糖尿病人飲食調(diào)養(yǎng)

中藥治療糖尿病的作用機(jī)制研究中藥降糖作用的藥理學(xué)機(jī)制1.1促進(jìn)胰島素分泌，增加血清胰島素的含量胰島素是胰島6細(xì)胞分泌的體內(nèi)唯一負(fù)性調(diào)整血糖的激素，它通過(guò)與靶細(xì)胞上受體結(jié)合，引起一系列受體后信號(hào)傳導(dǎo)，通過(guò)激活的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子把葡萄糖運(yùn)人細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行氧化代謝，是維持血糖正常的重要激素，其分泌絕對(duì)和相對(duì)不足將導(dǎo)致糖尿病。中藥可以通過(guò)不同的方式促進(jìn)胰島素的分泌。1.1.1直接刺激胰島6細(xì)胞分泌胰島素胡蘆巴乙醇提取物引起大鼠胰島素濃度增加的實(shí)驗(yàn)提示其機(jī)理是由于對(duì)6細(xì)胞的直接刺激作用［1］，胡蘆巴提取物中存在能直接刺激胰島素分泌的物質(zhì)：4-羥基異亮氨酸，其主要作用于6細(xì)胞膜的K通道。1.1.2通過(guò)保護(hù)、修復(fù)胰島6細(xì)胞而增加血清胰島素的含量生地黃連水煎液可明顯降低四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病小鼠的空腹血糖值，增加血清胰島素的含量。光鏡下觀察模型組小鼠胰島素內(nèi)分泌細(xì)胞明顯腫脹，胞漿減少，細(xì)胞排列稀疏，紊亂不均，見(jiàn)大小不等的空泡變性，核大小不等；而生地黃連大劑量組小鼠的胰島內(nèi)分泌細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)基本接近正常，腫脹減少，空泡變性減少，分泌細(xì)胞較模型組增加，提示其主要通過(guò)保護(hù)、修復(fù)胰島內(nèi)分泌細(xì)胞而增加血清胰島素濃度［2］。1.1.3防止胰島6細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)胰島素分泌宋福印［3］等人用消渴停治療鏈脲佐菌素（STZ）糖尿病大鼠模型，對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，其可以顯著降低血糖，增加血胰島素濃度，與細(xì)胞凋亡的有關(guān)Fas蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與模型組相比顯著降低（PV0.01）。其降糖機(jī)理主要是抑制Fas基因誘導(dǎo)的胰島6細(xì)胞凋亡，刺激正常胰島6細(xì)胞分泌胰島素，促進(jìn)胰島6細(xì)胞再生。1.1.4降低胰升糖素，增加血清胰島素含量胰升糖素與胰島素作用相反，胰升糖素是一種促進(jìn)分解代謝的激素，具有很強(qiáng)的促進(jìn)糖原分解和糖異生作用而使血糖升高。尚文斌⑷等人研究發(fā)現(xiàn)糖渴清可以顯著地降低四氧嘧啶糖尿病大鼠空腹血糖，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升糖素的分泌，與優(yōu)降糖比較，血糖的下降與胰島素的升高與優(yōu)降糖相當(dāng)，而對(duì)胰升糖素的抑制強(qiáng)于優(yōu)降糖。說(shuō)明糖渴清不僅通過(guò)受損的胰島6細(xì)胞的功能恢復(fù)和再生，使內(nèi)源性胰島素分泌增加，而且改善細(xì)胞功能，使胰升糖素分泌減少，產(chǎn)生降血糖作用。1.2增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，降低血糖2型糖尿病發(fā)病的重要基礎(chǔ)之一便是胰島素抵抗（IR），即靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，需要更多的胰島素才能維持正常的血糖濃度。起初6細(xì)胞可以代償性地增加胰島素的分泌量，但隨著代償機(jī)制的喪失，就會(huì)表現(xiàn)出高胰島素血癥、高血糖，而發(fā)生2型糖尿病。目前已發(fā)現(xiàn)一些中藥可以通過(guò)不同途徑改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性。1.2.1增加胰島素受體數(shù)目及胰島素與受體的結(jié)合力來(lái)提高胰島素的敏感性胰島素與其受體的結(jié)合是其發(fā)揮降血糖作用的第一步，如果受體數(shù)目減少或親和力下降將導(dǎo)致IR。加味桃核承氣湯治療STZ糖尿病大鼠，在血糖下降36%的同時(shí)，其肝細(xì)胞膜高親和力胰島素受體數(shù)目明顯增加并接近正常，低親和力受體數(shù)目亦有所上升，提示其通過(guò)增加靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)目，改善靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性，從而使IR減輕［5］。三消治（人參、黃芪、生地黃、茯苓等）對(duì)腎上腺素高血糖大鼠和四氧嘧啶糖尿病小鼠都有明顯降血糖作用，能增加18月齡小鼠骨髓細(xì)胞的胰島素受體數(shù)目，降低大鼠腦腎上腺皮質(zhì)激素受體的最大親和力（Bmax）和受體親和常數(shù)［6］。1.2.2影響胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)，增加胰島素敏感性熊曼琪［7］等人用加味桃核承氣湯對(duì)鏈脲佐菌素和高熱量飼料誘導(dǎo)的2型糖尿病大鼠治療發(fā)現(xiàn)，其可明顯降低STZ大鼠空腹血糖、血胰島素、攝食量、飲水量，提高胰島素敏感性，增加肝細(xì)胞釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素受體量，提高基礎(chǔ)的和胰島素刺激的大鼠脂肪細(xì)胞葡萄糖氧化能力，提示加味承氣湯可使受體后胰島素抵抗減輕。魯謹(jǐn)［8］等人用黃芪煎劑預(yù)先給大鼠灌胃1周，可使外源性腫瘤壞死因子(TNF-a)所致的胰島素抵抗大鼠的胰島素敏感性K值明顯升高，高胰島素血癥及降低的組織糖原明顯改善，提示黃芪對(duì)外源性TNF-A所致的IR有明顯的預(yù)防作用。TNF-a可能通過(guò)多種途徑產(chǎn)生IR，它可以抑制胰島素受體酪氨酸激酶的活性，抑制胰島素受體底物I(IRS-1)的活性，以及通過(guò)靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4(GLUT4)的量減少、活性降低等方法來(lái)產(chǎn)生胰島素抵抗(IR)。因此，可以推論，黃芪能通過(guò)增加胰島素受體、受體底物、GLUT4等的數(shù)量或活性來(lái)改善IR，降低血糖。1.2.3通過(guò)骨胳肌纖維組成成分的變化來(lái)增加胰島素的敏感性王凌［9］等人用參地降糖顆粒對(duì)高果糖誘導(dǎo)的IR大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，參地降糖顆?？娠@著增加胰島素敏感性指標(biāo)M值，同時(shí)可改善骨胳肌纖維組成，顯著提高I型骨胳肌纖維和減少I(mǎi)I型骨胳肌纖維，提示其對(duì)IR的改善是通過(guò)對(duì)骨胳肌纖維組成成分的改變而發(fā)揮作用，其機(jī)理主要為I型骨胳肌纖維含肌球蛋白，具有高氧化低隙解的代謝特點(diǎn)，含豐富的毛細(xì)血管，與胰島素結(jié)合力強(qiáng)，因而其有較強(qiáng)的糖攝取利用能力，而II型骨胳肌纖維與之相反。1.2.4通過(guò)增加靶組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(glucosetransporterfourGLUT4)的含量來(lái)增加胰島素的敏感性GLUT4主要功能是負(fù)責(zé)胰島素增高條件下使葡萄糖攝入迅速增加，對(duì)維持血糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)有著重要作用［10］，GLUT4的表達(dá)減少可以產(chǎn)生胰島素抵抗。錢(qián)東生［11］等人用山茱萸乙醇提取液治療2型糖尿病大鼠，發(fā)現(xiàn)其可以使NIDDM大鼠骨胳肌GLUT4mRNA表達(dá)明顯上調(diào)，蛋白表達(dá)也明顯增加，提示其有改善胰島素抵抗的作用。1.3促進(jìn)外周組織和靶器官對(duì)糖的利用張冰［12］等人發(fā)現(xiàn)菊苣膠囊可以顯著地降低腎上腺素高血糖小鼠模型的血糖含量，并能顯著地增加肝糖原的貯存，減少肝糖元分解，提示其降糖機(jī)理與胰外途徑，特別是增加肝糖原貯存、減少肝糖原分解相關(guān)。五子衍宗丸可明顯緩解STZ致糖尿病大鼠“三多一少”癥狀，降低血糖、膽固醇、甘油三酸水平，顯著提高肝糖原含量，促進(jìn)肝糖原恢復(fù)至正常水平，其機(jī)制與增加肝細(xì)胞對(duì)糖的攝取、加速糖原合成有關(guān)［13］。4通過(guò)延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收而降低血糖沈忠明［14］等人研究發(fā)現(xiàn)中藥五味子、虎杖等能極強(qiáng)地抑制a-葡萄糖苷酶的活性，提示它們可以競(jìng)爭(zhēng)性地抑制小腸上皮a-葡萄糖苷酶的活性，從而延緩腸道對(duì)糖的吸收，起到降糖的作用。中藥改善糖尿病并發(fā)癥的藥理學(xué)機(jī)制2.1降血脂心血管疾病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因之一是脂蛋白代謝紊亂，尤其是血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL)水平下降是發(fā)生冠心病的危臉因素之一。鏈脲佐菌素所致的糖尿病大鼠極低密度脂蛋白代謝降低，HDL3轉(zhuǎn)變?yōu)镠DL2受阻，使組織膽固醇逆向運(yùn)輸發(fā)生障礙，這可能是糖尿病時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一［15］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：從冬蟲(chóng)夏草中得到的多糖成分CS-F30經(jīng)口服或腹腔給藥，可降低實(shí)驗(yàn)性糖尿病小鼠血糖，同時(shí)還可降低血清三酰甘油和膽固醇水平［16］。2.2改善血液流變性糖尿病合并微血管病變的患病率近年來(lái)日漸增高。研究表明糖尿病患者的血小板聚集增強(qiáng)，TXA2和PGI2系統(tǒng)失衡，TXA2生成增強(qiáng)，TXA2和PGI2比值增高，血小板cAMP含量降低，這些改變?cè)跓o(wú)合并微血管并發(fā)癥患者中已存在［17］。血小板功能亢進(jìn)及凝血作用增強(qiáng)，血液的高凝狀態(tài)可能是糖尿病血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因索。王銀萍［18-19］等研究發(fā)現(xiàn)人參莖葉皂苷和大豆皂苷均能通過(guò)降低糖尿病大鼠的血糖、血小板聚集率和TXA2/PGI2值，對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展起有效的防治作用。2.3清除自由基，抗脂質(zhì)過(guò)氧化糖尿病患者常伴有體內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)水平明顯升高而清除自由基的超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，自由基增多可加重糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。袁詠［20］等發(fā)現(xiàn)復(fù)方中藥六味地黃湯不僅能有效降低血糖，而且能降低腎組織中脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，阻斷自由基反應(yīng)導(dǎo)致的一系列損傷，從而防止血管、神經(jīng)等并發(fā)癥。樸元林等也發(fā)現(xiàn)六味地黃湯能明顯清除心肌中的自由基，抑制心肌的脂質(zhì)過(guò)氧化，有利于防治糖尿病合并心肌病，并且能延遲從糖尿病耐量降低到胰島素依賴(lài)性糖尿病的講展。2.4AGE抑制劑大量研究表明，高血糖是各種慢性并發(fā)癥的始動(dòng)因素，高血糖的結(jié)果之一是終末糖化產(chǎn)物(AGEs)的大量形成和積累。糖尿病患者和動(dòng)物的腎小球基底膜、主動(dòng)脈等有大量AGEs沉積，且隨著病程的延長(zhǎng)而增加［21-22］。AGEs在腎臟的不斷積累促進(jìn)糖尿病腎病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，而AGEs在血管壁的不斷積累則促進(jìn)糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。張建偉［23］發(fā)現(xiàn)溫筋通(自組中成藥)治療可明顯降低糖尿病大鼠心血管溫筋通組織AGEs的形成量以及RAGE和細(xì)胞間粘附因子-1(ICAM-1的表達(dá)，RAGE和ICAM-1的表達(dá)主要集中在血管內(nèi)皮細(xì)胞，表明RAGE作為AGEs的受體在介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂和損傷中起關(guān)鍵性作用。因此，推測(cè)溫筋通的治療作用可能與其抗氧化阻止AGEs形成的某些環(huán)節(jié)有關(guān)。2.5醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶(AR)是聚醇代謝通路中的關(guān)鍵限速酶。大量前沿研究證實(shí)，長(zhǎng)期的糖尿病并發(fā)癥如眼部組織疾病、神經(jīng)病變、腎臟病變等，都與體內(nèi)山梨醇的蓄積有關(guān)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，AR抑制劑(ARI)可有效地改善糖尿病患者聚醇代謝通路異常，從而預(yù)防與延緩糖尿病并發(fā)癥。劉長(zhǎng)山［24］等應(yīng)用體外酶動(dòng)力學(xué)抑制實(shí)驗(yàn)，篩選有效的醛糖還原酶抑制劑，用于糖尿病并發(fā)癥的防治，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服黃苓素、黃連素，使ALX高血糖大鼠腎臟及晶體的AR活性顯著降低，腎小球基底膜增厚也減輕，并改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。楊濤［25］證明4種中藥(黃苓、石斛、菟絲子、玉蝴蝶)水煎劑對(duì)大鼠半乳糖白內(nèi)障有延緩作用。2.6蛋白非酶糖化抑制作用由高血糖引起的體內(nèi)蛋白質(zhì)非酶糖化及氧化應(yīng)激等與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。段有金［26］證明中藥葛根、柴胡、地黃及人參的水或醇提物對(duì)人血清白蛋白和大鼠晶體蛋白的非酶糖化有抑制作用。2.7改善血管的舒張功能糖尿病長(zhǎng)期代謝的改變引起血管內(nèi)皮功能紊亂，伴隨著內(nèi)皮源性NO生成減少或血管對(duì)N0反應(yīng)性發(fā)生改變，造成血管舒張功能障礙。朱邦豪［27］等的研究發(fā)現(xiàn)，鏈脲佐菌素引起的糖尿病大鼠服用含5g/L野黃苓苷元的飲水后，乙酰膽堿引起的內(nèi)皮依賴(lài)性舒張作用較糖尿病組明顯增加(P<0.01)，說(shuō)明野黃苓苷元對(duì)糖尿病引起的血管內(nèi)皮功能損害有保護(hù)作用。2.8抑制內(nèi)皮素的分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是糖尿病微血管病變發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和血漿內(nèi)皮素水平明顯高于正常人，其中伴微血管病變者增高更明顯,說(shuō)明內(nèi)皮素參與了糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展［28-29］。運(yùn)用內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑或內(nèi)皮素拮抗劑可以防止和糾正糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生后的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙。川芎嗪能明顯降低血漿內(nèi)皮素樣免疫反應(yīng)物水平［30］，直接對(duì)抗內(nèi)皮素的縮血管作用［31］，從而可糾正糖尿病血管病變。二.中成藥治療2型糖尿病的臨床研究近年來(lái)，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研制大量治療2型糖尿病的中藥制劑?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》與《部頒標(biāo)難》中已收載的治療2型糖尿病的中藥制劑有：消渴靈片、渴樂(lè)寧(膠囊)、金芪降糖片、玉液消渴沖劑、養(yǎng)陰降糖片、降糖甲片、降糖舒膠囊、消渴降糖片、降糖膠囊、消渴降糖膠囊、消渴丸等。近年來(lái)新的中藥制劑在藥效學(xué)、臨床研究上均取得一定成果。1.玉參降糖片玉參降糖片系用玉竹、人參須等純中藥研制成具有益氣養(yǎng)陰之功效的現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑。四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)研究所［32］用該藥對(duì)2型糖尿病氣陰兩虛證患者101例進(jìn)行治療，另隨機(jī)設(shè)參芪降糖片對(duì)照組60例。結(jié)果表明，玉參降糖片組101例中，顯效45例(44.55%)，有效43例(42.57%)，無(wú)效13例(12.87%)，總有效率87.13%。對(duì)照組60例中，顯效11例(18.33%)，有效31例(51.67%)，無(wú)效18例(30.00%)，總有效率70.00%。兩組間顯效率和總有效率比較，均有顯著性差異(P<0.05)。對(duì)改善口渴多飲、消谷善饑、多尿、心煩、身倦、乏力、汗出等臨床癥狀的總有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組(P