GB30871-2022八大特殊作業(yè)票

附表1：動(dòng)火安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火地點(diǎn)及動(dòng)火部位動(dòng)火級(jí)別特級(jí)□一級(jí)二級(jí)□動(dòng)火方式動(dòng)火人及證書編號(hào)作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人氣體取樣分析時(shí)間月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分代表性氣體分析結(jié)果/%分析人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗、置換合格，達(dá)到動(dòng)火條件2與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板（）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4油氣罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙換氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m，兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器（）臺(tái)，滅火毯（）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（）9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動(dòng)火點(diǎn)周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)11動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立警戒區(qū)16其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)分安全管理部門意見簽字：年月日時(shí)分動(dòng)火審批人意見簽字：年月日時(shí)分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票情況簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分附表2：受限空間安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間受限空間名稱受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果氣體分析分析項(xiàng)目有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w名稱氧氣含量（體積分?jǐn)?shù)）取樣分析時(shí)間分析部位分析人合格標(biāo)準(zhǔn)19.5%?21%分析數(shù)據(jù)作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)入作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵9用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清除受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分

附表3：盲板抽堵安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)類別□堵盲板口抽盲板設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)際作業(yè)開始時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)年月日時(shí)分盲板位置圖（可另附圖）及編號(hào)：編制人：年月日作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分附表4：高處安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度高處作業(yè)級(jí)別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果.作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)分審核部門意見簽字：年月日時(shí)分審批部門意見簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分附表5：吊裝安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分吊裝地點(diǎn)吊具名稱吊物內(nèi)容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護(hù)人指揮人員吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果.作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)2吊裝場(chǎng)所如有含危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備4已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)9吊物捆扎堅(jiān)固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)13起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路17在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)分審核部門意見簽字：年月日時(shí)分審批部門意見簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分

附表6：臨時(shí)用電安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容電源接入點(diǎn)及許可用電功率工作電壓用電設(shè)備名稱及額定功率監(jiān)護(hù)人用電人作業(yè)人電工證號(hào)作業(yè)負(fù)責(zé)人電工證號(hào)關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所）分析時(shí)間分析點(diǎn)可燃?xì)怏w檢測(cè)結(jié)果分析人作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3上級(jí)開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌4臨時(shí)用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時(shí)用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m，跨越道路高度應(yīng)不低于5m6臨時(shí)用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻）根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施7臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時(shí)，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地10臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機(jī)一閘一保護(hù)）11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票13作業(yè)場(chǎng)所已進(jìn)行氣體檢測(cè)且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分用電單位意見簽字：年月日時(shí)分配送電單位意見簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分

附表7：動(dòng)土安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）:簽字：年月日時(shí)分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個(gè)人防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場(chǎng)所動(dòng)土深度超過1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分所在單位意見簽字：年月日時(shí)