粘連性腸梗阻的螺旋c診斷

粘連性腸梗阻的螺旋c診斷

長期以來，腸梗死殖器阻塞的診斷和治療一直是臨床上的難題。如果及時、適當?shù)脑\斷，對患者的治療效果和預后有重大影響。以往腸梗阻的診斷一般依賴于傳統(tǒng)X線平片,但螺旋CT的應(yīng)用顯著提高了腸梗阻診斷的正確率。本研究回顧性分析了40例經(jīng)手術(shù)證實且術(shù)前CT診斷正確的粘連性腸梗阻患者的臨床資料,旨在提高CT診斷粘連性腸梗阻的正確率。數(shù)據(jù)分析方法臨床資料2003年6月～2005年5月在我院就診的40例經(jīng)手術(shù)證實且術(shù)前CT診斷正確的粘連性腸梗阻患者,其中男27例,女13例,年齡11～81歲,平均(45±3.0)歲。所有患者均有不同程度腸梗阻癥狀,立位腹部平片提示其中28例為不全性腸梗阻,12例為完全性腸梗阻。在40例患者中,有33例為腹部手術(shù)后3～23個月,7例為臨床診斷不明原因腸梗阻3～12d。掃描前準備為了區(qū)別梗阻段與內(nèi)有液體的非梗阻段腸管及追蹤梗阻點,對28例不全性腸梗阻患者中的4例行口服2%～3%泛影葡胺500～1000ml,并用2%～3%泛影葡胺300～500ml灌腸,1.5～3.0h后掃描;完全梗阻患者口服67.5%泛影葡胺30～50ml,3～5h后掃描。設(shè)備及方法采用SiemensSensation4層螺旋CT機,經(jīng)肘前靜脈高壓注射(MCTPlus,Medrad,Pittsbuygh,EDU700)非離子型對比劑優(yōu)維顯(300mgI/ml),對比劑總量100ml,注射速率為3.5ml/s,行平掃及二期增強掃描。平掃范圍為自膈上至恥骨聯(lián)合下緣,層厚3mm,層距3mm,掃描參數(shù):120kV,130mAs。增強掃描動脈期延遲時間為26s,靜脈期掃描延遲時間為60s,掃描范圍、層厚、層距及掃描條件均與平掃相同。同時將動脈期與靜脈期掃描的原始數(shù)據(jù)經(jīng)內(nèi)插重建后(內(nèi)插重建間隔為1.0～1.5mm)傳遞到工作站(操作系統(tǒng)為windowsNT4.0版本),進行重建后處理。成像方法主要為多平面重建(multi-planarreconstruction,MPR)及滑動薄層塊最大密度投影(slipthinslicemaximumintensityprojection,STS-MIP)等。粘連性腸梗阻的部位定位診斷結(jié)果本研究將CT檢出2處及以上的多發(fā)粘連性腸梗阻納入正確定位診斷,僅檢查出1處梗阻點的多發(fā)粘連者納入部分正確定位診斷,結(jié)果顯示,40例讀者中,完全正確定位診斷的共有32例(80%),定位診斷部分正確的共8例(20%)。其中,單發(fā)梗阻點18例,占所有正確定位診斷腸梗阻的56.3%;多發(fā)梗阻點14例,占正確定位診斷腸梗阻的43.7%。單發(fā)梗阻點的腸梗阻均正確定位診斷18例;多發(fā)梗阻點的腸梗阻正確定位診斷14例(63.6%),其余8例定位診斷部分正確(36.4%)。主要征象本組中粘連性腸梗阻的主要征象包括:(1)梗阻近段腸管明顯擴張(40,100%)(圖1);(2)腸管塌陷征(40,100%)(圖2),即梗阻點遠端腸管塌陷;(3)梗阻近端的擴張段與遠端塌陷段之間的移行帶光滑(39,97.5%)(圖3);(4)梗阻段的腸壁局部延遲強化(33,82.5%)(圖4);(5)鳥嘴征(32,80%)(圖5),即由于梗阻段的狹窄或扭曲而形成銳角狀腸管形態(tài);(6)局部粘連束帶(6,15%)(圖6);(7)假腫瘤征(1,2.5%)(圖7),即在梗阻的近端腸管內(nèi)見到類似腫瘤樣的軟組織密度影,但并非位于腸壁或形成腸壁增厚,導致腸梗阻,并且再次掃描形態(tài)有變化或增強掃描無強化。其他征象,包括牽拉征或腸管套環(huán)征等(圖8)。泛影葡胺和術(shù)后隨訪粘連性腸梗阻可以單發(fā)、多發(fā),甚至形成廣泛粘連。單個梗阻部位常見于回腸,其次在空腸。在診斷粘連性腸梗阻和指導其治療方面,CT具有快速、簡便、非侵入性的特點,能全面了解整個胃腸道關(guān)系,并對腸梗阻進行明確的定性及定位診斷。腸道疾病檢查前的準備方法一般包括口服陽性或陰性造影劑,由于粘連性腸梗阻梗阻程度以不全性腸梗阻占多數(shù),大部分病例臨床癥狀較輕,以腹痛為主,除部分腸梗阻患者絞窄性發(fā)作外,均主張患者檢查前口服500～1000ml2%～3%的泛影葡胺,其優(yōu)點在于:(1)可以更好地進行梗阻段的定位,由于大部分腸梗阻患者丟失了大量液體而導致低鉀血癥,梗阻腸腔近端腸腔內(nèi)所積聚的液體為低滲液,而泛影葡胺為高滲液體,當患者喝入大量泛影葡胺后,泛影葡胺可慢慢向腸腔內(nèi)積聚的低滲液體滲入,直至彌散到梗阻點,故能明確梗阻部位。當然,如果腸管不完全阻塞,泛影葡胺可慢慢透過狹窄管腔向下滲入,如有多處粘連部位也可以清晰顯示。(2)泛影葡胺的滲透壓為1900mosm/L,約6倍于細胞外液體,可促進液體進入腸腔,由此增加梗阻處的壓力差,稀釋腸內(nèi)容物,有利于通過狹窄段腸腔,而且由于泛影葡胺是水溶性造影劑,因此不會引起腸腔穿孔。研究表明,口服泛影葡胺可以減輕局部腸管水腫,稀釋腸內(nèi)容物,從而緩解腸梗阻,所以口服泛影葡胺后行CT檢查,也是一種安全且?guī)в兄委熥饔玫臋z查方法。本組研究中,完全正確定位診斷的共有32例,其中單發(fā)梗阻的病例均正確定位診斷,占所有正確定位診斷腸梗阻的56.3%;術(shù)后證實有多發(fā)梗阻點的22例中,CT定位出2處及以上的有14例,占正確定位診斷腸梗阻的43.7%,其余8例多處梗阻僅定位出1處。Akira等應(yīng)用3～5mm層厚掃描獲得的數(shù)據(jù),在工作站進行多方位及曲線重建,發(fā)現(xiàn)對腸梗阻的定位診斷有極大幫助;Mourad等亦認為該方法切實解決了腸梗阻定性和定位診斷的問題;Bharti等則更進一步利用1～3mm層厚掃描的容積數(shù)據(jù)輸入工作站,分別顯示直腸和盲腸后分析結(jié)腸有無受累,再進一步利用近端為起始點來確定梗阻點位置。本研究口服對比劑后可見梗阻點前后的密度差別,通過MPR或STS-MIP重建技術(shù),對腸道進行方位(從胃至直腸)追蹤。MPR或STS-MIP重建可以動態(tài)滑動,由近段開始追蹤,即胃十二指腸開始尋找移行區(qū);結(jié)腸梗阻則可以MPR或STS-MIP重建由遠及近追蹤,即由直腸開始向擴張段查找。由于回盲部位置相對固定,所以,可以找到回盲部后再行進一步向近端查找。有的病例可能不止1個梗阻點,如在梗阻點之后腸管仍擴張,則應(yīng)繼續(xù)追蹤移行帶。經(jīng)過軸位掃描及MPR和STS-MIP重建后,本組所有40例患者均可在局部見到梗阻近段腸管明顯擴張和遠端腸管塌陷,其中,39例患者可在梗阻段見到光滑的移行帶;增強掃描后,33例梗阻段的腸壁局部延遲強化;32例粘連腸梗阻均見鳥嘴征;4例回腸梗阻與1例空腸、1例結(jié)腸粘連性腸梗阻在CT掃描及重建上可以觀察到束帶征,其中5例為完全性腸梗阻;另外有1例回腸粘連性腸梗阻形成“假腫瘤征”?！凹倌[瘤征”是指梗阻的近端腸管內(nèi)見類似腫瘤樣的軟組織密度影,擬診為腫瘤性梗阻可能性大,但在第2天經(jīng)腸道準備之后,該病灶基本消失,增強掃描未見強化,再糾正診斷并當天手術(shù)證實為粘連性束帶梗阻。其形成可能是因為在完全梗阻后,部分腸內(nèi)容物在梗阻點近端滯留形成,但并非位于腸壁或形成腸壁增厚,在腸道準備及增強掃描后可以鑒別。結(jié)合文獻和本組資料,粘連性腸梗阻的螺旋CT表現(xiàn)特征主要有:(1)梗阻近段的腸管擴張和遠端腸管塌陷征;(2)在梗阻部位可見移行帶光滑;(3)腸壁局部延遲強化,但腸壁未見明顯增厚;(4)“鳥嘴征”;(5)局部粘連束帶;(6)假腫瘤征。本研究發(fā)現(xiàn)的其他征象有牽拉征或腸管套環(huán)征,是用多處粘連引起小腸間互相牽拉所致,可以形成套環(huán)狀征象,其實質(zhì)仍是粘連。Blake等報道