妊娠期高血壓疾病醫(yī)學(xué)課件

妊娠期高血壓綜合征的

觀察與護理1妊娠期高血壓綜合征的

觀察與護理1妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)是妊娠期特有的疾病。我國發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。2妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisorde【高危因素與病因】可能的高危因素有：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠高血壓病史或家族史、慢性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。確切病因不清，可能與免疫機制、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮細胞受損、遺傳、營養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗等有關(guān)。3【高危因素與病因】可能的高危因素有：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18【病理】（一）基本病理生理變化本病的基本病理變化是全身小血管痙攣。由于全身各系統(tǒng)各臟器血液灌流量減少，對母嬰造成危害，嚴(yán)重者導(dǎo)致母嬰死亡。（二）主要臟器的病理變化1．腦腦部血管痙攣，通透性增加，引起腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，時間長者可導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和腦實質(zhì)軟化。血管明顯破裂時，則發(fā)生大面積腦溢血。2．心冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力的增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。4【病理】（一）基本病理生理變化4【病理】3．肝重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血。若小動脈痙攣持續(xù)時間超過2小時，肝細胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死。4．腎重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發(fā)生梗死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰。蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。5．子宮胎盤血流灌注胎盤淺著床和血管痙攣使胎盤血流量減少，影響胎兒的血液供應(yīng)，損壞胎盤功能，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，胎兒窘迫。嚴(yán)重時可發(fā)生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死出血，致胎盤早剝。6．血液系統(tǒng)全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊娠期高血壓疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。5【病理】3．肝重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴(yán)重時【分類及臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1．妊娠期高血壓其特征為血壓≥140/90mmHg，一般在妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（一）；可伴上腹部不適或血小板減少。2．子癇前期（1）輕度：血壓≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白量達到或超過0.3g；伴上腹部不適、頭痛等。6【分類及臨床表現(xiàn)】（一）生理方面6【分類及臨床表現(xiàn)】（2）重度：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白（++）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白量達到或超過2.0g；血肌酐＞106∪mol/L；血小板＜100×109/L；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。3.子癇子癇前期的孕婦發(fā)生抽搐不能用其他原因解釋稱子癇。子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1~1.5分鐘，其間病人無呼吸運動；此后病人抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。子癇多發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇，約占71%；少數(shù)發(fā)生在分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇，偶有在產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生者，稱產(chǎn)后子癇，兩者約占29%。7【分類及臨床表現(xiàn)】（2）重度：血壓≥160/110mmHg；【分類及臨床表現(xiàn)】4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期其特征為高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L。5．妊娠合并慢性高血壓其特征為血壓≥140/90mmHg，妊娠前、妊娠20周前或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。8【分類及臨床表現(xiàn)】4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期【分類及臨床表現(xiàn)】（二）心理社會方面病人及家屬對疾病缺乏認(rèn)識，往往擔(dān)心腹中胎兒的安危及治療是否對胎兒有影響等，常產(chǎn)生焦慮心理，出現(xiàn)治療時的不合作。9【分類及臨床表現(xiàn)】（二）心理社會方面9【處理原則】(一)妊娠期高血壓1．產(chǎn)前檢查增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)護母兒情況，注意孕婦有無頭痛、眼花、上腹部不適等主訴，每日監(jiān)測體重和血壓情況，遵醫(yī)囑檢查尿蛋白，必要時可住院治療。2．休息注意適當(dāng)休息，確保足夠睡眠，每天不少于10小時，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。休息時盡量左側(cè)臥位，解除右旋增大的子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，從而改善胎盤的血液供應(yīng)。3．飲食注意保證充足的蛋白質(zhì)維生素、鈣和鐵的攝入，除全身浮腫者外，不必限制鹽的攝入。4．吸氧間斷吸氧，提高血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。10【處理原則】(一)妊娠期高血壓10【處理原則】（二）子癇前期應(yīng)住院治療，治療原則為休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容和必要時利尿，適時終止妊娠。防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。1．休息同妊娠期高血壓。2．解痙首選藥物硫酸鎂。（1）作用機制：鎂離子能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)從而使骨骼肌松弛。此外，鎂離子還有降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)；減少血管內(nèi)皮細胞損傷；提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝等作用。11【處理原則】（二）子癇前期11【處理原則】（2）用藥指證：控制子癇抽搐和防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。（3）用藥方法：硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈給藥。通常靜脈給藥，首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈緩慢推注（5~10分鐘），繼而25%硫酸鎂60ml加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，注意控制滴速，以每小時1~2g為宜，最快不得超過2g。肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因液2ml，臀肌深部注射，每日1~2次；每日硫酸鎂用藥總量為25~30g。12【處理原則】（2）用藥指證：控制子癇抽搐和防止再抽搐；預(yù)防重【處理原則】（4）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L，有效治療鎂離子濃度為1.7~3mmol/L，若血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可能發(fā)生鎂離子中毒。中毒癥狀為依次出現(xiàn)膝反射消失、全身肌張力下降、呼吸抑制，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。（5）注意事項：在使用硫酸鎂治療前應(yīng)確定：膝反射存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml。腎臟是鎂離子的唯一排泄途徑，鎂離子易蓄積中毒。用藥時需注意監(jiān)測血清鎂離子的濃度。13【處理原則】（4）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75【處理原則】3．鎮(zhèn)靜常用的鎮(zhèn)靜藥物有地西泮、冬眠藥物等。（1）地西泮具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌肉松弛作用。通?？诜盟?，一般劑量為2.5~5mg，每日3次。也可10mg肌注或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）。必要時可間隔15分鐘后重復(fù)給藥，抽搐時不能用藥，以免發(fā)生心跳驟停。14【處理原則】3．鎮(zhèn)靜常用的鎮(zhèn)靜藥物有地西泮、冬眠藥物【處理原則】（2）冬眠藥物對神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐，還有解痙和降壓的作用。因冬眠藥物降壓迅速，使腎和子宮胎盤血流量不足，對胎兒有不利影響，加之藥物對肝臟有一定損害，現(xiàn)較少使用，但對硫酸鎂治療效果不佳者仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。緊急情況下，可取1/3量加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈緩慢推注（不少于5分鐘），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注。15【處理原則】（2）冬眠藥物對神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控【處理原則】4．降壓降壓藥物適用于：①血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者；②原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。選用藥物的原則為：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不引起血壓急劇下降或下降過低。常用藥物有肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉等。5．?dāng)U容一般不主張擴容治療，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血病人。常用擴容劑有：人血白蛋白、血漿、全血等。16【處理原則】4．降壓降壓藥物適用于：①血壓≥160/【處理原則】6．利尿僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫的孕婦，以防血液更濃縮、電解質(zhì)紊亂。常用藥物有：呋塞米、甘露醇等。7．適時終止妊娠（1）終止妊娠的指證：①子癇前期孕婦經(jīng)積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期孕婦孕周已超過34周；③子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎盤成熟度檢查提示胎兒已成熟者；④子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時。17【處理原則】6．利尿僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺【處理原則】（2）終止妊娠的方式：①引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，即宮頸柔軟且宮頸管已消失時，行人工破膜后加用縮宮素靜脈滴注，或單用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)；②剖宮產(chǎn)：適用于宮頸條件不成熟、短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者。（三）子癇的緊急處理處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，密切觀察病情變化，抽搐控制后終止妊娠。18【處理原則】（2）終止妊娠的方式：①引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成【護理評估】（一）病史詢問既往有無高血壓病史，妊娠后血壓變化情況，是否伴有蛋白尿、水腫。家族中有無高血壓病史。是否存在易患因素：年輕或高齡的初產(chǎn)婦、多胎妊娠、糖尿病、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等。有無頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀史。（二）身體評估1．癥狀每周體重增加情況，有無頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀。19【護理評估】（一）病史19【護理評估】2．體征（1）觀察有無水腫及范圍：凹陷性或非凹陷性。水腫多由踝部開始，逐漸延及小腿、大腿、會陰部、腹部。若水腫僅限于小腿，經(jīng)休息不退者，以“+”表示；水腫延及大腿，以“++”表示；水腫延及外陰和腹部，以“+++”表示；全身浮腫或伴有腹水，以“++++”表示。定期監(jiān)測體重，了解體重增長情況，防止隱性水腫的發(fā)生。（2）監(jiān)測血壓：患者血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時，慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)升高。定時監(jiān)測血壓有助于判斷病情的發(fā)展變化。20【護理評估】2．體征20【護理評估】3．輔助檢查（1）眼底檢查：觀察眼底小動脈可以直接評估體內(nèi)主要器官的小動脈痙攣程度，因此，眼底檢查是反映本病嚴(yán)重程度的一項重要標(biāo)志，對治療有重要的指導(dǎo)意義。（2）尿液檢查：測定尿比重、尿常規(guī)，觀察有無蛋白尿。必要時可作24小時尿蛋白定量、定性分析，因為尿蛋白的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動脈痙攣造成腎小管細胞缺氧及功能受損的程度。尿蛋白檢查在重度妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)每2日1次。21【護理評估】3．輔助檢查21【護理評估】（3）血液檢查：測定血紅蛋白含量、血細胞比容、全血粘度以了解有無血液濃縮；血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力的測定有助于判斷有無電解質(zhì)紊亂或酸中毒。對疑有凝血功能異常者，應(yīng)查血小板計數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白試驗（3P試驗）等。（4）肝腎功能檢查：主要測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等，綜合判斷肝腎功能。（5）其他檢查：酌情可做心電圖、超聲心動圖、胎盤功能和胎兒成熟度檢查等。22【護理評估】（3）血液檢查：測定血紅蛋白含量、血細胞比容、全【護理評估】（三）心理社會評估評估孕婦及家屬對疾病認(rèn)識程度、應(yīng)對機制，治療時是否合作。23【護理評估】（三）心理社會評估23【護理診斷及合作性問題】組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關(guān)體液過多水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)有受傷的危險（母親）：與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)有受傷的危險（胎兒）：與全身小動脈痙攣使胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病對母兒的影響有關(guān)24【護理診斷及合作性問題】組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關(guān)【護理目標(biāo)】1．孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。2．孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。3．母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。25【護理目標(biāo)】1．孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。【護理措施】（一）一般護理

1．休息囑孕婦多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以減輕右旋增大的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善腎血流量，維持有效的子宮胎盤血液循環(huán)。2．飲食指導(dǎo)孕婦進富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素的食品，減少脂肪的攝入，全身水腫者應(yīng)限制食鹽。3．增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)，中、重癥孕婦須住院治療，保持病室安靜、整潔。26【護理措施】（一）一般護理26【護理措施】（二）心理護理妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展。告知孕婦治療的重要性，解除其思想顧慮，增強信心，積極配合治療。27【護理措施】（二）心理護理27【護理措施】（三）病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化，以判斷病情的變化。定時送檢尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量檢查。每日或隔日測體重。定時檢查眼底，直接評估小動脈的痙攣程度。5．重視自覺癥狀，隨時觀察孕婦有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，表示病情進展，已進入子癇前期階段，要及時處理。28【護理措施】（三）病情觀察28【護理措施】6．注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎盤早剝、DIC 、腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。詢問有無腹痛、心悸、陰道出血等癥狀，檢查胎位、胎心，注意子宮壁緊張度及胎動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝；避免腹部外傷；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后應(yīng)臥床休息；避免長時間仰臥位休息，防止右旋增大的子宮壓迫下腔靜脈而引起子宮靜脈壓力升高，導(dǎo)致胎盤早剝；定期檢查凝血功能，29【護理措施】6．注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎【護理措施】注意有無鼻出血、牙齦出血、抽血時針頭易堵塞、注射針孔出血等出血傾向；觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、意識障礙等腦水腫表現(xiàn)；給脫水劑時，注意意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動及利尿效果，以監(jiān)測顱壓及顱內(nèi)病變情況。使用甘露醇時，應(yīng)快速輸入，肺水腫時禁用；記錄24小時尿量，送檢尿常規(guī)，取血尿素氮、肌酐、尿酸等，監(jiān)測腎功能；觀察鞏膜有無黃染，抽血查肝功能。30【護理措施】注意有無鼻出血、牙齦出血、抽血時針頭易堵塞、注射【護理措施】（四）加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)護數(shù)胎動，聽胎心，可用胎兒監(jiān)護儀。必要時間斷吸氧，給予10%葡萄糖液加維生素C靜脈滴注，增強胎兒宮內(nèi)對缺氧的耐受能力。（五）治療中注意藥物不良反應(yīng)1．硫酸鎂在使用硫酸鎂治療時，應(yīng)注意觀察膝反射、血壓、尿量等情況，必須注意硫酸鎂的用藥總量和滴速，防止發(fā)生硫酸鎂中毒，同時應(yīng)備有10%葡萄糖酸鈣10ml作為解毒劑。鈣離子能與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結(jié)合，從而具有解毒作用。31【護理措施】（四）加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)護31【護理措施】2．鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用冬眠藥物時，囑孕婦絕對臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌倒致意外發(fā)生。3．降壓藥應(yīng)用降壓藥物時，須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，因血壓大幅度升降會引起腦出血或胎盤早剝。因此，須根據(jù)血壓監(jiān)測來調(diào)節(jié)降壓藥物的滴速。4．利尿劑大量利尿可導(dǎo)致電解質(zhì)丟失和血液更加濃縮，因此，必要時做血電解質(zhì)檢查和心電圖檢查，注意有無血液濃縮、血容量不足的臨床表現(xiàn)。32【護理措施】2．鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用冬眠藥物時，囑孕婦絕對臥床【護理措施】（六）分娩期護理分娩過程中，應(yīng)注意保持環(huán)境安靜，密切觀察產(chǎn)程，盡量縮短第二產(chǎn)程，監(jiān)測胎兒胎心、胎動情況，第三產(chǎn)程注意檢查胎盤、胎膜是否及時、完整娩出。（七）產(chǎn)褥期護理分娩后24~48小時仍應(yīng)注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇，盡可能安排安靜的休息環(huán)境