)在±1.00D內(nèi),術(shù)后6mo53.4%的術(shù)眼殘余屈光度數(shù)在±0.50D。2.3lasik組術(shù)后6mo最佳矯正視力變化術(shù)后患者最佳矯正視力的大小代表手術(shù)的安全性。術(shù)后6moFLEx組最佳矯正視力無1例下降,術(shù)后29眼(33.7%)最佳矯正視力較術(shù)前無下降,45眼(52.3%)最佳矯正視力提高一行,12眼(14.0%)眼提高2行(圖2)。LASIK組術(shù)后6mo有1眼(1.2%)最佳矯正視力比術(shù)前下降兩行,2眼(2.3%)矯正視力較術(shù)前下降一行,其中42眼(48.8%)沒有下降,35眼(40.7%)提高一行,6眼(7.0%)術(shù)后6mo最佳矯正視力較術(shù)前提高2行。術(shù)后6mo兩組最佳矯正視力提高一行以上的所占比例行χ2檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.67,P<0.05,圖3),數(shù)據(jù)表明FLEx組術(shù)后最佳矯正視力的提高優(yōu)于LASIK組。2.4裸眼視力檢測術(shù)后患者裸眼視力的大小代表手術(shù)的有效性。術(shù)后6moFLEx組所有患者裸眼視力均在1.0及1.0以上(圖4),LASIK組裸眼視力在1.0以上的有78眼(90.7%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析兩組裸眼視力在1.0以上所占的百分比:FLEx組大于LASIK組并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=29.13,P<0.05,圖5)。3飛秒微透鏡切除相對于機(jī)械角膜刀而言近年來飛秒激光角膜刀受到了越來越多的關(guān)注。飛秒激光角膜刀在手術(shù)安全性和術(shù)后效果上要優(yōu)于角膜板層刀。已報(bào)道機(jī)械微型角膜刀制瓣一些并發(fā)癥例如:游離瓣、碎瓣、紐扣瓣、負(fù)壓吸引較長、角膜瓣皺褶、角膜瓣下感染。飛秒激光技術(shù)在其他角膜手術(shù)中也發(fā)揮了重大的作用,例如角膜移植、角膜基質(zhì)環(huán)植入。因?yàn)闇?zhǔn)分子激光到在壓平的角膜上進(jìn)行切削,因此存在著一些并發(fā)癥,例如偏心切削、在高度變形壓平的角膜上不能進(jìn)行屈光切削。在過去的幾年里飛秒激光輔助制瓣的LASIK(FS-LASIK)一直是研究的熱點(diǎn),但FS-LASIK術(shù)術(shù)中使用兩種激光增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用高限制了FS-LASIK術(shù)的推廣。直到最近(2010-04)德國蔡氏公司開發(fā)出的VisuMax飛秒激光系統(tǒng)使一種新的屈光手術(shù)的應(yīng)用成為了現(xiàn)實(shí),由于它不再需要準(zhǔn)分子激光,為了區(qū)別于其他已知的屈光手術(shù),尤其是FS-LASIK(需要準(zhǔn)分子激光行實(shí)際屈光消融),這種手術(shù)被命名為飛秒微透鏡切除術(shù)(femto-secondlenticuleextraction,FLEx)。FLEx術(shù)式的出現(xiàn)使角膜屈光手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的全飛秒激光時(shí)代,全飛秒激光系統(tǒng)不但應(yīng)用飛秒激光制作角膜瓣克服傳統(tǒng)LASIK手術(shù)角膜瓣的不足,而且應(yīng)用飛秒激光行角膜基質(zhì)床切削,與準(zhǔn)分子激光比較飛秒激光進(jìn)行切割所需能量很低,幾乎沒有熱傳遞,不會造成熱損害,或?qū)_擊波傳遞到周圍組織,切削表面光滑平整,減少術(shù)后高階像差的產(chǎn)生。為了精確的屈光切削,VisuMax飛秒激光系統(tǒng)采用了弧形的治療界面在負(fù)壓吸引時(shí)眼內(nèi)壓增加幅度減少,VisuMax飛秒激光系統(tǒng)先進(jìn)精確的技術(shù)參數(shù)使飛秒激光切削時(shí)產(chǎn)生更薄的氣泡層、屈光切削更快速,大大減少了手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。在本研究中跟蹤隨訪行172眼手術(shù),結(jié)果顯示FLEx術(shù)后獲得了非常好的臨床療效。術(shù)后6moFLEx組最佳矯正視力無一例下降,術(shù)后29眼(33.7%)最佳矯正視力較術(shù)前無下降,45眼(52.3%)最佳矯正視力提高一行,12眼(14.0%)眼提高2行。LASIK組術(shù)后6mo有1眼(1.2%)最佳矯正視力比術(shù)前下降兩行,2眼(2.3%)矯正視力較術(shù)前下降一行,其中42眼(48.8%)沒有下降,35眼(40.7%)提高一行,6眼(7.0%)術(shù)后6mo最佳矯正視力較術(shù)前提高2行。本研究顯示FLEx組術(shù)后最佳矯正視力提高一行以上的高于LASIK組(χ2=20.67,P<0.05)。FLEx組術(shù)后6mo時(shí)雖有少數(shù)患者出現(xiàn)過矯或欠矯但所有患者的屈光度數(shù)都在±1.00D內(nèi),術(shù)后6mo83.7%的術(shù)眼殘余屈光度數(shù)在±0.50D內(nèi);LASIK組術(shù)后6mo有2例患者殘余屈光度數(shù)在-2.00~-1.00D,3例在+1.00~+2.00D,其余患者的屈光度數(shù)在±1.00D內(nèi),術(shù)后6mo53.4%的術(shù)眼殘余屈光度數(shù)在±0.50D。術(shù)后6m