糖尿病疾病介紹

糖尿病疾病介紹疾病介紹近30年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó)14市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.7%。2007—2008年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。2床現(xiàn)．典型癥狀：三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和消瘦。不典型癥狀一些2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏乏力等甚至無(wú)癥狀有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。3急性并發(fā)癥的表現(xiàn)在應(yīng)激等情況下病情加重。可出現(xiàn)食欲減退惡心嘔吐腹痛多尿加重頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。4慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：①糖尿病視網(wǎng)膜病變有無(wú)視力下降以及下降的程度和時(shí)間是否檢查過(guò)眼底或眼底熒光造影是否接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療。②糖尿病性腎病有無(wú)浮腫尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺(jué)異常，麻木、針刺、半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。久不愈的小腿和足部潰瘍反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。3診斷鑒別3.1診斷、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂：靜脈血漿葡萄糖水平m診斷標(biāo)準(zhǔn)mol/L1、糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代>=11.1謝混亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖）2、空腹血糖（FPG） >=7.03、葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 >=11.1少8h糖指不考慮上次用餐時(shí)間一天中任意時(shí)間的血糖不能用來(lái)診斷空腹血糖受（IFG或糖耐量異（IG；a只有相對(duì)應(yīng)的h毛細(xì)血管血糖值有所不同糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/LIGh血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L表格1.1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)于使用糖化血紅蛋白診斷糖尿?。航陙?lái)人們?cè)絹?lái)越傾向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法糖化血紅蛋白（HbA1）較OGTT試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響變異性小檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。2010年ADA南已將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一2011年世界衛(wèi)生組織WHO也建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用同一切點(diǎn)診斷糖尿病。但是，HbA1c檢測(cè)目前在我國(guó)尚不普遍，我國(guó)HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1c測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。此外中國(guó)人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國(guó)際上一致尚待研究證實(shí)基于以上原因目前尚不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病。3.2點(diǎn)．口渴、多飲、多尿癥狀鑒別：①尿崩癥：多尿可甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。．尿糖的鑒別：①腎性糖尿：可見(jiàn)于腎小管酸中毒、腎病綜合征、范可尼綜合征、間質(zhì)性腎炎等疾病，引起腎小管功能受損腎糖閾降低產(chǎn)生糖尿但血糖在正常范圍②妊娠期糖尿病妊娠期間由于腎糖閾降低出現(xiàn)尿糖血糖始終正常范圍分娩后尿糖消失③應(yīng)激性糖尿在急性感染急性心肌梗塞腦卒中等應(yīng)及時(shí)發(fā)生一過(guò)性糖尿，一般不超過(guò)一周時(shí)間。．高血糖疾病鑒別：庫(kù)欣綜合征、垂體生長(zhǎng)激素瘤嗜鉻細(xì)胞瘤胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原發(fā)疾病的癥狀和相應(yīng)的激素改變。4疾病治療糖尿病的治療包括糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測(cè)和控制幾個(gè)方面4.1育糖尿病一旦確診即應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育包括糖尿病的一般知識(shí)自我血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)降糖藥物的用法不良反應(yīng)的觀察和處理等以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治[4]。4.2療各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施飲食治療的原則是控制總熱量和體重減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸含量增加食物纖維含量使食物中碳水化合物脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理控制膳食總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。①脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過(guò)總能量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過(guò)總能量的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/日。②碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%。食物中應(yīng)富含膳食纖維。③蛋白質(zhì)腎功能正常者推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的10%-15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/kg體重/日從R下降起即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食<0.6g/kg體重日，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a酮酸制劑。④飲酒:不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過(guò)1-2份標(biāo)準(zhǔn)（一份標(biāo)準(zhǔn)量為啤酒350ml紅酒150ml低度白酒45m，各約含酒精15g）⑤食鹽:食鹽攝入量限制在每天6g者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。4.3法也是糖尿病的基本治療方法之一應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，量力而行，循序漸進(jìn)，貴在支持運(yùn)動(dòng)方式強(qiáng)度頻率應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況而定一般推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)（如快走打太極至少150分鐘。當(dāng)血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或血糖波動(dòng)較大有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。4.4戒煙吸煙有害健康尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。4.5療2010年中國(guó)糖尿病指南推薦的2型糖尿病降糖治療流程如下：4.6物根據(jù)作用機(jī)制不同分為促胰島素分泌（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑等。藥物選擇應(yīng)基于2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來(lái)考慮此外患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn)年齡體重重要臟器功能等也是選擇藥物時(shí)要充分考慮的重要因素聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)采用具有機(jī)制互補(bǔ)的藥物以增加療效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。．雙胍類：此類藥物能減少肝糖生成，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖加速糖的無(wú)氧酵解減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2型糖尿病尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物制劑有①苯乙雙胍；②二甲雙胍目前最為常用的是二甲雙胍雙胍類藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒二甲雙胍引起者極少，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)胃腸道癥狀見(jiàn)于10%病人可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉，偶有口干或金屬味。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥臨床試驗(yàn)顯示二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降在UKPDS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。2.磺脲類：此類藥物主要作用島B細(xì)胞表面的磺脲類受體，促進(jìn)胰島素分泌。適用于胰島B細(xì)胞尚有功能而無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙的糖尿病患者磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖特別是在老年患者和肝腎功能不全者磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加臨床試驗(yàn)顯示磺脲類藥物可以使HbA1c降低%-2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥?；请孱愃幬镉屑妆交嵌‰?；格列本脲；格列齊特；格列吡嗪格列喹酮格列美脲等磺脲類藥物還有一些緩釋和控釋劑型例如格列齊特緩釋片格列吡嗪控釋片等。3.苯甲酸衍生物類促泌劑：包括瑞格列奈及那格列奈本類藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c0.3%-1.5%此類藥物需在餐前即刻服用可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)（磺脲類除外格列奈類藥物的常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。4.－糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化減少葡萄糖吸收能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，α糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。．噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：通過(guò)激活核受體PPARγ，增強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)抑制血漿FFA釋放，抑制肝糖釋放加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖等來(lái)減輕胰島素抵抗。適應(yīng)于以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。臨床試驗(yàn)顯示噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%主要包括①羅格列酮②吡格列酮體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見(jiàn)副作用噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。備注：關(guān)于羅格列酮的使用：羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑對(duì)于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。6.二基肽酶-VI(DPP-VI抑制劑：DPP-IV抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失加GLP-1在體內(nèi)的水平GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌抑制胰高血糖素分泌在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低HbA1c1.0%目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀和沙格列汀。4.7療．胰島素的種類組人胰島素人胰島素的制劑免疫反應(yīng)較較輕不易產(chǎn)生抗體。按起效時(shí)間分成不同類型制劑。①短效胰島素起效快而作用時(shí)間短常規(guī)屬于短效胰島素。制劑透明。②中效胰島素起效時(shí)間峰值和作用時(shí)間皆較短效胰島長(zhǎng)。最常用的是NPH。③預(yù)混胰島素：50R50%NPH胰島素和50%常規(guī)胰島素的混合液；30R70%NPH胰島素和30正規(guī)胰島素的混合液④超短效胰島素類似物合成的胰島素類似物餐時(shí)注射，作用時(shí)間短。有賴脯胰島素和門冬胰島素兩種。⑤長(zhǎng)效胰島素類似物合成的胰島素類似物作用時(shí)間長(zhǎng)作為基礎(chǔ)量胰島素的補(bǔ)充如甘精胰島素和地特胰島素。⑥超長(zhǎng)效胰島素類似物合成的胰島素類似物作用時(shí)間更長(zhǎng)，例如德谷胰島素。．胰島素的起始治療1型糖尿病患者需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)應(yīng)該盡早使用胰島素治療。特殊情況下胰島素的應(yīng)用：初診糖尿病患者的高血糖,圍手術(shù)期感染妊娠．胰島素的用法：短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病1型糖尿病一經(jīng)診斷目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補(bǔ)充治療或替代治療。有下述幾步方案。①對(duì)于口服降糖藥失效或部分失效患者繼續(xù)使用口服降糖藥物并于睡前皮下注射中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.～0.2U/kg，監(jiān)測(cè)血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2U-4U。②每日早晚兩次注射預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/按1的比例分配到早餐前和晚餐前優(yōu)點(diǎn)是方便減少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波動(dòng)大，不易控制。③在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量。④胰島素泵治療。主要適用人群有：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。．副作用：主要是低血糖反應(yīng)。4.8肽1LP-1)劑此類藥物通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，并有顯著降低體重作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量可單獨(dú)使用或與其它口服降糖藥物聯(lián)合使用在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5%-1.0%目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。糖尿病的手術(shù)治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦通過(guò)腹腔鏡操作減肥手術(shù)iii有2（節(jié)（2）胃旁路術(shù)。手術(shù)癥伴2（BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿??；（）BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上HbA1c≥7%（年齡在18-0歲之間（4）2型糖尿病病程≤5年；(5)胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；(6)無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。4.9測(cè)1.糖化血紅蛋白（HbA1c）（HbA1cHbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期控制血糖的金指標(biāo)也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常值范圍為4%-6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的可用血糖糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制。2.自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)是指糖尿病患者在家中開(kāi)展的血糖檢測(cè)用以了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。自我血糖監(jiān)測(cè)的方案如下:①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。②僅采用生活方式干預(yù)控制血糖的患者可根據(jù)需要有目的的通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。③使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)三天，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。④使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：）使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。）使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量。)使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)和控制2型糖尿病的治療除了降糖之外血壓控制血脂控制和阿司匹林的使用也至關(guān)重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C。用調(diào)脂藥物者還應(yīng)在用藥后定期評(píng)估療 效和副作用。血壓在患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量心血管危險(xiǎn)因子控制流程如下圖所示：4.10標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*腹非空腹HbA1c（%）血壓（mmHg）HDL-C（mmol/l）男性

3.9–7.2mmol/l(70–1