老年吸入性肺炎

老年吸入性肺炎定義誤吸指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸（更為常見，其與前者的差異是不伴咳嗽、梗咽、流涎、聲嘶等癥狀。）根據(jù)吸入物的性質(zhì)、吸入物、吸入頻率以及機(jī)體對(duì)吸入物的反應(yīng)不同，可能誘發(fā)不問的肺部并發(fā)癥。日本;75%的住院肺炎患者年齡＞75歲，吸入性肺炎所占比例隨年齡增加而增加，70歲以上老年人中吸入性肺炎占至UT80.1%。吸入性肺炎分別占CAP和HAP的60.1%和86.7%。而吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%?60%。吸入性肺炎的發(fā)病是多因素的。1吞咽困難：吞咽困難通常發(fā)生在卒中后。急性腦卒中患者40-70%出現(xiàn)吞咽困難。伴吞咽困難的卒中患者40-50%發(fā)生誤吸，是肺炎發(fā)病的高危因素。。在Alzheimerdisease（AD）、肌萎縮側(cè)索硬化、Parkinson病的早期即可出現(xiàn)吞咽困難，而吞咽困難的嚴(yán)重程度與疾病奉身不一定相關(guān)。藥物或疾病導(dǎo)致的意識(shí)改變，牙齒缺失或義齒也會(huì)導(dǎo)致困難。2咳嗽反射減弱口腔衛(wèi)生口咽定植是吸入性肺炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。老年人口咽定植的病原微生物增多，如金黃色葡萄球菌和需氧革蘭桿菌（肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌），這增加了由這些微生物導(dǎo)致的肺炎的危險(xiǎn)。4氣管插管、機(jī)械通氣人工氣道特別是氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，消弱了咳嗽反射機(jī)制，同時(shí)阻礙了會(huì)厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門之下，堆積在氣囊之上，當(dāng)放松氣囊時(shí)分泌物順流而污染下呼吸道引起感染。氣管內(nèi)囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，亦增加了返流的機(jī)會(huì)。呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)，由于氣囊充氣不足，加壓氣體從氣囊逸出，引起吞咽反射亢進(jìn)，氣體進(jìn)入胃腸引起胃腸充氣，也町能造成返流和吸入。機(jī)械通氣期間應(yīng)用H2受體阻斷劑、PPI等藥物，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，成為發(fā)生吸入性肺炎的重要誘因。而污染的胃內(nèi)容物返流和吸入可能是吸入性肺炎發(fā)生的主要原因。Nam等觀察到機(jī)械通氣的患者31%在其氣管分泌物中pepsin陽(yáng)性，提示胃內(nèi)容物的吸入；有證據(jù)表明89%的機(jī)械通氣的患者3天內(nèi)至少發(fā)生過1次誤吸。5.管飼飲食胃管的插入一方面刺激使呼吸道和口腔分泌物增加：另一方面，使食管相對(duì)關(guān)閉不今，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺，同時(shí)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射。胃管的直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)相應(yīng)增加，誤吸更易發(fā)生。胃管固定不牢會(huì)導(dǎo)致胃管意外脫落，增加反流機(jī)會(huì)。6其他易患因素免疫力下降，肺功能的改變（肺彈性的下降以及功能殘氣量的減少），伴隨增齡出現(xiàn)粘液纖毛傳送的減弱、營(yíng)養(yǎng)（低蛋白血癥）。診斷：誤吸+肺炎誤吸：伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲），而隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。肺炎：老年人癥狀常常不典型，常常以精神神經(jīng)癥狀為唯一表現(xiàn)；呼吸增快常常是早期重要的線索，還可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、胸痛，聽診肺內(nèi)出現(xiàn)啰音。外周血白細(xì)胞多升高；胸片早期多可見片狀陰影；血?dú)夥治龆嘤械脱跹Y和/或高碳酸血癥。臨床應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是有無(wú)吸入的危險(xiǎn)因素，二是胸部x線顯示以上葉后段或下葉背段和后基底段為主的炎癥陰影。有條件者通過檢查患者的咳嗽反射和吞咽功能，如枸櫞酸刺激試驗(yàn)、吞咽激發(fā)試驗(yàn)、痰P物質(zhì)和胃蛋白酶測(cè)定、同位素標(biāo)記等，判定患者是否有誤吸。吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌；吸入性院內(nèi)感染肺炎的致病菌為G一桿菌，包括綠膿桿菌，混合感染也較多。厭氧菌是口咽部?jī)?yōu)勢(shì)定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能，故在抗菌藥物選擇時(shí)，應(yīng)選用同時(shí)覆蓋厭氧菌的抗菌藥物?？股氐闹委熢瓌t要求使用抗菌藥物種類應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)來決定。而臨床實(shí)際中，要得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)需要一定時(shí)間，故經(jīng)驗(yàn)用藥仍是早期抗生素治療的主要策略。目前已明確，絕大多數(shù)重癥肺炎是多菌的混合感染，且具有一定的耐藥性。因此，治療重癥肺炎的抗生素必須早期、及時(shí)全面覆蓋可能致病的細(xì)菌，一旦病原菌明確，就應(yīng)果斷換用敏感抗生素，即應(yīng)用抗生素降階梯治療的策略，以避免不適當(dāng)?shù)目股刂委熕鶎?dǎo)致的嚴(yán)重后果。此外，還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證出入量酸堿平衡，嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥要及早插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣。我們?cè)趺搭A(yù)防？1充分吞咽功能評(píng)估：1食物進(jìn)餐前保證30分鐘的休息時(shí)間；坐位進(jìn)食：⑶頸部微曲，采用“chin-down"體位根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整進(jìn)食速度和每一口的多少：食物、液體稠度和量的調(diào)整。增加食物稠度(如糊狀或布丁)可以改善吞咽。但患者吞咽不同稠度食物的能力有所不同，因此患者進(jìn)食的稠度應(yīng)按照臨床試驗(yàn)的結(jié)果個(gè)體化。口腔衛(wèi)生積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，改善吞咽反射，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙、并對(duì)舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。.管飼飲食(1)抬高床頭>30度；若患者能夠交流，詢問其是否存在胃腸道不耐受的征象，如惡心、飽脹、腹痛。這些征象提示胃排空減慢，從而增加胃內(nèi)容物反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；若持續(xù)管飼，每4-6d,時(shí)檢查胃殘余量(GRV)；若間斷管飼，則在管飼前檢查；對(duì)于不能交流的患者，便于早期發(fā)覺胃腸道不耐受。通常任禁食情況下，90%的病人GRV<10nlL，最高為100mL。GRV<200mL誤吸率在20%?26%，當(dāng)GRV>200InL，誤吸率提高至25%?40%。如果殘留量超過200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度，必要時(shí)使用促胃腸動(dòng)力藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃。輸注速度逐漸遞增⑸如果存在胃排空減慢，可以給與促胃腸動(dòng)力藥(如莫沙必利或紅霉素)；.藥物合理使用降低食管下端括約肌張力的藥物(如鈣拮抗劑、平喘劑等)。鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)乍風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡可能避免應(yīng)用。酚噻嗪及氟哌啶醇須謹(jǐn)慎（降低口咽吞咽的協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致吞咽困難。可以減少唾液分泌的藥物），抗組胺和抗膽堿能藥物，會(huì)令吞咽更加凼難，也應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。7.機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防I吸痰和劇烈咳嗽時(shí)腹壓均明顯增加，應(yīng)鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，盡可能避免在進(jìn)餐時(shí)或餐后30分鐘內(nèi)吸痰，減少刺激，避免胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸。II對(duì)建立人工氣道的患者可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下.至插管氣囊之間的分泌物，減少吸入，降低并延緩呼吸機(jī)相