醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎懲管理辦法

××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎懲管理辦法（試行）為認(rèn)真貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《藥品管理法》、《病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范專業(yè)技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際，經(jīng)各科室多次討論后報院辦公會審議決定制定本辦法。（護(hù)理質(zhì)量管理細(xì)則由護(hù)理部另行制定。）第一條專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，遵守醫(yī)療操作常規(guī)、規(guī)范，恪守職業(yè)道德，規(guī)范執(zhí)業(yè)。第二條醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量控制工作中實行專業(yè)技術(shù)人員年度積分制，對專業(yè)技術(shù)人員和科室進(jìn)行獎懲。專業(yè)技術(shù)人員在一年內(nèi)不良行為積分達(dá)到20分，即自動停止執(zhí)業(yè)一個月，連續(xù)兩年不良積分均達(dá)到20分，停止執(zhí)業(yè)三個月。（停止執(zhí)業(yè)期間停發(fā)績效工資）；上年度積分不累計到下年度。第三條造成醫(yī)療事故的，按本院《關(guān)于醫(yī)療糾紛處理的有關(guān)規(guī)定》處理。第四條1分對應(yīng)人民幣50元，當(dāng)月扣罰。第五條有下列情形之一的，扣6分。1、開具虛假證明、出具虛假報告。2、收受患方禮金的。3、違反毒、麻藥品管理與使用規(guī)則；濫用毒麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。4、未經(jīng)準(zhǔn)入審查批準(zhǔn)擅自將致殘手術(shù)、新開展手術(shù)或新麻醉方法引入臨床。5、緊急、重大搶救工作中不服從指揮，臨陣推諉，見死不救，影響正常搶救工作秩序，造成不良影響者。6、人為因素主觀原因?qū)е虏∈?、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，影響診治并造成嚴(yán)重后果。7、輸血前未進(jìn)行輸血前必要檢查。第六條有下列情形之一的，扣3分。1、病案收送至病案室，缺少手術(shù)記錄的。2、不按醫(yī)院規(guī)定使用體內(nèi)植入物和一次性醫(yī)用物品材料。3、手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊用藥等無書面告知，未簽署知情同意書的。4、血型書寫、檢驗錯誤，血樣錯誤未造成后果者。5、未經(jīng)批準(zhǔn)超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)。6、病歷復(fù)印后原病歷被改動，造成病歷前后不一致，扣每位當(dāng)事人分。（當(dāng)事者與病案室操作人員并罰）7、新診療技術(shù)未經(jīng)準(zhǔn)入審查批準(zhǔn)擅自操作。8、涂改、損毀、添加病歷內(nèi)容，造成病歷資料不可靠。9、患者住院期間病情突然惡化，下級醫(yī)師未及時報告，上級醫(yī)師未及時指導(dǎo)或及時組織必要會診，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。10、實施治療（包括藥物性、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯誤。11、急診科及病室的常規(guī)搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)致貽誤搶救時機(jī)，影響搶救者。（扣科主任和護(hù)士長）12、無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字。13、術(shù)后由第一助手記錄但主刀無簽名確認(rèn)。14、入院記錄無患者或家屬簽名。(終末病歷）第七條有下列情形之一的，扣2分。1、術(shù)后24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄。2、搶救病人結(jié)束后6小時之內(nèi)未完成搶救記錄。3、8小時內(nèi)時未完成首程，24小時內(nèi)未完成入院病歷。4、手術(shù)結(jié)束6小時無麻醉記錄。5、器械、敷料等醫(yī)療物品上臺后發(fā)現(xiàn)消毒滅菌不合格。（消毒供應(yīng)室）6、發(fā)放或使用過期藥品未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。7、擅自改變集體或上級醫(yī)師制訂的診療計劃、手術(shù)方式。8、不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制推諉病人。9、病歷首頁未填寫、填寫不全或填寫錯誤。10、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性意見，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄。11、遺漏合并癥、并發(fā)癥，影響主要疾病療效者。12、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔出，影響手術(shù)效果者。13、手術(shù)記錄與病程記錄內(nèi)容不一致的，記錄錯誤者。14、病歷缺頁造成病案不完整。15、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤。第八條有下列情形之一的，扣1分。1、三級或疑難重點病例手術(shù)術(shù)前未組織討論的（扣主診組長或科室負(fù)責(zé)人）。2、院內(nèi)急會診，10分鐘未到位的。3、主管醫(yī)師對留觀病例未及時書寫留觀病歷。4、住院患者死亡后7日內(nèi)缺死亡病歷討論記錄。5、死亡時間記錄不一致。6、無明確指征隨意使用藥物或其他各類治療。7、主要并發(fā)癥、合并癥未及時處理。8、未按規(guī)定做好各項術(shù)前準(zhǔn)備。9、醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時復(fù)查確定者。10、患者出院24小時內(nèi)未完成病程記錄的。11、工作疏忽造成病人身份中姓名、性別、年齡、疾病部位明顯錯誤。12、人為因素導(dǎo)致院內(nèi)感染或遺漏院內(nèi)感染診斷及其治療。13、各類手術(shù)的主刀者不具備《青白江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限》的相應(yīng)授權(quán)，未導(dǎo)致后果者。14、搶救危重癥患者處理原則錯誤或使用藥物錯誤，未造成后果者。15、違反醫(yī)院請假制度，影響正常治療和搶救工作者。16、使用置入物等醫(yī)用高值耗材物品，未書面告知患者或家屬。17、患者清醒，其親屬簽訂各類知情同意書，沒有授權(quán)委托書的。18、手術(shù)病人交接沒有書面簽名的。19、麻醉師術(shù)前未看病人或看過病人未簽署書面意見。20、不可避免的并發(fā)癥，術(shù)前未書面告知的。21、患者病史資料與實際情況不符的（每處均記1分）。22、新生兒出生病歷記錄評分前后不一致的。23、搶救藥品過期的（扣護(hù)士長）。24、會診科室建議需轉(zhuǎn)專業(yè)科室診治，本科不予辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)（扣科主任）。25、手術(shù)無術(shù)后麻醉訪視。26、危重病例24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。27、主治醫(yī)師或科主任在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進(jìn)行補(bǔ)充、修改并無簽名者。28、疑難病例討論中未真實記錄會診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見。29、抗生素使用不規(guī)范。30、安全核查無簽字者。31、日常病程記錄未按要求書寫?！静∥；颊呙刻熘辽?次；對病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次；會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。】【缺一次病程記錄扣1分】32、缺臨床有創(chuàng)操作記錄。第九條有下列情形之一的，扣0.5分。1、每例次乙級病歷。2、無交班記錄。3、無轉(zhuǎn)科記錄。4、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告及出院記錄。5、入院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳染病史者。6、病程記錄未能真實反映病情演變。7、病情危重時未及時下病危醫(yī)囑并書面告知家屬。8、缺重要醫(yī)技檢查報告結(jié)果及臨床意義分析。9、缺新補(bǔ)充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見。10、病程記錄中缺所采取的診療措施及效果分析。11、缺重要醫(yī)囑的補(bǔ)充更改理由。12、在上級醫(yī)師查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療計劃的指導(dǎo)意見者。13、有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結(jié)果回報者。（終末病歷）14、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。15、遺漏次要診斷，但不影響治療者。16、新入院病人、疑難危重病人、術(shù)后病人缺少交接班的。17、談話告知沒有如實記錄并簽字的。18、無醫(yī)學(xué)診斷超范圍用藥。19、首次病程記錄中對所有診斷未逐一列舉診斷依據(jù)。20、住院患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況。21、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在48小時內(nèi)完成者。22、申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未執(zhí)行會診醫(yī)囑者。23、死亡病歷討論記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)者。24、檢查結(jié)果有異常而未及時處理者。25、72小時內(nèi)缺有關(guān)實驗室檢查結(jié)果回報。26、手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述有錯漏者。27、診療過程中發(fā)生不良事件未及時上報者。28、住院超過30天患者，主管醫(yī)生未及時上報以及進(jìn)行大查房記錄者。29、未及時發(fā)現(xiàn)或處理藥物的毒、副反應(yīng)，未導(dǎo)致不良后果者。30、無正當(dāng)理由不進(jìn)入臨床路徑，發(fā)現(xiàn)1份扣主診醫(yī)師0.5分。路徑變異弄虛作假，不按規(guī)范執(zhí)行，每例次扣0.5分。第十條觸犯國家法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第十一條無丙級病歷、無不合格病歷、全年甲級病案率達(dá)95%以上的，每位醫(yī)生獎勵500元人民幣，科主任獎500元。完整臨床路