護(hù)理安全不良事件分析：采血錯誤

護(hù)理安全不良事件分析：采血錯誤 采血錯誤PDCA循環(huán)分析目標(biāo)P:計劃D措施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化采血錯誤率降為01．組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)和討論此次不良事件的原因。2.落實標(biāo)準(zhǔn)化采血流程保證合格率100%。3采集血標(biāo)本，保證條碼雙人核查100%。4.學(xué)習(xí)護(hù)士對突發(fā)情況的處置能力及應(yīng)變能力。1.教育護(hù)士從思想上認(rèn)識到查對的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,落實查對措施及步驟，增強(qiáng)責(zé)任心、慎獨(dú)精神。2.轉(zhuǎn)變觀念，由被動查對到主動意識到查對的重要性，從而養(yǎng)成好的工作習(xí)慣。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查，落實身份核查制度。4.遵醫(yī)囑打印條碼粘貼后抽血，嚴(yán)格身份核查,正確采集標(biāo)本。5.加強(qiáng)護(hù)士對突發(fā)情況的處置能力及應(yīng)變能力。護(hù)士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、標(biāo)本采集操作流程。組長檢查病人標(biāo)本采集情況。護(hù)士長或組長檢查標(biāo)本采集流程是否規(guī)范。護(hù)士長和組長不定期抽查采集靜脈采血流程操作、查對制度執(zhí)行情況。護(hù)士長和組長考核靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)化流程。組長每周現(xiàn)場抽查護(hù)士的處置及應(yīng)變能力。1．在注射、給藥、采血，輸血等重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．不斷督促“三查八對”的防范措施，使之形成習(xí)慣3．加強(qiáng)對查對制度的督查。5.提高應(yīng)對突發(fā)情況的處置能力及應(yīng)變能力。1.嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，做到合格率100%2.嚴(yán)格執(zhí)行床旁核對流程，執(zhí)行率保證100%。3.晚夜班必須雙人核對醫(yī)囑4.遇到突發(fā)情況保持冷靜?？剖遥篨X科20XX年X月X日采血錯誤魚骨圖原因分析采血錯誤護(hù)理安全意識淡薄其他因素護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行靜脈采血流程違反采血操作流程，護(hù)士慣性思維采血、標(biāo)本采集方法錯誤。黏貼檢驗條碼時未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度沒有雙人核對醫(yī)囑瘡瘡護(hù)士因素突發(fā)情況采血錯誤護(hù)理安全意識淡薄其他因素護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行靜脈采血流程違反采血操作流程，護(hù)士慣性思維采血、標(biāo)本采集方法錯誤。黏貼檢驗條碼