體檢報(bào)告異常結(jié)果個(gè)性化描述的規(guī)范化建設(shè)(全文)

體檢報(bào)告異常結(jié)果個(gè)性化描述的規(guī)范化建設(shè)（全文）近年來,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民健康觀念的轉(zhuǎn)變，珍惜生命、關(guān)爰健康是人們的共同追求。健康體檢是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是受檢者接受度較高的服務(wù)形式，因此，越來越受到人們的關(guān)注。體檢結(jié)論是對異常體檢結(jié)果的分析匯總，即在各診查室（含臨床科室、檢驗(yàn)科、醫(yī)技科等）體檢結(jié)果的基礎(chǔ)上，主檢醫(yī)生對異常檢查結(jié)果予以歸納匯總、全面分析、科學(xué)判斷，最后綜合得出總檢結(jié)論（建議意見）。其職責(zé)是為受檢者提供檢后的健康管理意見和（或）便捷的就醫(yī)指導(dǎo)［1］。對體檢結(jié)論撰寫做到個(gè)體化，可有效提高受檢者對異常結(jié)果包括重要異常結(jié)果的足夠重視，也會(huì)對檢后實(shí)施健康教育、健康管理起到積極的推動(dòng)作用。因此開展健康體檢，書寫體檢報(bào)告是重要的內(nèi)容之一［2］,特別是個(gè)性化體檢結(jié)論的規(guī)范化描述，可以體現(xiàn)體檢機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平及體檢質(zhì)量。?體檢報(bào)告異常結(jié)果個(gè)性化描述的特點(diǎn)原國家衛(wèi)生部于2009年頒布了《健康體檢管理暫行規(guī)定》［3］,將健康體檢定義為醫(yī)療行為，因此體檢報(bào)告應(yīng)屬于病案范疇［2］，是醫(yī)療法律文件，承擔(dān)著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。所以，健康體檢報(bào)告的質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫基本規(guī)范。文字要求通順、精練，字跡清楚，不得任意涂改；內(nèi)容要求條理清楚、重點(diǎn)突出。高質(zhì)量的體檢報(bào)告應(yīng)該具備體檢數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、體檢結(jié)論合理性、體檢建議指導(dǎo)性、先進(jìn)性和文字表述嚴(yán)謹(jǐn)性。因此，體檢報(bào)告代表了體檢機(jī)構(gòu)主檢醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力Z也代表了體檢機(jī)構(gòu)的學(xué)科水平。鑒于體檢流程是單向循環(huán)，主檢醫(yī)生只能對體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,流程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)影響體檢報(bào)告的準(zhǔn)確性。因此規(guī)范化、個(gè)性化體檢報(bào)告的質(zhì)量間接代表了體檢機(jī)構(gòu)中體檢流程的建設(shè)水平。.體檢報(bào)告異常結(jié)果個(gè)性化描述的規(guī)范化要求體檢報(bào)告中異常結(jié)果個(gè)性化描述是主檢醫(yī)師對體檢數(shù)據(jù)的歸納總結(jié)，要求能夠客觀、全面而重點(diǎn)突出地反映受檢者的健康隱患［1］。其主要目的是提高受檢者對異常結(jié)果甚至重要異常結(jié)果的重視。一份規(guī)范化的體檢報(bào)告，異常結(jié)果個(gè)性化描述應(yīng)該具備以下幾個(gè)方面：要結(jié)合受檢者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，綜合分析體檢數(shù)據(jù),給出體檢結(jié)論,其中還要注意數(shù)據(jù)的合理性；對異常結(jié)果要并項(xiàng)排序，兼顧一元化診斷及陽性結(jié)果的表達(dá)。目前體檢報(bào)告異常結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成，這種報(bào)告只能將異常結(jié)果羅列展示，往往干篇一律，不能做到對異常結(jié)果的并項(xiàng)和一元化診斷，不能做到個(gè)體化，體現(xiàn)不出機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，也起不到對受檢者提高檢后關(guān)注的作用；異常結(jié)果排序要符合規(guī)范化；能夠體現(xiàn)對重要異常結(jié)果的管理，提高受檢者對異常結(jié)果甚至重要異常結(jié)果的重視。.異常結(jié)果并項(xiàng)排序，兼顧一元化診斷及異常結(jié)果表達(dá)的原則并項(xiàng)排序是指同一個(gè)臟器或同一類健康問題出現(xiàn)2種及以上異常指標(biāo)并具有合并意義者，通過合理整合后，綜合給予科學(xué)的總檢建議。同—結(jié)論的并項(xiàng)應(yīng)按照檢查方法的結(jié)論準(zhǔn)確性等級進(jìn)行取舍，以等級高的檢查方法結(jié)論為準(zhǔn)；等級相同的檢查方法，指向同一檢查目的的所有結(jié)論全都保留。歸類診斷是采用醫(yī)學(xué)一元論觀點(diǎn)對疾病進(jìn)行診斷的方法,即把同一種疾?。ɑ蚓C合征）具有多種表現(xiàn)和（或）檢查結(jié)果加以綜合分析判斷,得出某一疾病的初步診斷。4?體檢報(bào)告異常結(jié)果排序的規(guī)范化理解目前，對體檢報(bào)告異常結(jié)果排序有不同的建議。多數(shù)體檢質(zhì)控要求，主檢結(jié)論陽性結(jié)果應(yīng)按重要性排序，這樣有益于提醒受檢者對檢后異常結(jié)果的重視?？紤]到體檢項(xiàng)目涉及多學(xué)科以及體檢異常結(jié)果的多樣化［4},天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院健康管理中心按照陽性結(jié)果自上而下，由外向內(nèi)的排序描述，這樣更有利于規(guī)范化建設(shè)，原因如下：健康體檢作為健康人群或無癥狀人群了解自身健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患，是在沒有明確主述情況下的醫(yī)療行為，因此健康體檢報(bào)告體檢結(jié)論異常結(jié)果描述，應(yīng)該按照此次查體發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果自上而下進(jìn)行。這與有主述的住院病例中做出的初步診斷，按照由重到輕的順序描述病情是有區(qū)別的，因?yàn)樽≡翰v的第一印象診斷，總是針對此次就診要解決的首要問題，所以其排序是為由重到輕。健康體檢只是一次診療行為,發(fā)現(xiàn)的一些陽性結(jié)果有些只是描述性診斷，沒有最終的結(jié)論，而這些描述性診斷，并不能預(yù)知最終疾病診斷的輕重。因此,健康體檢報(bào)告主檢描述建議，要按照此次查體發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果自上而下描述。體檢中的結(jié)論往往以描述性的診斷為多，而描述性診斷的輕重緩急,不同主檢醫(yī)師之間的理解可能會(huì)存在差異。5?體檢報(bào)告描述中重要異常結(jié)果的管理體檢后重要異常結(jié)果的管理,既是醫(yī)療安全的需要,又是體檢的目的之一。按照體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果的危急程度及干預(yù)策略，將檢后異常結(jié)果分為：體檢中即發(fā)現(xiàn)即停檢的危急狀態(tài)；檢中及檢后發(fā)現(xiàn)的重大疾病線索；慢病及慢病危險(xiǎn)因素；需要?jiǎng)討B(tài)觀察及定期復(fù)查的異常結(jié)果。其中前兩類異常結(jié)果定義為重要異常結(jié)果A類及B類，A類為應(yīng)立即告知受檢者本人及家屬，建議終止體檢并轉(zhuǎn)至臨床科室進(jìn)一步診治；B類為須盡早及時(shí)告知受檢者及家屬，接受進(jìn)一步檢查，體檢報(bào)告流程加急處理。原則上取報(bào)告前通知。為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的檢后管理,提高體檢機(jī)構(gòu)的學(xué)科水平,對重要異常結(jié)果管理推薦臨床三級查房模式。主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師將受檢者多個(gè)重要異常結(jié)果整合后綜合分析，進(jìn)行分類，對符合重要異常結(jié)果的受檢者制訂進(jìn)一步診治計(jì)劃，副主任以上資質(zhì)的醫(yī)生查房，最終確定診療方案，必要時(shí)與臨床科室進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作(MDT);既實(shí)現(xiàn)了診治時(shí)間大幅度下降，診療效率和受檢者感受"雙提升”,又提高了健康管理學(xué)科隊(duì)伍的發(fā)展及醫(yī)生隊(duì)伍的專