胃腸外科查房記錄模板

一附院內(nèi)科教學查房記錄科室（病區(qū)）胃腸外科二病區(qū)時間2015-12-05地點病房、醫(yī)生辦公室記錄人趙紅超教學對象規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、硏究生、實習醫(yī)師主管醫(yī)師葉延偉副主任醫(yī)師主查醫(yī)師葉延偉副主任醫(yī)師主管住院醫(yī)師趙紅超醫(yī)師主管實規(guī)培醫(yī)師任醒醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師責任護士孫蕊其他醫(yī)師 趙春臨主任醫(yī)師，劉洪翔副主任醫(yī)師，張云飛主治醫(yī)師（內(nèi)容包括病人基本情況、主訴、病例特點、入院情況、診斷及治療方案、住院后治療效果等）患者：王X性別：女年齡：53歲床號：53床住院號：2328596主訴：腹痛伴腹瀉3月余現(xiàn)病史：患者3月前因進食麥仁后出現(xiàn)排便習慣改變，表現(xiàn)為腹瀉、大便次數(shù)增多,腹瀉3-4次/日，腹痛為隱痛，位于中腹部，伴貧血、乏力、消瘦、便頻，無發(fā)熱，血便，惡心嘔吐。于1月前于鄭州市中心醫(yī)院診治，2015-10-29行血常規(guī)提示缺鐵性貧血，用藥不詳，貧血及腹瀉癥狀有所緩解，2015-11-20行腸鏡檢查示“結(jié)腸癌”、 2015-11-20病理活檢示（（結(jié)腸肝區(qū)）粘膜慢性炎伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變”病例匯報 未行特殊治療，為求進一步診治，今來我院門診就診，以結(jié)腸占位收入院?；颊咦园l(fā)病來，精神好，食欲正常，睡眠正常，大便如上所述，小便正常，體重無減輕。既往史：高血壓病10年余，最高達160/110mmHg,目前血壓控制良好，否認糖尿病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預防接種史隨當?shù)兀?988年7月于鄭州市中心醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，下腹部切口瘢痕約6cm，否認外傷、輸血史，無食物、藥物過敏史。個人史：生于河南省鄭州市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，否認冶游史。家族史：無特殊。

病例特點：患者中年女性，以“腹痛伴腹瀉3月余”為主訴入院，腹痛為隱痛，位于中腹部，伴貧血、乏力、消瘦、便頻，無發(fā)熱，血便，惡心嘔吐。2015-10-29行血常規(guī)提示缺鐵性貧血，用藥不詳，貧血及腹瀉癥狀有所緩解，2015-11-20行腸鏡檢查示“結(jié)腸癌”，2015-11-20病理活檢示“（結(jié)腸肝區(qū)）粘膜慢性炎伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變”未行特殊治療，為求進一步診治，今來我院門診就診，以結(jié)腸占位收入院。主查醫(yī)師點評（對實習生病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充實習生匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題）主訴與現(xiàn)病史癥狀不一致（貧血消瘦應置于后面）現(xiàn)病史描述不清楚，未反映出患者的真實病情，陰性癥狀無臨床思考，外院診斷應加“”標注，外院就診過程敘述不清癥狀描寫不完全，如何緩解無描述提出問題患者陽性體征？診斷依據(jù)？學生體格檢查情況1.一般生命體征檢查：神志清，精神可，T：36.8°C,R：17次/分，HR：87次/分，BP：128/76mmHg。轉(zhuǎn)科查體：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，臍正常、無分泌物，腹壁無壓痛、反跳痛，腹部柔軟、無包塊，肝臟肋緣下未觸及，脾臟肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，左、右腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管點無壓痛，移動性濁音陰性，無液波震顫，腸鳴音正常、4次/分，無過水聲，無血管雜音。肛門及外生殖器未查。主查醫(yī)師點評（觀察實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)范操作示范）1.人文關(guān)懷不夠，未進行自我介紹2?不能很好地與病人溝通并取得病人信任査體不全，未檢査左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)及未進食肛門指檢查體基礎(chǔ)薄弱，不能準確囑病人擺出正確查體體位，查體手法生疏，查體順序錯誤（聽診時應放置在臍周）規(guī)培醫(yī)師發(fā)言：（歸納病例特點；提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則；向老師提問）患者中年女性，以“腹痛伴腹瀉3月余”為主訴入院，腹痛為隱痛，位于中腹部，伴貧血、之力、消瘦、便頻，無發(fā)熱，血便，惡心嘔吐。2015-10-29行血常規(guī)提示缺鐵性貧血，用藥不詳，貧血及腹瀉癥狀有所緩解，2015-11-20行腸鏡檢查示“結(jié)

腸癌”2015-11-20病理活檢示“（結(jié)腸肝區(qū)）粘膜慢性炎伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變”主查醫(yī)師點評（對實習生病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充實習生匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。解答實習學生的提問并向?qū)嵙曖t(yī)生提問）病史特點總結(jié)不完整，未提煉出主要病程特點，診斷依據(jù)不充分，未進行鑒別診斷，査體不完善。思路不清，對什么時候做了什么檢査、為什么做檢査不清楚主查醫(yī)師總纟結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處）優(yōu)點本次査房大家參與積極性高，學習積極性大本次查房提高了規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生對疾病的認識，提高了大家對慢阻肺的綜合處置能力，鍛煉了臨床思維，對促進醫(yī)生綜合素質(zhì)提高有很大幫助。缺點人文關(guān)懷欠缺，醫(yī)患溝通不暢問診：重點不突出，不能圍繞主訴有效問診査體：基礎(chǔ)薄弱，査