內(nèi)科課件-尿路感染

尿路感染

(Urinarytractinfection)

關(guān)天俊(GuanTianjun)DivisionofNephrology,ZhongshanHospital,XiamenUniversitySchoolofMedicineMar8,2016尿路感染

(Urinarytractinfection)教學(xué)目的與要求掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則熟悉尿路感染的病因、感染途徑、易感因素了解尿路感染的預(yù)防教學(xué)目的與要求掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則內(nèi)科ppt課件-尿路感染概述尿路感染（urinarytractinfection,URI)，簡(jiǎn)稱(chēng)尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病。多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者，本章主要敘述由細(xì)菌感染所引起的URI根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎pyelonephritis）和下尿路感染（膀胱炎）腎盂腎炎和膀胱炎有急、慢性之分根據(jù)有無(wú)尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，可分為復(fù)雜性與非復(fù)雜性尿感復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的URI概述尿路感染（urinarytractinfection病原微生物革蘭陰性桿菌為URI最常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)（85%）5%-15%的URI由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌（如腸球菌）引起大腸埃希菌最常見(jiàn)于無(wú)癥狀性菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路感染變形桿菌常見(jiàn)于伴有尿路結(jié)石者、銅綠假單胞菌多見(jiàn)于尿路器械檢查后、金黃色葡萄球菌常見(jiàn)于血源性尿感病原微生物革蘭陰性桿菌為URI最常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌感染途徑上行感染：絕大多數(shù)（95%）尿感是由上行感染引起的，細(xì)菌經(jīng)尿道口上行至膀胱，甚至腎盂引起感染血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟引起感染。這種途徑少見(jiàn)，約占2%以下直接感染：泌尿系統(tǒng)周?chē)鞴?、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見(jiàn)感染途徑上行感染：絕大多數(shù)（95%）尿感是由上行感染引起的，機(jī)體防御功能排尿的沖刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值前列腺分泌物中含有抗菌成分感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞起清除細(xì)菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能機(jī)體防御功能排尿的沖刷作用易感因素尿路梗阻膀胱輸尿管反流：尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂機(jī)體免疫力低下：糖尿病、使用免疫抑制劑神經(jīng)源性膀胱妊娠：2%-8%妊娠婦女可發(fā)生UTI性別和性活動(dòng)：解剖因素醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管等泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：多囊腎等遺傳因素易感因素尿路梗阻細(xì)菌的致病力只有致病力的菌株（如大腸埃希菌的O、K和H血清型菌株）才致病大腸埃希菌通過(guò)菌毛將細(xì)菌菌體附著于特殊的上皮細(xì)胞受體，導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8，并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落致病性大腸埃希菌還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體等對(duì)人體殺菌作用具有抵抗能力的物質(zhì)細(xì)菌的致病力只有致病力的菌株（如大腸埃希菌的O、K和H血清型流行病學(xué)除嬰兒和老年人外，女性尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性（8：1）已婚女性尿感發(fā)生率明顯高于未婚女性（與性行為、妊娠、應(yīng)用殺精藥物等有關(guān)）60歲以上女性尿感發(fā)生率明顯增高，多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿感50歲以上男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率相應(yīng)增高流行病學(xué)除嬰兒和老年人外，女性尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性（病理解剖急性膀胱炎的表現(xiàn)主要為粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀出血，甚至出現(xiàn)粘膜潰瘍急性腎盂腎炎的改變包括膿腫的形成、腎實(shí)質(zhì)水腫和腎小管周?chē)行院税准?xì)胞聚集等慢性腎盂腎炎的病變分布較廣泛，可波及腎皮質(zhì)，腎間質(zhì)在中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)的同時(shí)，常有較為明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管明顯萎縮、擴(kuò)張及有大量透明管型病理解剖急性膀胱炎的表現(xiàn)主要為粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下內(nèi)科ppt課件-尿路感染內(nèi)科ppt課件-尿路感染臨床表現(xiàn)之膀胱炎占尿路感染的60%以上主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者出現(xiàn)排尿困難尿液渾濁、異味，30%出現(xiàn)肉眼血尿全身感染癥狀無(wú)或輕，體溫超過(guò)38℃應(yīng)考慮上尿路感染

致病菌多為大腸埃希菌（75%以上）臨床表現(xiàn)之膀胱炎占尿路感染的60%以上臨床表現(xiàn)之腎盂腎炎急性：全身癥狀（體溫多超過(guò)38℃）、泌尿系統(tǒng)癥狀（尿頻、尿急、尿痛等）、體檢腎區(qū)叩擊痛慢性：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型；多數(shù)患者有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)低熱、間歇性尿路刺激癥狀及腎小管功能損害表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）；可發(fā)展為慢性腎衰竭；急性發(fā)作時(shí)類(lèi)似急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)之腎盂腎炎急性：全身癥狀（體溫多超過(guò)38℃）、泌尿系臨床表現(xiàn)之無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染癥狀可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿感病史20歲至40歲女性的發(fā)病率低于5%，而老年女性及男性發(fā)病率達(dá)40%-50%致病菌多數(shù)為大腸埃希菌患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀、尿常規(guī)可無(wú)明顯異常尿培養(yǎng)有真性菌尿可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀臨床表現(xiàn)之無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染癥狀臨床表現(xiàn)之導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染是指留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染在全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)導(dǎo)管上生物被膜的形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件全身應(yīng)用抗生素、膀胱沖洗、局部應(yīng)用消毒劑等均不能將其清除臨床表現(xiàn)之導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染是指留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留并發(fā)癥腎乳頭壞死：指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭腎周?chē)撃[：為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，主要治療是加強(qiáng)抗感染和（或）局部切開(kāi)引流并發(fā)癥腎乳頭壞死：指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于內(nèi)科ppt課件-尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查之尿液檢查常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP、均一性鏡下血尿（3-10個(gè)/HP）或肉眼血尿、白細(xì)胞管型白細(xì)胞排泄率：正常<2x105/h，>3x105/h為陽(yáng)性，介于（2-3）x105/h為可疑細(xì)菌學(xué)檢查：涂片及細(xì)菌培養(yǎng)亞硝酸鹽還原試驗(yàn)：大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽其他輔助檢查：尿NAG酶增高、低比重尿、尿滲透壓降低實(shí)驗(yàn)室檢查之尿液檢查常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP、均一性鏡尿液涂片細(xì)菌檢查清潔中段尿沉渣涂片，若每個(gè)高倍鏡視野可見(jiàn)1個(gè)以上細(xì)菌，提示尿路感染檢出率80%-90%可初步確定桿菌或球菌、革蘭陽(yáng)性或陰性細(xì)菌對(duì)臨床選擇抗生素有重要參考價(jià)值尿液涂片細(xì)菌檢查清潔中段尿沉渣涂片，若每個(gè)高倍鏡視野可見(jiàn)1個(gè)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判定采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)最準(zhǔn)≥105/ml為真性菌尿，可確診尿路感染；104-105/ml為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；<104/ml可能為污染恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判定采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培實(shí)驗(yàn)室檢查之血液檢查血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血肌酐升高實(shí)驗(yàn)室檢查之血液檢查血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中實(shí)驗(yàn)室檢查之影像學(xué)檢查B超X線(xiàn)腹平片靜脈腎盂造影(intravenouspyelography,IVP)排尿期膀胱輸尿管反流造影逆行性腎盂造影反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7-10天無(wú)效的女性應(yīng)行IVP男性患者無(wú)論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線(xiàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查之影像學(xué)檢查B超尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰痛等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌株當(dāng)女性有明顯尿路刺激征，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量≥102/ml，并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可擬診尿路感染對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者出現(xiàn)典型的尿路刺激癥狀與體征，且無(wú)其他原因可以解釋?zhuān)蚺囵B(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>103/ml時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的診斷尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰痛尿路感染的定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性、尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型、尿NAG酶增高和尿滲透壓降低提示上尿路感染慢性腎盂腎炎的診斷:反復(fù)發(fā)作尿路感染+（1）腎外形凹凸不平且雙腎大小不等；（2）IVP檢查可見(jiàn)腎盂腎盞變形縮窄；（3）持續(xù)的腎小管功能損害。具備上述（1）、（2）條的任何一項(xiàng)再加第（3）可以診斷慢性腎盂腎炎尿路感染的定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：鑒別診斷尿道綜合征：有尿路刺激癥狀但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿，原因可能是：逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮和衣原體等非細(xì)菌感染造成腎結(jié)核：一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣找到抗酸桿菌、IVP可見(jiàn)腎皮質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損、腎外結(jié)核、抗結(jié)核治療有效，注意腎結(jié)核與尿路感染合并存在慢性腎小球腎炎：多有明確蛋白尿、血尿和水腫鑒別診斷尿道綜合征：有尿路刺激癥狀但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿，內(nèi)科ppt課件-尿路感染內(nèi)科ppt課件-尿路感染內(nèi)科ppt課件-尿路感染一般治療急性期注意休息、多飲水、勤排尿、保證足夠熱量攝入膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)應(yīng)用磺胺類(lèi)抗菌素者還可以藥效并避免尿路結(jié)晶形成尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因一般治療急性期注意休息、多飲水、勤排尿、保證足夠熱量攝入抗感染治療的用藥原則選用致病菌敏感的抗菌素；無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌素，尤其是首發(fā)尿感；治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高選用腎毒性小，副作用少的抗生素單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥對(duì)不同類(lèi)型的尿路感染給予不同治療時(shí)間抗感染治療的用藥原則選用致病菌敏感的抗菌素；無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，急性膀胱炎的抗感染治療單劑量療法：常用磺胺甲基異噁唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服（簡(jiǎn)稱(chēng)單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g，一次頓服短療程療法：目前更推薦此法，可選用磺胺類(lèi)、喹諾酮、半合成青霉素或頭孢類(lèi)等抗菌素，任選一種藥物，連用3天停服抗生素7天后，需行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性膀胱炎已治愈。如仍有真性細(xì)菌尿，則繼續(xù)給予兩周抗生素治療對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量短療程療法急性膀胱炎的抗感染治療單劑量療法：常用磺胺甲基異噁唑2.0g腎盂腎炎的抗感染治療病情較輕者：可在門(mén)診口服藥物治療，療程10-14天。常用藥物有喹諾酮類(lèi)（如氧氟沙星0.2g，2/日，環(huán)丙沙星0.5g，2/日）、半合成青霉素類(lèi)（如阿莫西林0.5g，3/日）、頭孢菌素類(lèi)（頭孢呋辛0.25g，2/日），90%可治愈，如尿菌仍陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4-6周。嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如左氧氟沙星0.2g，1/12h；頭孢曲松1.0-2.0g，1/12h。必要時(shí)聯(lián)合用藥。熱退3天后改口服抗生素，完成2周療程。治療72小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)參考藥敏更換抗生素。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎的并發(fā)癥。慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找并祛除易感因素，急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。腎盂腎炎的抗感染治療病情較輕者：可在門(mén)診口服藥物治療，療程1再發(fā)性尿路感染的抗感染治療重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同。治療方法同首次。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次相同。復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在祛除誘因的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不短于6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法再發(fā)性尿路感染的抗感染治療重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性無(wú)癥狀性菌尿的抗感染治療是否治療目前有爭(zhēng)議