纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)中華醫(yī)呼吸病學(xué)分會(huì)支鏡學(xué)組纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù),已在臨床廣泛應(yīng)用。本指南對(duì)其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和有關(guān)操作問(wèn)題作扼要敘述,希望對(duì)其規(guī)范化使用起一定指導(dǎo)作用。關(guān)于通過(guò)治療等未包括在本指南內(nèi)。由于在臨床實(shí)踐中,各單位設(shè)備條件和臨床經(jīng)驗(yàn)不盡相同,臨床病例的情況也有差,在執(zhí)行中可以存在一些差異。一、常規(guī)纖支鏡檢查1適應(yīng):()診斷方面:是0者,續(xù)1咯查,。纖支鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值,對(duì)于支氣管擴(kuò)張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受到限制③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。④不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致⑤痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)⑥X線片和(或)CT檢查異常,肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。⑦臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷,如通過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(A)獲取行⑩道2氣瘺v纖支下選擇管2)治方面:①取氣物除異物,包括痰液、膿栓、血塊等。③在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。④經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑤引導(dǎo)氣管插管,對(duì)插管困難者可通過(guò)支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管⑥經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。2禁忌:纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對(duì)禁忌但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群,應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,決定是否進(jìn)行檢查。(1)活動(dòng)性大咯血。纖支鏡檢查過(guò)程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動(dòng)性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內(nèi)大量的血液及時(shí)吸引出來(lái),嚴(yán)重時(shí)可致窒息死亡;此外,在活動(dòng)性大咯血時(shí),支氣管樹(shù)內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見(jiàn)鮮紅血液,而難以確定出血,。)能障礙。(3)嚴(yán)重心律失常。()全身情況極度衰竭。()不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴(yán)重障礙(6)嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合,因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血7)新近心死,或有定痛)疑有瘤。()氣管部分狹窄,估計(jì)纖支鏡不易通過(guò),且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻,(10)尿毒癥,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。3檢查步:(1)纖支鏡消:用2%的防銹戊二醛裝入足夠長(zhǎng)度的容器,將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15后用無(wú)菌蒸餾水徹底沖洗干凈(2)術(shù)前檢查:①詳細(xì)詢問(wèn)患者病,測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。②拍攝X線胸,正和(或側(cè)位片,必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或CT片,以確定病變部位。③對(duì)擬行活檢檢查,作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查④對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能檢查⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查⑥對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。(3)患者準(zhǔn)備:①向患者詳細(xì)說(shuō)明檢查的目的、意義、大致過(guò)程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過(guò)敏史和征得家屬與患者的同意②術(shù)前禁食6③根據(jù)需要在術(shù)前30可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷,如地西泮和阿托品肌注;咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。(4)麻醉:利多卡因麻醉較丁卡因安全用2利多卡因咽喉部麻醉,纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻,總量一般不超過(guò)2利多卡因15ml()體位:多仰位,病要可選用位6)插入徑:一般經(jīng)入()直視觀察:應(yīng)有順序地全面窺視可見(jiàn)范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管,然后再重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。(8)活檢:在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組,注意盡量避開(kāi)血,夾取有代表性的組織?；顧z出血時(shí)可用下列方法止:①經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水②經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入5～10ml),或稀釋的麻黃堿。③經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶20μg加入生理鹽水20ml內(nèi),該制劑絕對(duì)不能注射給藥)物,此血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時(shí)將出血吸出,不使其阻塞氣道。(9)刷檢:對(duì)可疑部位可刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查,同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌,尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)(0)沖洗留培養(yǎng)標(biāo)本:可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng))療:重,清的,素,(12)術(shù)后:術(shù)后患者應(yīng)安靜休,一般應(yīng)在2h之后才可進(jìn)食飲,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)術(shù)后可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽(yáng)性率較一般送檢標(biāo)本高。4并發(fā)癥及其搶救:纖支鏡檢查總的說(shuō)來(lái)是十分安全的,但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013%,較生為01%,死亡率約為0101%。常見(jiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施:(1)纖支鏡檢室必配備效的救品和械(2)麻敏卡過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反,不能再用該藥麻醉氣道注入麻醉藥后約有30吸收至血循,因此,麻醉藥不宜用量過(guò),例如利多卡因每次給藥量以不超過(guò)300mg(2%利多卡因15ml)為宜。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對(duì)心跳過(guò)緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù),喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切,等等()插管過(guò)程中發(fā)生心跳驟停。多見(jiàn)于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者,或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù))喉攣水于插管利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(5)嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見(jiàn)于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患,應(yīng)立即拔出纖支,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理(6)術(shù)后發(fā)熱。多見(jiàn)于年紀(jì)較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素外,)查過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓()下降十分常見(jiàn),進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)2一般下降20mmHg(1mmHg=3)右,故對(duì)原來(lái)已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查8)出血施織檢均血少出血吸后行血,或用腎素2mg+生水20ml局注5～10ml止血出量大于50ml的出血須高度重視,要積極采取措施。二、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)TLB多在X線透監(jiān)施行,經(jīng)纖鏡活入鉗,將活檢送到定周病行技克常支只對(duì)3～4級(jí)支氣管內(nèi)組材缺點(diǎn),可對(duì)支直圍見(jiàn)的肺進(jìn)取。在有X線透視條件時(shí),盲目進(jìn)行TBB對(duì)彌漫性肺部病變也可獲得較高陽(yáng)性率。1適應(yīng):(1)普支查圍肺內(nèi)結(jié)變,經(jīng)其查性。(2)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。2禁忌證:除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外,在進(jìn)行經(jīng)纖支鏡肺活檢時(shí)以下情況禁:()病變不能除血管形所致(2)懷疑病變?yōu)榉伟x(chóng)囊腫者(3)心肺功能較,估計(jì)不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。(4)進(jìn)行機(jī)械通氣者。(5)有出血者。3檢查步驟:纖支鏡消毒、術(shù)前檢查、患者準(zhǔn)備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相,但有幾點(diǎn)需著重注:()術(shù)前對(duì)灶的位診應(yīng)盡能確(2)麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高,要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術(shù)前一般應(yīng)使用哌替,而不用苯巴比妥()對(duì)于發(fā)胸出應(yīng)分的搶救措施。纖支鏡進(jìn)入氣道后,應(yīng)按常規(guī)順序?qū)梢?jiàn)范圍進(jìn)行普查,然后依術(shù)前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插,在X線透