腹腔間隔室綜合征

腹腔間隔室綜合征導(dǎo)言當(dāng)人體固定腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致缺血、肌肉損傷和器官功能障礙時(shí)，就會(huì)發(fā)生間隔綜合征。這些“固定”空間受到肌肉和筋膜的限制，當(dāng)它們腫脹時(shí)順應(yīng)性的改變十分有限。腹內(nèi)高壓被定義為持續(xù)的腹內(nèi)壓力(IAP)超過(guò)12mmhg。腹腔間隔室綜合征(ACS)是一種常見(jiàn)于危重病人的嚴(yán)重疾病°ACS是由于腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力發(fā)展到反復(fù)病理升高以上(>20mmHg)，并伴有相關(guān)器官功能障礙。不識(shí)別和立即管理ACS可能導(dǎo)致不良的預(yù)后，因?yàn)锳CS被認(rèn)為是死亡率一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在治療危重病人時(shí)，特別是那些有明顯液體移位的病人時(shí)，應(yīng)臨床高度懷疑并經(jīng)行常規(guī)監(jiān)測(cè)和管理。臨床診斷在不穩(wěn)定的患者有相關(guān)的腹部緊張或擴(kuò)張時(shí)應(yīng)該考慮；然而，有時(shí)它也可以沒(méi)有腹脹。定義ACS的確切臨床條件是有爭(zhēng)議的。這種功能障礙可能與呼吸問(wèn)題有關(guān)如高氣道峰壓和通氣氧合不匹配，或腎灌注下降引起的尿量減少，但這些問(wèn)題在干預(yù)后通常是可逆的。腹部間隔室綜合征有內(nèi)科和保守的治療方法，治療的目的是識(shí)別和治療間隔綜合征的原因。然而，臨床惡化的患者可能需要緊急手術(shù)減壓。病因腹部隔室綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性ACS。原發(fā)性ACS的原因包括腹部鈍性或穿透性創(chuàng)傷、出血、腹主動(dòng)脈瘤(AAA)破裂、腸梗阻和腹膜后血腫。繼發(fā)原因包括懷孕，腹水，腸梗阻，燒傷，腹腔內(nèi)膿毒血癥和大量補(bǔ)液(>3L)。腹內(nèi)壓升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹內(nèi)惡性腫瘤和腹膜透析。這些都是導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓的原因，腹腔高壓被定義為>12mmHg。在這種情況下，由于壓迫癥狀而出現(xiàn)的器官功能障礙定義為腹部間隔綜合征研究表明，由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47%。一旦其他器官系統(tǒng)由于壓迫而受累，這種疾病就會(huì)變得具有毀滅性，原發(fā)性ACS的結(jié)果往往越來(lái)越差。流行病學(xué)所有ICU患者都可能出現(xiàn)ACS。在一系列已確定的混雜疾病的ICU人群中，35%的通氣患者被發(fā)現(xiàn)有腹內(nèi)高壓(IAH)或ACS。危險(xiǎn)因素包括多種病癥，但可根據(jù)腹壁力學(xué)進(jìn)行分類(lèi)。危險(xiǎn)因素包括腹腔順應(yīng)性降低、腹腔內(nèi)容物增加、腔內(nèi)內(nèi)容物增加或第三間隙擴(kuò)張、以及毛細(xì)血管漏等。病理生理學(xué)腹腔出血、創(chuàng)傷或膿腫時(shí)，炎癥和水腫的生理反應(yīng)可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓。在腸梗阻的情況下，擴(kuò)張的腸襻可引起腹腔內(nèi)的壓迫癥狀。隨著腹部壓力的增加，導(dǎo)致壓迫進(jìn)一步加重，該綜合征可能開(kāi)始影響其他器官系統(tǒng)。腹內(nèi)高壓分級(jí)為I級(jí)至IV級(jí)：級(jí)：IAP21-25mmHg級(jí)：IAP>25mmHg持續(xù)的腹內(nèi)高壓伴器官衰竭的任何證據(jù)都被定義為ACS。但I(xiàn)V級(jí)IAH患者器官衰竭的發(fā)生率最高。通常受影響的器官包括心、肺、腎。對(duì)心臟生理的繼發(fā)影響包括心輸出量減少，下腔靜脈(IVC)和門(mén)靜脈受壓，繼而引起的中心靜脈壓(CVP)升高，全身血管阻力(SVR)增加導(dǎo)致低血壓。肺受累可表現(xiàn)為胸腔容積減少和膈肌上抬氣道峰壓升高、P/F比值降低和高碳酸血癥。腎壓迫可導(dǎo)致GFR降低，尿量減少。內(nèi)臟血流量也會(huì)因?yàn)閴浩冗M(jìn)而減少。神經(jīng)癥狀由于IVC壓迫，CVP升高導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高(ICP)，繼而出現(xiàn)腦灌注壓(CPP)降低。病史與體格檢查ACS通常只在危重病人中出現(xiàn)，很可能是在ICU中作出的診斷，而不是在急診科。臨床上對(duì)腹部穿透性創(chuàng)傷患者或大面積腹部手術(shù)后的手術(shù)患者應(yīng)高度懷疑腹腔綜合征?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)出腹痛和腹脹。然而，這不是一個(gè)敏感或特異的臨床表現(xiàn)。患者在ICU的情況下可能出現(xiàn)一系列的器官衰竭，不僅局限于腹部，這會(huì)增加診斷難度。體格檢查可能表現(xiàn)為腹圍增加、腹肌緊張、發(fā)紺、喘息和呼吸困難。在腹部室間隔綜合征中，膈肌移位導(dǎo)致胸腔受壓，導(dǎo)致呼吸功增加，通氣/血流失調(diào)，氣道峰壓和平臺(tái)壓升高。腹部緊張也使靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓降低。評(píng)估雖然影像學(xué)檢查可以幫助定位腹部壓力升高的原因（出血、創(chuàng)傷、梗阻），但對(duì)腹部間隔室綜合征的具體診斷沒(méi)有幫助。確認(rèn)這一診斷的最準(zhǔn)確的方法是測(cè)量腹部壓力。當(dāng)存在任何已知的腹腔內(nèi)高壓（IAH）風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)測(cè)量IAP。這種測(cè)量可以通過(guò)多種方法實(shí)現(xiàn)，包括直接和間接方法。直接方法包括使用壓力傳感器（如腹腔鏡手術(shù)中的Veress針）或腹膜內(nèi)導(dǎo)管（如腹膜透析導(dǎo)管）測(cè)量腹腔壓力。這些方法是高度準(zhǔn)確的；但是，它們受到其侵入性的限制。更常用的方法是間接測(cè)量，例如膀胱內(nèi)導(dǎo)管壓力（例如Foley導(dǎo)管），由于其廣泛的可用性和有限的侵入性，它已成為金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)膀胱技術(shù)包括使用無(wú)菌夾住Foley的引流管，然后將Foley連接到一個(gè)三通接頭，調(diào)整到骼嵴腋中線的水平，換能器調(diào)定零點(diǎn)，隨后注入25cc的無(wú)菌鹽水到膀胱。應(yīng)在呼氣末和完全仰臥位時(shí)測(cè)量，并以mmHg表示。健康患者膀胱壓力低于5mmHg。腹部手術(shù)后和肥胖患者預(yù)期壓力在10至15mmHg之間。膀胱壓超過(guò)25mmHg，高度懷疑是腹腔間隙綜合征，臨床上應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。建議對(duì)壓力測(cè)量進(jìn)行趨勢(shì)分析，以顯示和識(shí)別惡化的腹內(nèi)高壓。使用膀胱測(cè)壓的禁忌癥包括膀胱創(chuàng)傷、神經(jīng)源性膀胱、BPH和盆腔血腫。如果病人沒(méi)有鎮(zhèn)靜或平躺，膀胱壓力可能是不準(zhǔn)確的。覽掃描可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些事情，例如腔靜脈塌陷，腹部圓形，腸管增厚或雙側(cè)腹股溝疝。以下分級(jí)系統(tǒng)用于腹部隔室綜合征的分類(lèi)：? I級(jí)：10-15cmH2O級(jí)：25-35cmH2O級(jí)：大于35cmH2O治療/管理治療腹內(nèi)高壓的非手術(shù)治療方案包括改善以下總體目標(biāo):減少肌肉收縮的腹壁順應(yīng)性，通過(guò)減壓（NG管）將腔內(nèi)內(nèi)容物排出，通過(guò)引流將腹腔內(nèi)液體排出，通過(guò)目標(biāo)導(dǎo)向的容量復(fù)蘇糾正液體的正平衡。ACS的主要治療方法是手術(shù)減壓。然而，早期使用非手術(shù)干預(yù)可能會(huì)阻止IAH向ACS進(jìn)展。早期識(shí)別包括支持性護(hù)理，包括保持患者舒適的疼痛控制良好。減壓程序例如用于胃減壓的NG管放置，用于結(jié)腸減壓的直腸管放置以及從腹腔經(jīng)皮引流膿腫，腹水或積液。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)肌肉阻滯被用作一項(xiàng)簡(jiǎn)短的嘗試，以試圖放松腹部肌肉，從而導(dǎo)致通氣ICU患者的腹腔壓力顯著降低。如果保守治療和藥物治療不能解決IAH并引起進(jìn)一步的器官損害，則可以考慮使用緊急剖腹手術(shù)進(jìn)行手術(shù)減壓。經(jīng)室間隔綜合征手術(shù)開(kāi)腹后，腹部筋膜可以使用臨時(shí)閉合裝置（VACS、補(bǔ)片和拉鏈關(guān)閉）。5-7天后，待腹腔壓力和腫脹減輕后，可適當(dāng)關(guān)閉筋膜。隨著外科腹部減壓，器官功能障礙也可能迅速改善，因?yàn)榇蠖鄶?shù)器官功能障礙被視為壓迫后遺癥。腹部的張力減小，膈肌活動(dòng)度可以增加，從而改善通氣情況，降低氣道峰壓。IVC和循環(huán)系統(tǒng)的壓迫得到緩解，從而改善心輸出量，并能使患者脫離血管活性藥物的支持。腎動(dòng)脈和輸尿管受到的壓迫減少，急性腎損傷得以逆轉(zhuǎn)。鑒別診斷腸系膜缺血腹主動(dòng)脈瘤破裂中毒性巨結(jié)腸急性闌尾炎急性憩室炎預(yù)后如果不治療，腹部隔室綜合征是致命的。即使是延遲治療，死亡率也很高。死亡率的預(yù)測(cè)因素包括糖尿病病史和輸注大量血液制品。許多系列報(bào)告指出，即使經(jīng)過(guò)治療，多器官功能衰竭也會(huì)延遲數(shù)周或數(shù)月才恢復(fù)。在這些患者中，長(zhǎng)期需要機(jī)械通氣、透析和更長(zhǎng)時(shí)間的住院治療是常見(jiàn)的。并發(fā)癥腎衰竭腸缺血呼吸困難顱壓升高低心輸出量和休克術(shù)后及康復(fù)護(hù)理腹部減壓后，許多患者仍需要以下治療:液體限制利尿下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓提醒與患者教育為了防止腹部間隔室綜合征，現(xiàn)在有許多類(lèi)型的網(wǎng)片可以用于腹部閉合，以避免腹部?jī)?nèi)容物緊張。一些研究表明，與純晶體相比，使用FFP和乳酸林格的復(fù)蘇患者腹腔間隔綜合征發(fā)生的可能性較小。其他問(wèn)題當(dāng)前需要熟悉的指南(由世界腹腔間隔室綜合征學(xué)會(huì)提出)包括：IAP持續(xù)或反復(fù)>12mmHG的來(lái)診斷IAHACS在IAP>20mmHG時(shí)并與器官功能障礙/衰竭相關(guān)時(shí)診斷IAH一級(jí)：IAP12-15mmHG；二級(jí)：IAP16-20mmHG；三級(jí)：IAP21-25mmHG；四級(jí)：IAP>25mmHG神經(jīng)肌肉阻滯可用于緩解ACS患者等待手術(shù)減壓時(shí)的壓迫癥狀提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成果腹腔綜合征的診斷和處理需要跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的方法。該病的表現(xiàn)可謂微妙，很容易被漏診。如果腹腔綜合征沒(méi)有得到診斷或延誤治療，其結(jié)果幾乎都是致命的。據(jù)報(bào)道，腹部鈍性外傷患者即使經(jīng)過(guò)治療，死亡率也高達(dá)20?70%。死亡率高的原因是由于早期累及多個(gè)器官。另外，腹壓越高，死亡率越高。與死亡率相關(guān)的其他因素包括手術(shù)持續(xù)超過(guò)2小時(shí)，入院48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹腔室綜合征以及盡管治療但乳酸水平升高。即使是那些存活下來(lái)的人，也會(huì)有很高的發(fā)病率，如腎功能衰竭、肌肉萎縮、呼吸窘迫和肝功能障礙。專(zhuān)業(yè)間團(tuán)隊(duì)診斷通常需要系統(tǒng)的方法和專(zhuān)業(yè)間團(tuán)隊(duì)的討論。一旦確診，所有患者都需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。傷口護(hù)理護(hù)士應(yīng)每天評(píng)估傷口愈合情況，并向臨床醫(yī)生報(bào)告是否有感染跡象或低于最佳愈合。由于大多數(shù)患者都是NPO，因此有必要對(duì)TPN進(jìn)行飲食咨詢(xún)。護(hù)士應(yīng)確保所有患者都有深靜脈血栓和壓瘡預(yù)防措施。此外，護(hù)士還需要每天給患者稱(chēng)重，測(cè)量腹圍，評(píng)估尿量和器官灌注。如果尿量減少，應(yīng)與腎科醫(yī)生聯(lián)系，并盡早參與護(hù)理。任何偏離正常參數(shù)的情況應(yīng)立即傳達(dá)給專(zhuān)業(yè)間團(tuán)隊(duì)。藥劑師評(píng)估處方藥物并檢查藥物與藥物的相互作用。隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行物理