口組課件-第十章根尖周炎-PPT幻燈片

第十章根尖周病periapical

diseases根尖周組織疾病,根尖周圍組織發(fā)生的炎癥性疾病,范圍包括:根尖部牙周膜、牙槽骨牙骨質(zhì)，常繼發(fā)于牙髓病，由于不及時(shí)治療感染經(jīng)根尖孔刺激根尖周組織引發(fā)炎癥。特點(diǎn)：尖周組織血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)豐富，修復(fù)力強(qiáng)牙周膜的本體感受器可對(duì)炎癥性疼痛定位淋巴豐富可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大病因感染及免疫反應(yīng)：主要源于牙髓炎和牙髓壞死。牙髓炎、牙髓壞疽時(shí)細(xì)菌及其毒素----根尖孔------根尖周組織-------炎癥牙周炎細(xì)菌及其毒素-----深牙周袋-----根尖周組織。常為混合細(xì)菌感染。細(xì)菌及產(chǎn)物做為感染源致直接破壞細(xì)胞免疫cellularimmunity

凡是由免疫細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)以清除異物的作用即稱為細(xì)胞免疫。參予的細(xì)胞稱為免疫效應(yīng)細(xì)胞。目前認(rèn)為具有天然殺傷作用的天然殺傷細(xì)胞（NK）和抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性細(xì)胞（antibodydependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC）如巨噬細(xì)胞（Mφ）和殺傷細(xì)胞（K）以及由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫均屬細(xì)胞免疫的范疇

體液免疫（humoralimmunity）負(fù)責(zé)體液免疫的細(xì)胞是B細(xì)胞。體液免疫的抗原多為相對(duì)分子質(zhì)量在10,000以上的蛋白質(zhì)和多糖大分子，病毒顆粒和細(xì)菌表面都帶有不同的抗原，所以都能引起體液免疫。體液免疫（humoralimmunity）由B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，通過產(chǎn)生抗體（在體液中）而發(fā)揮免疫效應(yīng)，故稱為體液免疫或抗體介導(dǎo)的免疫。

第一節(jié)急性根尖周炎(Acuteperiapicalperiodontitis)

急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周擴(kuò)展而來(lái)，但更多是慢性根尖周炎的急性發(fā)作。

前提:細(xì)菌毒力強(qiáng),機(jī)體抵抗力弱一、急性漿液性根尖炎臨床：早期：牙有升高感，牙發(fā)木，浮出，咬合早接觸。中晚期：患牙浮出感與伸長(zhǎng)感加重，自發(fā)持續(xù)咬合痛叩痛可定位

病理：根尖部牙組織血管擴(kuò)張充血，血漿滲出，組織水腫，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)預(yù)后：病程短，可發(fā)展為化膿性炎癥或慢性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎病因：稱急性牙槽膿腫，常由漿細(xì)胞性尖周炎發(fā)展而成或慢性根尖周炎急性發(fā)作臨床表現(xiàn)1.根尖膿腫：浮出感明顯，自發(fā)持續(xù)跳痛，咬合叩痛均加劇2.骨膜下膿腫：疼痛達(dá)高峰，叩痛（+）移行溝牙齦紅腫，壓痛（+）波動(dòng)感（+）可伴發(fā)熱，不適，白細(xì)胞增高，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大伴觸痛3.粘膜下或皮下膿腫膿液穿破骨膜至粘膜下，疼痛緩解，腫脹及波動(dòng)感明顯，范圍增大，可伴間隙感染，也可轉(zhuǎn)為慢性，形成瘺管或皮瘺。X線：僅根尖區(qū)牙周膜增寬，根尖骨硬板模糊病理：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)組織并崩解---組織壞死液化形成膿腫----鄰近骨髓腔擴(kuò)展---局限性牙槽突骨髓炎膿腫：中心：崩解壞死組織膿細(xì)胞周圍：中性粒細(xì)胞邊緣：巨噬細(xì)胞偶見淋巴細(xì)胞鄰近牙周膜及骨髓腔：充血炎細(xì)胞浸潤(rùn)排膿途徑：經(jīng)粘膜、皮下：穿唇頰舌腭側(cè)骨組織至骨膜下成骨膜下膿腫。穿透骨膜成粘膜下或皮下膿腫，最后穿破粘膜、皮膚排膿。經(jīng)根管齲洞排膿至口腔沿牙周膜從齦溝或牙周袋排膿穿破上頜竇致化膿性上頜竇炎

第二節(jié)慢性根尖周炎定義:長(zhǎng)期致病因素致根尖周組織慢性炎癥表現(xiàn):1.炎性肉芽組織2.牙槽骨破壞3.疼痛不明顯分類：1.慢性根尖膿腫2.根尖肉芽腫3.根尖囊腫4.根尖致密性骨炎一、慢性根尖膿腫慢性根尖膿腫(chronicperiapicalabscess)（慢性牙槽膿腫）原因：1.急性牙槽膿腫經(jīng)處理或自行穿破引流后未徹底治療2.根尖肉芽腫【病理變化】根尖區(qū)牙周膜內(nèi)膿腫：中央：壞死液化組織和膿細(xì)胞外周：纖維組織包繞的炎性肉芽組織根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨：吸收破壞鄰近的牙周膜和骨髓腔：血管擴(kuò)張充血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。拔除患牙，可見根尖污穢膿性分泌物粘附，根尖粗糙不平。結(jié)局：膿液—牙槽骨—粘膜皮膚---齦瘺皮瘺（復(fù)層鱗狀上皮或Malassez上皮或口腔粘膜上皮?！九R床表現(xiàn)】無(wú)明顯自覺癥狀，可有咀嚼不適或咀嚼痛?；佳老鄬?duì)應(yīng)的粘膜或皮膚上可有肉芽狀外觀的竇口，時(shí)有膿液排出，輕叩（+）。X光片示根尖周邊界模糊形態(tài)不規(guī)則的透射影二、根尖肉芽腫(periapicalgranuloma)

慢性根尖周炎主要類型原因：牙髓慢性炎癥/壞死，感染經(jīng)根尖孔擴(kuò)散根尖急性化膿性根尖周炎轉(zhuǎn)化【病理變化】根尖部約5mm直徑被膜光滑肉芽，與牙根尖區(qū)牙周膜相連，可隨拔牙拔出。光鏡：肉芽組織團(tuán)塊，含新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）。巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞，膽固醇晶體在制片過程中被有機(jī)溶劑溶解而呈現(xiàn)針狀透明裂隙。肉芽組織外周常有纖維結(jié)締組織包繞。根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨有吸收。根尖肉芽腫內(nèi)上皮來(lái)源于：(1)Malassez上皮剩余；(2)經(jīng)竇道口長(zhǎng)入的口腔上皮；(3)牙周袋袋壁上皮；(4)來(lái)自呼吸道上皮（病變與上頜竇相通）

巨噬細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞1.2.3.單核細(xì)胞4.5.6.淋巴細(xì)胞7.8.9.10.11.中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞(macrophage）組織細(xì)胞(histiocyte)

光鏡下：細(xì)胞形態(tài)多樣，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。功能活躍時(shí)可伸出偽足而呈多突形。細(xì)胞核較小，呈圓形或橢圓形，染色較深。細(xì)胞質(zhì)較豐富，內(nèi)含許多顆粒和空泡。根尖肉芽腫的發(fā)展變化

１．遷延不愈：抵抗力強(qiáng)病原弱：肉芽組織纖維增多，牙槽骨和根尖牙骨質(zhì)吸收暫?；虺霈F(xiàn)修復(fù)，病變縮小。抵抗力弱病原體：炎細(xì)胞浸潤(rùn)增多，激活破骨細(xì)胞，牙槽骨及根尖牙骨質(zhì)出現(xiàn)吸收，范圍增大。

２．急性發(fā)作：肉芽腫中心發(fā)生液化壞死，發(fā)展成急性牙槽膿腫，相應(yīng)根尖區(qū)牙齦上形成齦竇管，引流后也可形成慢性牙槽膿腫。臨床有反復(fù)疼痛，腫脹病史。３．囊腫形成：增生的上皮團(tuán)中心部分由于營(yíng)養(yǎng)障礙、液化變性、滲透壓增高吸引周圍組織液成囊腫增生的上皮被覆膿腔，炎癥減輕變成囊腫，外周組織液滲入使其增大上皮網(wǎng)狀增生網(wǎng)眼內(nèi)組織液化成小囊腫并相互融合４．致密性骨炎(condensingosteoitis)抵抗力強(qiáng)，感染輕，肉芽組織修復(fù)性反應(yīng)，吸收的牙槽骨重新沉積，骨小梁增粗，髓腔縮小被纖維組織替代．根尖牙骨質(zhì)過度沉積增生過長(zhǎng)。X光：根尖周局灶性阻射影，與正常骨分界不清，二、根尖肉芽腫臨床表現(xiàn)：常伴深齲或死髓牙，牙齒輕度伸長(zhǎng)，咀嚼有不適，微痛X線:根尖圓形橢圓形透射陰影，直徑小于１cm,邊界清，周圍骨質(zhì)正常或稍密三、根尖囊腫(radicularCyst)根尖囊腫：頜骨內(nèi)最常見的牙源性炎癥性囊腫，常繼發(fā)于根尖膿腫或根尖肉芽腫，患牙常死髓。病理變化構(gòu)成:囊壁、囊腔、囊內(nèi)容囊壁：復(fù)層鱗狀上皮襯里，有上皮釘突。與上頜竇相通的可有假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，外層環(huán)形膠原纖維。炎細(xì)胞（淋巴、漿細(xì)胞少量中粒。部份囊壁有膽固醇晶體聚積，周圍常有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。若刺：囊液中有發(fā)光物質(zhì)。涂片：長(zhǎng)方形缺一角的膽固醇晶體。襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見透明小體，呈弓形線狀環(huán)狀均質(zhì)小體，嗜酸。臨床表現(xiàn)死髓牙，無(wú)自覺癥狀1-2c