診療規(guī)范指南呼吸兒科修訂印刷版三甲資料大葉性肺炎診療規(guī)范支原體肺炎診療規(guī)范

診療規(guī)范指南呼吸兒科修訂印刷版三甲資料目錄大葉性肺炎診療規(guī)范支原體肺炎診療規(guī)范類別呼吸兒科—診療規(guī)范編號EYK-3-01名稱大葉性肺炎診療規(guī)范生效日期今年-02-25制定單位呼吸兒科修訂日期今年-12-20版本第4版疾病概述大葉性肺炎主要病理變化為肺泡內(nèi)纖維蛋白性炎，滲出物集中于肺泡腔內(nèi)，肺組織結(jié)構(gòu)少有破壞。病變多見于左肺或右肺下葉。大葉性肺炎既往多由肺炎鏈球菌引起，現(xiàn)多見于支原體感染，病菌寄生于正常人的鼻咽部。當(dāng)過度疲勞、受寒、胸廓外傷、麻醉等誘因存在時，呼吸道防御功能驟然減弱，寄生的細(xì)菌易侵入肺泡引起發(fā)病。二、診斷要點1.臨床特點1）癥狀⑴多見于學(xué)齡期兒童，嬰幼兒少見?？衫^發(fā)于上感或支氣管炎后，也可以驟然起病。⑵起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。部分患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。⑶全身及伴隨癥狀合并胸腔積液和肺不張多見，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸/壞死性肺炎等。其他系統(tǒng)表現(xiàn)可見皮疹、心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎。自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征]、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。2）體征可有呼吸淺促、三凹征，炎癥肺葉可有呼吸音減低，叩診呈實音，可以沒有啰音或者有固定中小濕啰音及干啰音。2、影像學(xué)檢查胸片或CT可見呈片狀、大片狀密度整個肺葉的密度增高影。三、檢驗及檢查1.一般檢查：血常規(guī)、CRP、SAA、降鈣素原、血沉、血氧飽和度檢測、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等2.病原學(xué)檢查：呼吸道病原體IgM抗體，細(xì)菌性感染病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，有痰者做痰培養(yǎng)，考慮支原體感染行支原體抗體及IgM檢查，有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)，重癥肺炎治療效果不佳可行支氣管鏡下灌洗液培養(yǎng)。治療72小時無效者重復(fù)病原學(xué)檢查。3.放射檢查：一般常規(guī)需胸部正位片、側(cè)位片，胸部CT不作為常規(guī)，若病情持續(xù)加重可考慮復(fù)查或晚上胸部CT檢查。7-10天后可根據(jù)病情復(fù)查。四、治療要點1.抗病原微生物治療：存在大葉肺實變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用三代頭孢類藥物或阿莫西林克拉維酸鉀。若當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等?？紤]支原體感染可首阿奇霉素：10mg/(kg·d)，qd，輕癥3天為1個療程，重癥可連用5～7天，2—3天后可重復(fù)第2個療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。2.對癥治療：根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對癥治療。3.一般治療：霧化吸入、氧療（對于低氧血癥者應(yīng)進(jìn)行）、液體療法、超短波理療、機(jī)械排痰等。4.激素應(yīng)用：喘憋明顯伴呼吸道分泌物明顯增多，中毒癥狀明顯的，有呼吸窘迫綜合征者，胸腔短期有大量滲出者，肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者可短期應(yīng)用。5.支氣管鏡下介入治療：有大葉實變的，或聽診有呼吸音明顯減低者考慮有氣管、支氣管栓塞，建議應(yīng)用。6.丙種球蛋白：考慮存在免疫缺陷的，或有其他系統(tǒng)并發(fā)癥，病情持續(xù)加重導(dǎo)致重癥感染者可考慮應(yīng)用。五、出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀明顯減輕，肺部啰音近吸收，復(fù)查影像學(xué)病變吸收一半以上可出院。本規(guī)范制定的參考文獻(xiàn)：1、兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）2、支原體診治專家共識（2015年版）類別呼吸兒科—診療規(guī)范編號EYK-3-02名稱支原體肺炎診療規(guī)范生效日期今年-02-25制定單位呼吸兒科修訂日期今年-12-20版本第4版疾病概述/定義：支原體肺炎（MPP）是肺炎支原體引起的急性肺部感染。占住院兒童CAP的10-40%，肺炎支原體（MP）是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無細(xì)胞壁。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床特點1）癥狀：（1）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：以發(fā)熱和咳嗽為主要特點。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。部分患兒發(fā)熱時可有畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等。咳嗽重，病初多為陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可達(dá)2周甚至更長。（2）其它系統(tǒng)表現(xiàn)：皮膚黏膜損傷最常見，表現(xiàn)多樣，麻疹樣或猩紅熱樣皮疹，重者表現(xiàn)為Stevens-Johnson綜合征。胃腸道系統(tǒng)可見吐瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血，神經(jīng)系統(tǒng)方面多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎、血管栓塞2）體征：肺部體征多不明顯，甚至全無，年長兒肺部濕羅音出現(xiàn)較晚，可有肺部實變體征。嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息及呼吸困難。重者病例可合并胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、氣胸、縱膈氣腫、呼吸窘迫三、實驗室及影像學(xué)檢查：1.病原學(xué)檢查：1）MP-IgM陽性：診斷近期感染或急性感染，恢復(fù)期和急性期滴度IgM或IgG呈4倍以上升高或減低，同樣可確診2）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)多正常，重者可增高或降低3）CRP：急性時相炎癥指標(biāo)，重癥MPP可明顯升高4）血清學(xué)：重癥MPP或RMPP患兒乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，可作為全身糖皮質(zhì)激素參考指標(biāo)；5）D二聚體有助于判斷是否高凝狀態(tài)6）PCT不能區(qū)分MP和非MP2．X線：多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增濃，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影?？梢姺尾粡?。往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。胸部CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影，磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎。四、治療要點：（1）治療原則：一般治療和對癥治療同兒童CAP輕癥MPP：大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療重癥MPP、RMPP：可能需要加糖皮質(zhì)激素或支氣管鏡治療耐藥MPP：其他抗菌藥物（2）抗支原體治療1）大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素10mg/kg.d，輕癥3d為1療程，重癥連用5-7d，3天后可重第2療程，總療程2～3周;紅霉素10-15mg/（kg.次）q12h，療程10-14天2）非大環(huán)內(nèi)酯類藥物：四環(huán)素：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素適用于8歲以上患兒（3）混合感染治療：若有合并其它微生物感染證據(jù)，可聯(lián)合其它抗菌藥物（4）糖皮質(zhì)激素:普通病例無需常規(guī)應(yīng)用，起病急、發(fā)作迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其RMPP考慮全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，潑尼松/甲潑尼龍1～2mg/(Kg?d)，療程3～5天。對MPP急性期咳嗽喘息明顯，影像學(xué)顯示有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素，療程1-3周（5）丙種球蛋白：不常規(guī)應(yīng)用，1g/(Kg·d)，連用1-2天（6）支氣管鏡治療：呼吸道分泌物黏稠阻塞支氣管，常合并肺不張，可及時進(jìn)行支氣管鏡灌洗。五、主要并發(fā)癥：目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)，因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理方法。六、病情監(jiān)測重點：生命體征、有無低氧血癥、有無并發(fā)癥七、路徑醫(yī)囑：長期醫(yī)囑護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理病重飲食5.中西醫(yī)治療（機(jī)械排痰、中藥穴位貼敷）6.霧化：布地奈德+特布他林/沙丁胺醇口服：祛痰藥靜滴：阿奇霉素10mg/kg.d，qd；紅霉素1