預(yù)防接種預(yù)檢登記表

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兒童預(yù)防接種預(yù)檢信息登記表預(yù)防接種預(yù)檢登記表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）受種者基本信息預(yù)檢信息疫苗信息對疫苗接種禁忌、不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容已知曉，同意接種接種日期姓名出生日期（年齡）住址發(fā)熱腹瀉過敏史癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病心、腎等系統(tǒng)疾病其他情況說明疫苗名稱批號廠家肛周膿腫監(jiān)護(hù)人簽字（章）預(yù)檢人員備注：對預(yù)檢信息欄，有相應(yīng)疾病應(yīng)注明，如無相應(yīng)疾病應(yīng)注明為“無”。2021年XX市預(yù)防接種工作督導(dǎo)檢查記錄表被督導(dǎo)單位：陪同督導(dǎo)人員：一、場所環(huán)境1、接種門診建筑面積m2，按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備面積m2與普通門診、病房和放射科等醫(yī)療用房直接相鄰（是，否）；如是，請描述：2、入口的顯著位置懸掛：①接種門診名稱牌匾②公布開診時間③咨詢3、設(shè)置候診室、體檢室、登記室、接種室、觀察室；各室有標(biāo)志牌：是/否4、布局合理，如不合理請說明：2層及以上的接種門診的走廊、窗戶等有防護(hù)設(shè)備（是，否）5、接種室：地面硬化：是/否；內(nèi)墻硬化（指貼瓷磚）：是/否；如否，請說明：其他各室地面硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明：）其他各室1.5米以下內(nèi)墻硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明：）二、設(shè)施1、安裝數(shù)字化管理系統(tǒng)：已完成/正在建設(shè)中/未安裝，如否，是否安裝取號機：是/否2、數(shù)字化管理系統(tǒng)使用：與預(yù)防接種信息系統(tǒng)對接（是，否）實現(xiàn)全部功能（取號、預(yù)體檢、登記、接種、留觀）或部分功能（請注明未實現(xiàn)的功能）；3、接種室配有冷暖空調(diào)：是/否匹數(shù)與空間相適應(yīng)：是/否有單冷型空調(diào)：候診室、體檢室、登記室、觀察室4、獨立冷鏈?zhǔn)遥ǚ?wù)人口大于2萬）：是/否配備普通冰箱臺、冰柜臺，其中醫(yī)用冰箱臺，數(shù)量滿足要求：是/否接種室使用接種臺數(shù)臺，配備小冰箱臺5、一、二類疫苗存放冰箱分開：是/否冰箱上部和散熱面留有30、10cm以上的空間，底部離地10-20cm：是/否一箱一插座電源：是/否配備合格溫度計：是/否6、體檢器械和急救藥品配備：配備體溫計、聽診器、壓舌板、兒童血壓計、止血帶、氧氣袋（瓶）、輸液設(shè)備和1:1000腎上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。過期藥品：有/無配備專用急救藥品柜/箱：是/否附有一覽表并及時更新：是/否7、配備專用計算機（電腦配置為CPU主頻2.4G及以上，內(nèi)存2G及以上）臺（其中預(yù)檢室臺、登記室臺、接種室臺）；配備打印機臺（針式臺、激光臺、噴墨臺）寬帶和政務(wù)網(wǎng)接入：是/否；安裝最新的信息管理系統(tǒng)：是/否配備備份硬件：移動硬盤/U盤/無備份時間：本機：當(dāng)天/移動硬盤：當(dāng)天/上傳服務(wù)器：當(dāng)天/8、接種室配備：毀形器或截針器、污物桶和生物安全標(biāo)示回收袋、接種器械（接種盤、注射器、酒精、棉簽）、醫(yī)療廢棄物和非醫(yī)療廢棄物分類存放（是/否，如否，請說明：）9、配備相關(guān)設(shè)施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作臺個、紫外燈盞紫外燈環(huán)境消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否紫外燈管消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否三、人員1、服務(wù)人口人，應(yīng)配備人數(shù)人，現(xiàn)有門診工作人員人2、門診工作人員花名冊（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、從事免疫規(guī)劃工作年限、承擔(dān)免疫規(guī)劃具體工作內(nèi)容）有/無資格證書復(fù)印件：有/無；人數(shù)：其中具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人、執(zhí)業(yè)（助理）護(hù)士人3、經(jīng)過縣級及以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)，取得上崗證人；最近一次培訓(xùn)時間：年月日4、應(yīng)急處置醫(yī)生掌握接種異常反應(yīng)處置流程：是/否流程上墻：是/否四、規(guī)章制度和操作規(guī)程1、在醒目位置張貼公示信息：接種流程、預(yù)防接種注意事項、家長須知：有/無一類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項）：有/無二類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項）、價格：有/無全市統(tǒng)一最新版本：是/否公示位置：候診區(qū)/候種區(qū)/留觀區(qū)/其他（）張貼、播放或變相協(xié)助疫苗生產(chǎn)企業(yè)和批發(fā)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品廣告宣傳：有/無，如有，請注明：2、使用《XX市一類疫苗接種知情同意書》：是/否開始使用時間：年月日發(fā)放對象：新建卡/全部適齡兒童/其他（請注明）發(fā)放回執(zhí)收集存檔：是/否3、工作制度上墻：是/否全市最新統(tǒng)一版本：是/否預(yù)防接種預(yù)檢制度----張貼在預(yù)檢室/預(yù)防接種登記制度----張貼在登記室/預(yù)防接種信息化系統(tǒng)使用管理制度----張貼在登記室/安全注射制度----張貼在接種室/預(yù)防接種門診消毒和醫(yī)療廢物管理制度----張貼在接種室/冷鏈管理制度----張貼在冷鏈?zhǔn)?疫苗使用與管理制度----張貼在冷鏈?zhǔn)?疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告和處理制度----張貼在AEFI處置室/過敏性休克急救流程----張貼在AEFI處置室/預(yù)防接種門診工作制度----張貼在防疫人員辦公室/4、工作人員上班時穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接種人員）：是/否5、接種運轉(zhuǎn)周期：周/旬/月門診，具體時間：6、使用《XX市預(yù)防接種告知、健康狀況詢問及接種前體檢記錄表》：是/否；項目記錄完整：10月第1個接種日登記兒童數(shù)人，完整人全部兒童都有記錄：10月第1個接種日客戶端接種兒童數(shù)人，臨時接種登記兒童人定期裝訂存檔：是/否7、接種信息登記在接種證、內(nèi)卡，并錄入信息系統(tǒng)：是/否短期居住流動兒童：使用《XX市短期居住流動兒童免疫規(guī)劃疫苗接種登記表》（是/否）全部兒童都有記錄（按第五部分第7點結(jié)果判定）：是/否項目記錄完整（是/否）：抽查10月第1個接種日短期居住兒童登記信息定期統(tǒng)計流動兒童各苗接種數(shù)：每天/每周/每旬/每月/無8、預(yù)約方式：一次性預(yù)約單、每次預(yù)約（填寫在接種證/打印預(yù)約單/手工填寫預(yù)約單/短信）9、接種操作（考核當(dāng)天隨機抽查5人；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分）：查驗核對：兒童姓名（是/否）、接種疫苗品種（是/否）、檢查外觀質(zhì)量（是/否）操作正確：接種部位（對/錯）、接種途徑（對/錯）、接種劑量（對/錯）10、留觀30分鐘：醒目告示：有/無張貼位置：接種室/留觀室（區(qū)）/其他（）留觀場所面積m2，是否符合要求：是/否，如否，請說明11、注射器使用（考核當(dāng)天隨機抽查；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分）：皮膚消毒方式：對/錯；接種前打開或取出注射器具：是/否；接種后不回套針帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷鏈及注射器管理1、冷鏈溫度監(jiān)測：人員：日常監(jiān)測指定1人/2人/多人，周末/節(jié)假日監(jiān)測人員：記錄：有/無；規(guī)范完整：有/否，如否，部分天數(shù)無記錄/記錄錯誤/項目記錄不全/備用電源：有/無；停電（或停用）記錄：有記錄/無記錄/無停電停用；2、冰柜/冰箱冷凍室結(jié)霜≤5毫米：是/否；冰箱內(nèi)不得存放與接種無關(guān)的物品：是/否；3、冷鏈設(shè)備檔案一設(shè)備一檔案：封面、設(shè)備檔案表、開箱檢查驗收單、維護(hù)記錄、維修記錄、報廢審批表附相關(guān)資料：設(shè)備說明書、合格證或檢驗單、到貨通知單及驗收報告書維護(hù)記錄：有/無記錄完整：是/否檔案及時更新：是/否及時錄入信息管理系統(tǒng)：是/否4、疫苗貯存：各類疫苗儲存溫度（脊灰疫苗冷凍，其他2-8℃冷藏）：對/錯疫苗分品種、批號、效期分別碼放：是/否疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間留有1～2cm的空隙，冰箱門內(nèi)擱架不放置疫苗：是/否各種疫苗存放量應(yīng)小于該轄區(qū)前2個月該品種疫苗用量：是/否疫苗名稱10月下旬庫存數(shù)9-10月份疫苗用量（系統(tǒng)+短期居?。┞轱L(fēng)疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗5、疫苗年度計劃：有/無月計劃：有/無按規(guī)定每月向縣級疾控機構(gòu)上報：有/無則整理存檔：是/否6、疫苗來源：二類疫苗：縣級疾控機構(gòu)/其他（請注明）縣級到接種單位疫苗運輸方式：冷鏈車/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前開展二類疫苗品種：二類疫苗對應(yīng)告知書：有/不全/無，如不全/無，請注明其疫苗名稱和生產(chǎn)廠家：疫苗運輸記錄填寫：完整/缺項（具體項目：）及時整理：是/否；一年存檔：是/否7、疫苗出入庫管理采用一苗一批號一張紙記錄：是/否；出入庫記錄人員：1人/2人/多人出入庫記錄填寫：完整/缺項（具體項目：）出入庫時間：每個接種日/每周/每旬/不固定/其他帳苗相符：查出入庫登記與使用登記數(shù)是否一致疫苗8月上旬庫存數(shù)8月中旬庫存數(shù)8月中旬進(jìn)苗數(shù)計算8月中旬疫苗使用數(shù)查信息系統(tǒng)8月中旬登記接種數(shù)查8月中旬臨時接種登記數(shù)計算實際登記兒童數(shù)麻風(fēng)疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗8、疫苗旬報表：旬報表統(tǒng)計時間：每月10、20、30/31日其他每旬2日前上報疫苗旬報表：是/否；查旬報與出入庫記錄：一致/否疫苗8月上旬庫存量8月中旬庫存量10月下旬庫存量旬報表出入庫記錄旬報表出入庫記錄旬報表出入庫記錄麻風(fēng)疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗疫苗報廢（有/無），如有，疫苗報廢記錄及審批手續(xù)：有/無；完整：是/否8、注射器出入庫管理采用一批號一張紙記錄：是/否出入庫記錄齊全：是/否省級暫停供應(yīng)后，使用注射器來源：單位采購/科室采購/其他使用注射器生產(chǎn)廠：與一類疫苗使用量比較：2021年12月31日庫存數(shù)2021年1月?lián)苋霐?shù)2021年1月31日庫存數(shù)2021年1月實際使用數(shù)一類苗注射器一類疫苗接種1月月報表一類苗接種數(shù)接種數(shù)/注射器用量9、醫(yī)療廢棄物處置：焚燒/毀型銷毀/實行統(tǒng)一回收處理（合同復(fù)印件：有/無，繳費票據(jù)：有/無）如單位自行處置，相關(guān)制度：有/無；科室與臨時收集點交接記錄：有/無；記錄完整：是/否六、資料管理及工作指標(biāo)1、隨機抽查客戶端5名2021年出生兒童：出生后建卡時間：≤1個月人、1-2個月人、＞2個月人項目填寫完整：完整人、缺項人，缺填項目：2、接種證：現(xiàn)用版本：省級供應(yīng)無廣告版/有廣告/填寫字跡：清楚/潦草/涂改基本信息填寫：完整/缺項（未填寫項目：）接種記錄填寫：完整/缺項（未填寫項目：）3、設(shè)立預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)登記本：是/否；登記是否規(guī)范：是/否2021年以來疑似異常反應(yīng)登記數(shù)：符合報告病例數(shù)：設(shè)立AEFI報告卡：是/否；實際網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)：通過旬報表每旬報告AEFI發(fā)生情況：應(yīng)報告旬?dāng)?shù)：，實際報告旬?dāng)?shù)：3、免疫規(guī)劃基本資料檔案：年度計劃、各村人口數(shù)、各村村醫(yī)名單、0-7歲兒童數(shù)、逐月出生、建卡兒童數(shù)遷入、遷出花名冊4、開展兒童主動搜索工作：有/無，如有，主動搜索做法：防疫人員與村醫(yī)聯(lián)合開展/村醫(yī)自行開展/其他（）開展次數(shù)：每月/每季度/不定期主動搜索記錄：有/無，如有，登記表：規(guī)范/否；完整/否工作總結(jié)：有/無，如有，總結(jié)次數(shù)：每月/每季度/每年5、使用兒童預(yù)防接種客戶端軟件，現(xiàn)場錄入接種信息：是/否5天內(nèi)上傳：是/否客戶端內(nèi)卡信息定期整理：是/否；如是，整理時間：每旬/每月/每季/半年/一年年份出生兒童數(shù)錄入兒童數(shù)錄入客戶端軟件率，%重卡率，%逾期2個月未種兒童數(shù)20212021合計6、入學(xué)入托查驗接種證：建檔資料：全部建檔/部分學(xué)校建檔/未建檔2021年基本情況（學(xué)校名稱、負(fù)責(zé)人、聯(lián)系、班級數(shù)、各班人數(shù)等）完整：是/否2021年度查驗接種證工作計劃：有/無；人員分片負(fù)責(zé)：有/無對學(xué)校培訓(xùn)（會議）：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)衛(wèi)生院工作人員培訓(xùn)：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)查驗工作總結(jié)：有/無，如有，書寫質(zhì)量：轄區(qū)小學(xué)所，開展查驗接種證所，查驗率：幼兒園所，開展查驗接種證所，查驗率：合計學(xué)校所，開展查驗接種證所，查驗率：轄區(qū)小學(xué)應(yīng)查驗人，實查驗人，學(xué)生查驗率：幼兒園查驗人，實查驗人，學(xué)生查驗率：合計應(yīng)查驗人，實查驗人，學(xué)生查驗率：2021年查驗流程和方法：學(xué)校納入報名材料：是/否學(xué)校提供學(xué)生基本信息：是/否學(xué)校收集：接種證原件/接種證復(fù)印件/接種單位出具的查驗證明/無《入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗登記表》：接種單位登記/學(xué)校登記登記方法：正確/錯誤項目登記完整：是/否登記接種信息與客戶端一致：抽查5人，一致人，不一致人查驗登記表補種登記：是/否客戶端補種登記：是/否《入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗及補種情況匯總表》：有/無/未統(tǒng)計項目登記完整：是/否統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：是/否隨機抽查鎮(zhèn)區(qū)所在小學(xué)和幼兒園各1所，計算一年一班和幼兒園小1班查驗證及補種情況：學(xué)校及班級名稱應(yīng)查驗兒童數(shù)實查驗兒童數(shù)應(yīng)補種兒童數(shù)實補種兒童數(shù)應(yīng)補種劑次數(shù)實補種劑次數(shù)劑次補種率，%合計督導(dǎo)人員：督導(dǎo)日期：附件4入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗登記表（托幼機構(gòu)和學(xué)校用）登記單位：年級：班級：登記人：登記日期：年月日編號兒童姓名性別出生日期家長聯(lián)系是否有接種證是否全程接種卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗是否完成補種123123412341212121212345678910111213查驗小計漏種小計補種小計說明：1、此表由托幼機構(gòu)或?qū)W校根據(jù)“兒童接種證”和“入托入學(xué)兒童預(yù)防接