新型冠狀病毒感染診療指南

PAGEPAGE1（院內(nèi)第二版）為指導各科室收治新冠病毒感染患者，規(guī)范診療，合理檢查、合理治療、合理用藥，結合國內(nèi)外指南、共識、臨床研究數(shù)據(jù)庫，特制定本診療指南。

一、入院要求（一）病史采集和常規(guī)檢查病史詢問:起病時間，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、乏力、胸悶、心悸、頭昏頭痛等癥狀及處理;其他基礎病史、吸煙史。一般體征:T、HR、BP、RR、SPO2、BMI

輔助檢查:血氣、血常規(guī)、生化、DIC常規(guī)、心肌標志物、BNP、PCT、IL-6、CRP病原體檢查:甲乙流、呼吸道病原病毒核酸、痰涂片培養(yǎng)影像學檢查:胸部CT、心電圖（二）查房信息收集癥狀變化趨勢或新發(fā)癥狀:干咳、乏力、氣促、胸悶、咳嗽、咳痰/性狀、腹瀉等呼吸情況:呼吸次數(shù)(RR)、氧合指數(shù)循環(huán)狀況:血壓、小便量、乳酸、肢端感染情況:PCT、WBC、淋巴細胞計數(shù)(CD4、CD8)臟器功能情況:肝功、腎功、凝血（血常規(guī)、生化、凝血、心肌標志物、BNP每3-5天一次、肺部影像學5-7天一次）二、臨床治療（一）分型評估非重型:不滿足重型或危重型的任何條件。重型：符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分;2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;3.PaO2/Fi02

≤300mmHg；

4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。危重型：符合下列任何一條:符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣;2.出現(xiàn)休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。（二）重型/危重型早期預警指標1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重;2.組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高;3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低(<600)或外周血炎癥標記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升;4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高;5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。重型、危重型患者及時請呼吸科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學科會診，必要時申請院內(nèi)擴大會診（聯(lián)系醫(yī)務科李海英、任茂文）(二)一般治療1.

臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入；注意水、電解質平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.

密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。3.

根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。4.

根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。（三）止咳化痰治療新冠住院患者視病情可酌情給予霧化吸入治療，痰多者可予以：乙酰半胱氨酸、氨溴索片劑口服。平喘治療：布地奈德2mg+特布他林5mg或布地奈德2mg+復方異丙托溴銨2.5ml，2~3次/日，霧化吸入治療。（四）基礎疾病的治療積極治療基礎疾病，并請相關科室協(xié)助診療。（基礎疾病不穩(wěn)定時，及時請相關科室會診，調(diào)整基礎藥物治療。）（五）抗病毒治療1.阿茲夫定適應證:發(fā)病5天以內(nèi)且有進展為重型高風險因素的成人和青少年(12-17歲，體重≥40kg)非重型患者。注意事項:治療新冠肺炎推薦劑量為成人5mg/次，每日1次，療程至多不超過14天。過敏反應者禁用;不建議妊娠期使用;治療期間應密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功。2.奈瑪特韋/利托那韋(Paxlovid)適應證:發(fā)病5天以內(nèi)且有進展為重型高風險因素的成人和青少年(12-17歲，體重≥40kg)非重型患者。注意事項:300mg奈瑪特韋與100mg利托那韋同時服用，q12h，療程5天(eGFR≥60ml/min);eGFR＜60ml/min減量至150mg奈瑪特韋與100mg利托那韋，q12h:eGFR<30ml/min不宜使用。孕婦使用應謹慎權衡利弊。避免和某些抗癲癇藥、抗結核藥、心血管及肺動脈高壓治療藥物等同時使用。

（六）糖激素治療適應證:重型或危重型患者建議使用全身性激素治療;非重型患者如因其他原因(如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患COVID-19之前就已經(jīng)在應用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕24至34周有早產(chǎn)風險等，也可考慮使用全身性激素。首選甲強龍40mg/日或地塞米松5mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質激素類藥物替代(如強的松)。注意事項:兒童、罹患結核以及免疫缺陷者、糖尿病患者應當根據(jù)實際情況決定是否用藥。（七）抗感染治療合并細菌感染的可選用頭孢二代三代等抗感染治療。（八）抗凝治療用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。三、呼吸支持治療的選擇與目標（一）鼻導管或面罩吸氧適應證:Pa02/Fi02低于300mmHg的重型患者。注意事項:短時間(1~2小時)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。（二）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣適應證:PaO2/FiO2低于200mmHg，無禁忌證同時予清醒俯臥位通氣(治療時間每天>12h)。注意事項:短時間(1~2小時)治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。

（三）有創(chuàng)機械通氣適應證:Pa02/Fi02低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強，同時應結合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估氣管插管。注意事項:肺保護性機械通氣策略;中重度ARDS或有創(chuàng)機械通氣Fi02高于50%時，可采用肺復張治療:避免過高的PEEP導致氣壓傷。（四）體外膜肺氧合(ECMO)適應證:最優(yōu)的機械通氣條件下(Fi02>80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP>5cmH20，且無禁忌證)，且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一①Pa02/Fi02<50mmHg超過3小時；②Pa02/Fi02<80mmHg超過6小時；③動脈血pH<7.25PaC02>60mmHg超過6小時，且呼吸頻率>35次/分;④呼吸頻率>35次/分時，動脈血pH<7.2且平臺壓30cmH20。（五）俯臥位治療在確保安全呼吸支持下，清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間原則每天應大于12小時。由俯臥位小組指導，嚴密監(jiān)測生命體征及通氣