腦梗塞的護(hù)理及用藥安全

腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）,是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。主要臨床癥狀腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（1） 主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2） 腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3） 軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死部位臨床分類（1） 腔隙性梗死腦梗死的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。（2） 中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（3） 大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。心臟移植手術(shù)過程中病人的心臟被取出，捐贈者的心臟被重新縫合到病人胸腔內(nèi)。心臟移植手術(shù)可延長患有嚴(yán)重心臟疾病的病人的生命。大約80%的病人術(shù)后可存活2年。與其它器官移植手術(shù)一樣，心臟移植手術(shù)的最大問題是移植排斥反應(yīng)。如果移植排斥反應(yīng)得到控制，病人的存活可達(dá)10年以上。術(shù)后病人需不定期地服用免疫抑制劑，當(dāng)病人感覺身體情況好轉(zhuǎn)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘；顒?。但必需避免劇烈的體力勞動。術(shù)后處理無菌隔離室特別監(jiān)護(hù)。異丙腎上腺素2.2pg/（kg?min）持續(xù)靜脈滴注3?4天。選用有效抗生素。每日查血常規(guī)、血生化、肝腎功能。加強(qiáng)營養(yǎng)支持?？姑庖吲懦馑幍膽?yīng)用。環(huán)孢素（環(huán)孢霉素A）4mg/h，抗人體胸腺免疫球蛋白10?25mg/（kg?d），由靜脈滴注。于3周后可加用激素。并不是所有的心衰患者都適合作心臟移植手術(shù)，當(dāng)合并心臟以外的其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病時被認(rèn)為存在心臟移植的禁忌證。以下情況將會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生：禁忌癥：患有不可逆的嚴(yán)重的肝臟、腎臟或肺部疾病以及難以控制的高血壓。嚴(yán)重糖尿病伴有終末器官損傷（糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變）。嚴(yán)重外周血管/中樞血管疾病，不能介入/手術(shù)治療的外周血管疾病。肺動脈高壓或肺循環(huán)阻力增高。5.5年內(nèi)活動性或近期發(fā)現(xiàn)的實(shí)體器官、血液系統(tǒng)惡性腫瘤。6.病理性肥胖（體重指數(shù)〉35Kg/m2）或惡液質(zhì)（體重指數(shù)＜18Kg/m2）。年齡＞72歲（各個移植中心對年齡上限掌握有所差別）6.6個月內(nèi)藥物、煙草或者酒精濫用史。原位心臟移植原位心臟移植手術(shù)是從胸骨正中開胸，暴露縱隔，打開心包，切斷大血管后通過體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行輔助循環(huán)。供體的心臟在取出之前，給予氯化鉀注射處理使心臟停搏，取出后放入冰中保存。通常供體心臟可以在冰中保存4-6小時。衰竭的心臟被切斷周圍大血管和部分左心房后從受體胸腔中分離出來，剩下的左心房組織保留肺靜脈，將供體心臟修剪后植入原心臟部位與受體的血管和剩余左心房組織吻合。供體心臟復(fù)跳后，脫離體外循環(huán)機(jī)，縫合關(guān)胸。異位心臟移植異位心臟移植指保留受體心臟，且將供體的心臟植入胸腔，并將兩個心臟和血管連接形成一個“雙心”系統(tǒng)。這種術(shù)式能夠給受體心臟一個恢復(fù)的機(jī)會。如果移植失?。ㄈ绯霈F(xiàn)排斥反應(yīng)），可以將出現(xiàn)排斥反應(yīng)的供體心臟切除。異位移植一般用在供體心臟功能不夠強(qiáng)?。ㄊ荏w體重遠(yuǎn)較供者體重大，供體心臟較弱，或患有肺動脈高壓）。術(shù)后并發(fā)癥心臟移植是高風(fēng)險手術(shù)，在院死亡率在7%左右。心臟術(shù)后并發(fā)癥包括感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭、免疫排斥反應(yīng)以及服用免疫抑制劑的副作用。因?yàn)樾呐K移植屬于異體器官移植，受體對其具有免疫排斥可能，對于心臟移植患者來說，出現(xiàn)免疫排斥的風(fēng)險始終存在，所以必須長期應(yīng)用免疫抑制劑。但是免疫抑制劑具有一定的副作用，如增加感染的可能性，出現(xiàn)感覺異常、易發(fā)腫瘤等。還有部分患者術(shù)后可能發(fā)生腎功能不全。環(huán)孢素：西藥，適用于預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)；預(yù)防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(yīng)。本品常與腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效；近年來有報道試用于治療眼色素層炎、重型再生障礙性貧血及難治性自身免疫性血小板減少性紫瘢、銀屑病、難治性狼瘡腎炎等。用法：口服：劑量依病人情況而定，一般器官移植前的首次量為每日每千克體重14?17.5mg，于術(shù)前4?12小時1次口服，按此劑量維持到術(shù)后1?2周，然后根據(jù)肌酎和山地明血藥濃度，每周減少5%，直到維持量為每日每千克體重5?10mg止。同時給激素輔助治療?？诜涸诜们耙欢ㄒ盟降奈?，以牛奶、巧克力或桔子汁等稀釋，溫度最好為25°C。打開保護(hù)蓋后，用吸管從容器內(nèi)吸出所需山地明量（一定要準(zhǔn)確），然后放入盛有牛奶、巧克力或桔子汁的玻璃杯中（不可用塑膠杯）。藥液稀釋攪拌后，立即飲用，并再用牛奶等清洗玻璃杯后飲用，確保劑量準(zhǔn)確。用過的吸管放回原處前，一定要用清潔干毛巾擦干，不可用水或其他溶液清洗，以免造成山地明藥液混濁。靜注法僅用于不能口服的病人，首次靜脈注射量應(yīng)在移植前4?12小時，每日每千克體重5?6mg(相當(dāng)于口服量的1/3)，按此劑量可持續(xù)到手術(shù)后，直到可以口服山地明為止。使用前應(yīng)以5%葡萄糖或等滲鹽水稀釋成1:20至1:100濃度，緩慢地于2?6小時內(nèi)滴完。不良反應(yīng)：1、 較常見的有厭食、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，牙齦增生伴出血、疼痛、約1/3用藥者有腎毒性，可出現(xiàn)血清肌酎、尿素氮增高、腎小球?yàn)V過率減低等腎功能損害、高血壓等。牙齦增生一般可在停藥6個月后消失。慢性、進(jìn)行性腎中毒多于治療后約12個月發(fā)生。2、 不常見的有驚厥，其原因可能為該品對腎臟毒性及低鎂血癥有關(guān)。此外該品尚可引起氨基轉(zhuǎn)移酶升高、膽汁郁積、高膽紅素血癥、高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥伴血小板減少、微血管病性溶血性貧血、四肢感覺異常、下肢痛性痙攣等。此外，有報告該品可促進(jìn)ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強(qiáng)因子皿的活性，減少前列環(huán)素產(chǎn)生，誘發(fā)血栓形成3、罕見的有過敏反應(yīng)、胰腺炎、白細(xì)胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。(過敏反應(yīng)一般只發(fā)生在經(jīng)靜脈途徑給藥的患者，表現(xiàn)為面、頸部發(fā)紅，氣喘、呼吸短促等。)嚴(yán)重各種不良反應(yīng)大多與使用劑量過大有關(guān)，防止反應(yīng)的方法是經(jīng)常監(jiān)測該品的血藥濃度，調(diào)節(jié)該品的全血濃度，使能維持在臨床能起免疫抑制作用而不致有嚴(yán)重不良反應(yīng)的范圍內(nèi)。有報道認(rèn)為如在下次服藥前測得的該品全血谷濃度約為100?200ng/ml，則可達(dá)上述效應(yīng)。如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即給相應(yīng)的治療，并減少該品的用量或停用。禁忌：1、 病毒感染時禁用該品：如水痘、帶狀皰疹等。2、 對環(huán)孢素過敏者禁用。3、 嚴(yán)重肝、腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者忌用或慎用。注意事項(xiàng)：1、 該品經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證明有增加致癌的危險性。在人類雖也有并發(fā)淋巴瘤、皮膚惡性腫瘤的報告，但尚無導(dǎo)致誘變性的證據(jù)。2、 該品可以通過胎盤。應(yīng)用2?5倍于人類的劑量對鼠、兔胚胎及胎兒可產(chǎn)生毒性，但按人類常規(guī)劑量用藥，未見到該類動物的胚胎有致死或致畸的發(fā)生。3、 下列情況慎用：肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全、對服該品不耐受等。4、對診斷的干擾：⑴用該品最初幾日，血尿素氮及肌酎可升高，這并不一定表明是腎臟移植的排斥反應(yīng)；⑵血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶［ALT(SGPT)］、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶［AST(SGOT)］、淀粉酶、堿性磷酸酶、血膽紅素可因該品對肝臟的毒性而升高；⑶血清鎂濃度可減低，此與該品的腎毒性有關(guān)；⑷血清鉀、血尿酸可能升高。5、 若該品已引起腎功能不全或有持續(xù)負(fù)氮平衡，應(yīng)立即減量或至停用。6、 若發(fā)生感染，應(yīng)立即用抗生素治療，該品亦應(yīng)減量或停用。7、 若移植發(fā)生排斥，該品劑量應(yīng)加大。8、 在預(yù)防治療器官或組織移植排斥反應(yīng)及治療自身免疫性疾病方面，該品的劑量常因治療的疾病、個體差異、用該品后的血藥濃度不相同而并不完全統(tǒng)一，小兒對該品的清除率較快，故用藥劑量可適當(dāng)加大。孕婦及哺乳期婦女用藥該品可進(jìn)入乳汁。對哺乳的嬰兒可產(chǎn)生高血壓、腎毒性、惡性腫瘤等不良作用的潛在危險性，故用該品期間不宜哺乳兒童用藥小兒常用量：器官移植初始劑量按體重每日6?11mg/kg，維持量每日2—6mg/kg。老年患者用藥老年患者因易合并腎功能不全，故應(yīng)慎用該品。注意事項(xiàng)：1、 該品與雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、紅霉素、酮康唑等合用，可增加該品的血漿濃度。因而可能使該品的肝、腎毒性增加。故與上述各藥合用時須慎重，應(yīng)監(jiān)測患者的肝、腎功能及該品的血藥濃度。2、 與吲哚美辛等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用時，可使發(fā)生腎功能衰竭的危險性增加。3、 用該品時如輸注貯存超過10日的庫存血或該品與保鉀利尿劑、含高鉀的藥物等合用，可使血鉀增高。4、 與肝酶誘導(dǎo)劑合用：由于會誘導(dǎo)肝微粒體的酶而增加該品的代謝。故須調(diào)節(jié)