絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程

中華婦產(chǎn)科雜志 2013年 2月第 第 2期絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組隨著社會的老齡化，進入絕經(jīng)期的人群越來越龐大。年，已有 1.57億婦女處于 45— 64歲預(yù)計到

項來自聯(lián)合國的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2020年，這部分人群將到

至 20111.97億。 隨著人們對自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關(guān)癥 狀而就醫(yī)的比例逐漸增加， 而就目前的治療方法來說， 激素補充治療 （是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案。根據(jù)這一需求，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組制定了“絕經(jīng)過渡期和HT應(yīng)南稱南并了更版在推南的國的是醫(yī)于的多相究乏床的意不面蓋上的者對操有性且統(tǒng)地紹

HT理尚經(jīng)且可考HT的規(guī)范診療流程的需求日益

絕經(jīng)后期過發(fā)中訴所以強烈。經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組全體成員共同討論規(guī)程在床提合臨踐可性的

，現(xiàn)擬定了絕經(jīng)相關(guān) HT的療HT規(guī)范診療流程。一、 圍絕經(jīng)期的判斷2011年國際絕經(jīng)學(xué)會機絕和早是

（IM指南指出， HT全程取于HT應(yīng)用的重窗何絕期，

HT的用 時在適應(yīng)排忌前，啟用作組計劃”的分期系統(tǒng)2011年國際絕經(jīng)學(xué)會

[3]，國內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組專家經(jīng)討論達成共識，（IM指南指出，

HT顯得尤為重要。參考“絕經(jīng)過渡期生育年齡工HT全程取于 HT的啟用時機，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是握適應(yīng)證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用齡工作組計劃”的分期系統(tǒng)歲以上的女性， 》

HT應(yīng)用的重要“窗口期”[3]，國內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組專家經(jīng)討論達成共識，2差

[2]。如何識別絕經(jīng)過渡期，在掌HT，顯得尤為重要參考“絕經(jīng)過渡期生育年絕經(jīng)過渡期的起始標(biāo)志 為： 407d以上，即為絕經(jīng)過渡期的開始， 也就是圍絕經(jīng)期的起點。這一學(xué)術(shù)上的標(biāo)志點在臨床工作中可靈活掌 握，因為不同的患者起始癥狀有所不同，大多數(shù)是以月經(jīng)紊亂為起點，但也有部分人群以潮熱、出汗等癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。二、 絕經(jīng)相關(guān)臨查據(jù)斷有

HT規(guī)療概診采，其狀進本的HT應(yīng)忌慎況據(jù)果議予該健導(dǎo)、 HT或其他治療。接受 HT治療的患建用后 1、3612個月分別進行隨診，在藥后，建議每至少隨診1次。絕經(jīng)關(guān)療見圖。注=HRT療HT的診療流程見圖 三、接診流程1.病史采集：包括一般個人史：年齡、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、既往疾病史、過敏史、家族史等；以全面了解患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀， 尤其注意收集乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、動靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松等病史或家族史。2?絕經(jīng)狀態(tài)的判斷：年齡 序 年》 為 經(jīng)。3.處理前的基本檢查項目：常規(guī)健康體檢的女性檢查項目已包含本流程中處理前基本 檢查項目。見圖 圖2絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療接診流程四、處理流程1.啟動 HT的時機：是動 HT的時這業(yè)認(rèn)口”指經(jīng) 為 始 HT效益最高素治 療風(fēng)險極“期概源因角慮果如越治獲多丟越從老癡呆察前的表， 從過開長用始益多風(fēng)對。齡側(cè)重、基本檢查結(jié)果和患者意愿選擇不同的

HT心的而。從康<60歲的患者，有適應(yīng)證、無禁忌證，按照癥狀HT方案；年齡》

的觀HT達效HT在薦 HT2.適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況：

(： 會 ()指 南3注： H:療圖3絕經(jīng)相關(guān) 況的 A。 （2）：有適，又某激響病否啟用

HT用指經(jīng) 期性H，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定。慎用情況并不是禁忌證，目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實可用或禁用，觀察和研究后或可獲得充足證據(jù)，可能轉(zhuǎn)化為

在進一步HT的非禁忌證或禁忌證。慎用情況包括：子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術(shù)指征者應(yīng)進行 手術(shù)治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長的風(fēng)險越小， 肌瘤直徑 ＜3cm者， HT常，肌徑在 3—5cm者應(yīng)加隨訪。內(nèi)異癥：HT用藥早期（

HT上采激續(xù)方對內(nèi)切宮者， 建在2年左右）仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應(yīng)先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術(shù)；術(shù)后患

對于保留子宮的患者，者的 HT是聯(lián)激明據(jù)上均慎使用 HT的指征，應(yīng)用 HT應(yīng)隨必行并膜檢。糖尿?。?MRT有助于血糖制 ［］，仍與分科切作極療病。 在物方宜用代影小孕素劑。高壓長、重血患應(yīng)查有心管變。用或此副作用較小的孕激素， 如具抗鹽皮質(zhì)激素活性的

HT宜選用無水鈉潴留副作屈螺酮,6以高壓者需 與內(nèi)科生切作進正降治。膽疾：用激可加囊病病和術(shù)險須患充解，皮雌 激應(yīng)用對囊病性能安。系性斑瘡出卵早、管縮狀骨疏的況健女嚴(yán)，在前價心病密測因充情。

啟用HTHT不宜用于狼瘡疾病活動期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素癲絕身用

HT與口服相性風(fēng)。HT可能影響癲發(fā)需觀必調(diào)癲的 用啟用HT前需充情最效的 HT哮圍期是發(fā)對期用聯(lián)或激充安 全更高且隨藥哮情必與配處。五療的擇根據(jù) HT適應(yīng)證忌慎況斷經(jīng)性體主括了 健指導(dǎo)及 HT治療圖 注： H:療圖4絕經(jīng)相關(guān) 擇的 HT相對絕經(jīng) 1年以上女性更加復(fù)雜。應(yīng)仔細(xì)詢問其伴隨癥狀，并根據(jù) 其月經(jīng)改變情況及絕經(jīng)相關(guān)癥狀是否影響生命質(zhì)量，給予相應(yīng)的單純孕激素或是雌孕激素周期序貫治療的方。月亂伴絕關(guān)尚響質(zhì)，單激期以月建月孕素200~300mg/d或接近天然的孕激素一一地屈孕酮

10-14d，推薦應(yīng)用天然孕激素如1gd，可短應(yīng)用宮黃酮

恢律微粒化黃體酮 6m/d當(dāng)患者月經(jīng)亂的同時伴絕經(jīng)相關(guān)癥并影響生命量時（客觀可根據(jù) Kppermn評分，其中何 1項癥狀超過 2分，即可定為絕經(jīng)期癥影響生命質(zhì)；臨床實中，訴和意愿酌分析），推使用雌孕激序貫治療，

可根據(jù)患者主既能恢復(fù)規(guī)月經(jīng)，又能有效緩解絕經(jīng)關(guān)癥狀?？蓳翊圃屑に刎炛委煆?fù)方劑：戊酸雌醇 /環(huán)丙孕片復(fù)合包 裝（其他名稱：克齡蒙） ,片，0片2mg戊酸雌二醇及孕片孕：）,片雌，片雌及片經(jīng)用2?28d;在月經(jīng)后半期加用孕激素10~14d，劑量同單純孕激素治療方案。當(dāng)患者在雌孕激素序貫治療應(yīng)用一段時間后無周期出血時，應(yīng)建議患者改服雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或替勃龍治療，并告知患者已進入絕經(jīng)后期。絕經(jīng)激素連續(xù)聯(lián)合或替勃龍（

1年以上的女性，當(dāng)絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生命質(zhì)量時，子宮完整不希望月經(jīng)來潮者，治

給予雌孕選片激素，如地屈孕酮 5m或?qū)m黃體酮 2m/d。也可以考患者意愿并且具體分個體

lmg/d，同時口服孕的疾病風(fēng)險，選擇服方便的雌孕素復(fù)方制劑如雌二醇屈酮片（其他稱：安今益） ：每片含 I二醇 +g螺替是選雌活節(jié)劑口能體內(nèi)為活謝，同織異用可絕不月樣出。對于已的，適，禁后單激的。若女性僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀就診時，推薦陰道局部用藥。六、隨診流程對于初始始的、

HT，第 1年經(jīng)（科泌）3個次時要察

定診重。 在初HT效藥現(xiàn)反并據(jù)患體調(diào)藥量。 HT相關(guān)副反應(yīng)主要出現(xiàn)在開始 HT的3內(nèi)。規(guī)化 HT增宮變生但 HT啟用后有時會出現(xiàn)非預(yù)期的陰道出血。有些老年婦女因子宮萎縮、宮腔分泌物排出困難，造成出血淋漓不凈。出現(xiàn)陰道出血應(yīng)宮內(nèi)膜監(jiān)測， 推薦先進行陰道 B超檢查。內(nèi)膜厚度以

當(dāng)先進行子5mm為警戒值，子宮內(nèi)膜厚度＞察 13查仍 ＞， 鏡 檢先停用藥物，待出血結(jié)束后行 B超檢查子宮內(nèi)膜，如檢查結(jié)果正常，內(nèi)膜厚度 <5mm可繼續(xù)使用 HT頻血續(xù) 上療。初始 H現(xiàn)相患乳脹患， 癥在繼續(xù) HT逐弱度查若腺，者屬理改 變?yōu)榻Y(jié)節(jié)議腺就進科。有聯(lián)腺醫(yī)， 向紹 HT對響的正識腺的排性后定診強監(jiān) 測腺檢縮至 個1次有， 建停 HT，術(shù)考診果下療。有分在 HT后出現(xiàn)較輕微的消化道癥狀， 向患者解釋癥狀可能會在短期內(nèi)緩解， 如消化道癥狀存在時問較長，可