肺癌患者的護(hù)理

模塊一任務(wù)5-4原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理【案例】王先生，65歲，吸煙30多年。近半年人消瘦，且有刺激性嗆咳，咯白色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，抗感染治療無明顯效果。查：T36.7°C，P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg,聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單個(gè)不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷：中央型支氣管肺癌（右側(cè)）思考：有存在哪些護(hù)理問題？如何治療和護(hù)理肺癌病人？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進(jìn)行機(jī)械吸痰的能力，具備為患者進(jìn)行氧療護(hù)理的能力。專業(yè)理論知識(shí)：掌握肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。職業(yè)核心能力：具備對(duì)肺癌患者病情評(píng)估的能力，具備對(duì)肺癌術(shù)后患者并發(fā)癥護(hù)理的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為肺癌患者制定健康指導(dǎo)方案的能力。【新課講解】一、 概念原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌（lungcancer），是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物特性有關(guān)肺癌為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人民健康和生命的疾病，是一種典型的與環(huán)境因素及生活方式有關(guān)的疾病。半個(gè)世紀(jì)來發(fā)病率、死亡率都明顯增高，1997年統(tǒng)計(jì)，肺癌居癌癥死因第一位（WHO），盡管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進(jìn)展，但其5年生存率仍低于15%，近20年來，我國(guó)的肺癌發(fā)病率以每年11%的速度遞增，死亡率增幅111.85%肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）。二、 病因及病理（一）病因肺癌的病因尚未明確。目前認(rèn)為發(fā)病與下列因素有關(guān)。1.吸煙：是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘），吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%），國(guó)內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)，吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高。職業(yè)致癌因子：已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、格、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)，石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍。空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中產(chǎn)生的致癌物，室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等污染，肺癌發(fā)病率：城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市。電離輻射：肺是對(duì)放射線敏感的器官之一。大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。飲食與營(yíng)養(yǎng)：維生素A及其衍生物-胡蘿卜素能抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。維生素A為抗氧化劑，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。當(dāng)其缺乏時(shí)，患肺癌的危險(xiǎn)性增高其他：有結(jié)核者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群10倍，其組織類型主要是腺癌。此外，病毒感染、真菌霉素、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家庭遺傳等因素，對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。（二）病理按解剖學(xué)部位分類分為中央型肺癌：指生長(zhǎng)在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、未分化癌多見。周圍型肺癌：指生長(zhǎng)在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4,以腺癌多見組織學(xué)分類分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌兩大類。其中非小細(xì)胞肺癌包括鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等；小細(xì)胞肺癌包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型惡性程度高、生長(zhǎng)快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后最差對(duì)放、化療敏感，胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，可引起類癌綜合癥。三、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移由密切關(guān)系。有5%?15%的病人與發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無癥狀。主要癥狀包括：（一）原發(fā)腫瘤引起癥狀咳嗽最常見的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳或少量粘液痰。有時(shí)咳嗽可聞及高調(diào)金屬音，提示腫瘤已引起支氣管狹窄。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，痰量增加，呈粘液膿性?？┭灾醒胄头伟┒嘁姡?0-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大血管受侵犯時(shí)，可引起大咯血。喘鳴因腫瘤引起支氣管部分狹窄，可出現(xiàn)局限性喘鳴音。胸悶、氣短：腫瘤導(dǎo)致支氣管狹窄；發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突；轉(zhuǎn)移至胸膜及心包，引起大量胸腔積液和心包積液；發(fā)生上腔靜脈阻塞、膈肌麻痹及肺部廣泛受累時(shí)，均可引起胸悶、氣短。體重下降消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展至晚期，由于腫瘤毒素，長(zhǎng)期消耗、感染及疼痛等原因，病人表現(xiàn)為惡液質(zhì)，消瘦明顯。發(fā)熱可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等（二） 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛因直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛。呼吸困難因腫瘤壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難吞咽困難因腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，亦可引起支氣管-食管痿，寄發(fā)肺部感染。聲音嘶啞因腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)）。 \上腔靜脈阻塞綜合征因腫瘤侵犯或縱膈壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張，稱上腔靜脈綜合癥。Horner綜合征位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗（三） 肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓的癥狀及局限性癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至癱瘓。骨轉(zhuǎn)移特別是轉(zhuǎn)移至肋骨、脊椎、骨盆時(shí)，可有局部疼痛和壓痛。肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可以無明顯癥狀。典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無痛感。（四） 癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多侵犯上、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。異位分泌分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，Cushing綜合癥，分泌促性腺激素引起男性乳房發(fā)育，分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥，肺癌骨轉(zhuǎn)移至骨骼破壞或分泌異生性甲狀旁腺樣激素，導(dǎo)致高鈣血癥神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力等。四、 輔助檢查影像學(xué)檢查胸部普通X線檢查室發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一，在肺癌的普查和診斷中有重要地位。(圖片)痰脫落細(xì)胞檢查簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法，非小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率可達(dá)70-80%，深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜纖支鏡檢查對(duì)明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷具有重要意義，有助于確定病變范圍明確手術(shù)指征。其他如經(jīng)胸壁針刺吸引、胸水癌細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)活檢、放射性核素掃描等。五、 治療原則肺癌綜合治療的的原則如下：非小細(xì)胞肺癌(鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌)：早期以手術(shù)為主，可切除的局部晚期病人采取新輔助化療+手術(shù)治療+放療；補(bǔ)課切除的局部晚期病人采取化療與放療聯(lián)合治療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人以姑息治療為主。2.小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療。3、治療方法手術(shù)治療：原發(fā)病灶+受累淋巴結(jié)?；瘜W(xué)藥物治療：治療小細(xì)胞肺癌的主要方法。發(fā)射治療：根治性和姑息性，放療對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有較好的療效。局部治療：動(dòng)脈栓塞治療、經(jīng)纖支鏡治療等。生物緩解調(diào)節(jié)劑和中藥治療。六、 護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致幾天過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入不足有關(guān)。疼痛：與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與接受放療損傷皮膚組織或長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、化療藥物毒性反應(yīng)等。恐懼：與肺癌的確診不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響及死亡威脅有關(guān)。七、護(hù)理措施休息與體位保持環(huán)境安靜，采取舒適的體位，保證病人充分休息，避免病情加重。根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位，如疼痛明顯者告知病人盡量不要突然扭曲或轉(zhuǎn)動(dòng)身體。小心搬動(dòng)病人，滾動(dòng)式平坦地給病人變換體位，避免拖、拉動(dòng)作。胸痛而影響呼吸著，可用繃帶或?qū)捘z布于病人呼氣末緊貼在患側(cè)胸部，限制胸廓活動(dòng)度。飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，食物的色、香、味適合病人的飲食習(xí)慣，盡可能安排病人與他人共同進(jìn)餐，病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補(bǔ)充，進(jìn)餐前休息片刻，少量多餐。疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度及止痛效果；疼痛加重或減輕的因素；影響病人表達(dá)疼痛的因素；疼痛對(duì)睡眠，進(jìn)食，活動(dòng)的影響，可用0~10數(shù)字評(píng)估量表來描述疼痛，0級(jí)：無疼痛，1?4級(jí)：輕微疼痛、不適，如重物壓迫、鈍痛，5?6級(jí)：中度疼痛，如跳痛、燒灼感、刺痛、壓痛，7~9級(jí)：嚴(yán)重疼痛，防礙正?；顒?dòng)，10級(jí)：劇烈疼痛，無法控制。避免加重疼痛因素預(yù)防上呼吸道感染，盡量避免加重疼痛的因素(咳嗽、變換體位等)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸方法，如腹式呼吸，縮唇呼吸等，以減少呼吸時(shí)給病人帶來的疼痛。止痛治療三階梯療法病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)心理護(hù)理(分散注意力)化療藥物護(hù)理評(píng)估有無化療藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血象，注意骨髓抑制程度，預(yù)防感染，減輕化療藥物的消化道反應(yīng)，保護(hù)血管，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。八、健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格戒煙，避免被動(dòng)吸煙，生活指導(dǎo)保持良好的心態(tài)，提倡健康的生活方式。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免接觸煤煙、油煙污染，避免易產(chǎn)生致癌因素的環(huán)境及食物。合理地安排休息及活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意預(yù)防呼吸道感染。【課堂小結(jié)】肺癌最常見的病因是吸煙，病理類型以鱗癌最常見，最常見于淋巴轉(zhuǎn)移，最主要的癥狀是刺激性咳嗽，胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。痰脫落細(xì)胞檢查是最簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法之一，小細(xì)胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌先手術(shù)，后化療、放療?！景咐治觥磕闶切∠壬?qǐng)你來講一講：通過案例中，該患者年齡大，有長(zhǎng)期吸煙史，刺激性嗆咳，胸痛，痰中帶血；體征：消瘦，右肺中部有局限性哮鳴音，X線檢查見右肺肺門附近有不規(guī)則腫塊陰影。符合支氣管肺癌診斷。主要的護(hù)理問題有咳嗽、咳痰、咯血數(shù)月；保持呼吸道通暢，觀察排痰、咯血情況。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，以注意飲食、休息為主。恐懼：心理護(hù)理。本病知識(shí)缺乏：健康指導(dǎo)，戒煙【護(hù)考模擬】（）1.原發(fā)性支氣管肺癌早期最常見的表現(xiàn)是A.刺激性咳嗽 B.頑固性胸痛 C.聲音嘶啞D.鎖骨上淋巴結(jié)腫大 E.霍納（Hoorer）綜合征（）2.早期確診肺癌簡(jiǎn)單、有效的檢查方法為A.痰脫落細(xì)胞檢查 B.胸部X線檢查 C.放射性核素肺掃描D.支氣管鏡檢查 E.活組織檢查（）3.下列哪種組織學(xué)類型的肺癌最常見A.腺癌 B.鱗狀細(xì)胞癌 C.小細(xì)胞癌D.大細(xì)胞癌 E.肺瘢痕癌（）4.早期肺癌，首選的治療方法是A.藥物治療 B.放射療法 C.放療加化療。.手術(shù)切除病肺 E.免疫療法（）5.對(duì)放療最敏感的肺癌，是A.小細(xì)胞未分化癌 B.鱗癌C.腺癌D.肺泡細(xì)胞癌 E.以上均不敏感（）6.趙先生，29歲。刺激性咳嗽1個(gè)月，頭痛10天。胸片顯示左肺門塊狀陰影；顱腦、CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變?？紤]肺癌腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)性支氣管肺癌最常見的病理類型A.鱗癌 B.腺癌 C.小細(xì)胞癌D.大細(xì)胞癌 E.未分化癌（）7.張先生