艾滋病患者綜合管理模式

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助艾滋病患者綜合管理模式探索少數(shù)民族農(nóng)村貧困地區(qū)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的綜合管理模式。方法

2021年在中國-默沙東艾滋病項目的支持下，選擇布拖縣九都鄉(xiāng)作為試點，開展對艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的綜合防治工作，采取重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理，全面落實政府主導、目標考核管理、分級分類管理責任制，經(jīng)過摸索、總結(jié)經(jīng)驗后，在全縣30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面鋪開。結(jié)果

艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流調(diào)率2021年93.3%，2021年的91.6%，均較高；艾滋病病毒感染者/患者的隨訪干預比例從2021年的45.34%上升到2021年的90.67%；艾滋病病毒感染者/艾滋病患者cd4檢測比例從2021年的15.14%上升到2021年的37.75%；新報告hiv/aids配偶hiv檢測率從2021年的37.16%上升到2021年的68.9%，既往hiv/aids的非hiv陽性配偶的hiv檢測率從2021年的21.43%上升到2021年的92.53%。結(jié)論

在少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)開展重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理，全面落實政府主導、目標考核管理責任制，可以有效管理傳染源，減少新發(fā)感染的發(fā)生。

艾滋病作為一種慢性傳染性疾病，對其傳染源（即艾滋病病毒感染者/艾滋病患者）的隨訪管理，是控制艾滋病病毒（hiv）進一步傳播的重要措施。截至2021年10月底，我國累計報告艾滋病病毒感染者和患者37萬例，據(jù)2021年全國疫情估計，到2021年，估計現(xiàn)存艾滋病病毒感染者/艾滋病患者70萬（55萬～85萬）人[1]。其中大部分的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者分布在農(nóng)村，因此，探索如何對農(nóng)村地區(qū)（特別是少數(shù)民族地區(qū)）的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者進行管理非常重要[2]。布拖縣自1995年6月發(fā)現(xiàn)首例hiv感染者以來，截至2021-12-31，累計報告7154例hiv/aids，（其中艾滋病患者971例），死亡723例。從年齡看以15-34歲年齡組為主，占76.55%（5477/7154），35-45歲18.2%（1302/7154），15歲以下2.2%（158/7154），45歲以上3.03%（217/7154）；其中男性5656例，占79.06%，女性1498例，占20.94%，男女性別比為3.8：1。

艾滋病感染傳播途徑注射毒品傳播占54.1%（3870/7154），異性傳播占23.7%（1694/7154），性接觸+注射毒品占15.6%（1116/7154），母嬰傳播占1.6%（113/7154），異性傳播、家庭配偶間相互傳播、母嬰傳播相繼發(fā)現(xiàn)并迅速增加，形成由過去單一的靜脈吸毒傳播發(fā)展到三個傳播途徑并存并重的態(tài)勢，并且出現(xiàn)了艾滋家庭，疫情形勢極為嚴峻。

通過建立綜合管理體系、宣傳教育體系、監(jiān)測檢測體系、預防干預體系、抗病毒治療體系、關(guān)懷救助體系等艾滋病綜合防治體系，充分利用黨委、政府在艾滋病防治工作中的主導地位，將艾滋病防治工作切實落到實處，總結(jié)出了適合我國少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的以衛(wèi)生三級網(wǎng)絡(luò)為平臺，政府行政為推力，全面落實目標考核管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者綜合管理工作模式。1材料與方法

1.1材料

分析資料來源于《全國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)》和《布拖縣艾滋病綜合防治工作方案》，利用2021年及2021年布拖縣累計報告現(xiàn)存活的艾滋病病毒感染者和患者網(wǎng)絡(luò)直報定時數(shù)據(jù)以及hiv單方陽性的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者配偶的檢測數(shù)據(jù)。

1.2方法

1.2.1建章立制，突出黨委政府的防艾主導地位

建立“一把手責任制”、“聯(lián)絡(luò)員制”、“包點聯(lián)系責任制”、定期督導考核制”、“工作例會制”。

1.2.2建立健全工作體系

建立宣傳教育體系、綜合管理體系、監(jiān)測檢測體系、預防干預體系、抗病毒治療體系、關(guān)懷救助體系。

1.2.3衛(wèi)生部門分級分類管理

1.2.3.1分級管理

一級管理由縣疾控中心、縣人民醫(yī)院抗病毒治療中心、美沙酮維持治療中心采取分片包干、責任到人，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（二級）進行管理。二級管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責本轄區(qū)目標人群的信息收集、資料整理與上報。三級管理由村衛(wèi)生員對目標人群采取“人盯人”的工作機制。

1.2.3.2分類管理

①hiv感染者的管理：縣疾控中心按月分發(fā)“未隨訪人員名單”，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成隨訪工作，及時將發(fā)病的hiv感染者訂正為艾滋病患者[3]。由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成cd4細胞檢測、配偶檢測、子女檢測等工作。②艾滋病患者的管理：由縣人民醫(yī)院抗病毒治療中心負責對艾滋病患者的機會性感染治療和抗病毒治療。按照《艾滋病抗病毒治療管理手冊》，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成目標人群的隨訪工作，并填寫《個案隨訪表》，完成目標人群的cd4細胞、病毒載量等檢測工作。艾滋病患者服用抗病毒藥物的督導工作，由村衛(wèi)生員和家屬共同負責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責患者服藥記錄和服藥依從性教育工作。③hiv單陽配偶的管理：hiv單陽配偶的隨訪，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展隨訪，填寫《個案隨訪表》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后上報縣疾控中心開展網(wǎng)絡(luò)直報。hiv單陽配偶每6個月做一次hiv抗體檢測。對需要做檢測的目標人群，三級責任人協(xié)助二級管理機構(gòu)通知檢測對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行檢測。2結(jié)果

2.1領(lǐng)導重視，局面有力

在縣委、縣政府高度重視，將艾滋病防治工作擺到了重要的議事日程，作為涉及民生、民意的重大工程來加以落實，提出“艾滋病防治事關(guān)經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定和民族興亡”的重要論斷，形成了“政府主導、部門各負其責、全社會共同參與”的有力局面。

2.2管理制度化，落實得保障

①建立了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)艾滋病防治領(lǐng)導小組”，并由“一把手”擔任組長，組織、協(xié)調(diào)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)艾滋病防治工作的開展。②縣、鄉(xiāng)、村、組、戶層層簽訂目標責任書，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府與包村干部、衛(wèi)生院院長、學校校長、村委會負責人等簽訂目標責任書。③實行“鄉(xiāng)包村、村包組、組包戶”的分級管理責任制。④各鄉(xiāng)鎮(zhèn)安排落實艾滋病防治聯(lián)絡(luò)員，具體負責艾滋病防治工作的信息撰寫報送。⑤實行了縣“四大家”主要領(lǐng)導包片區(qū)，縣級各部門包鄉(xiāng)以及鄉(xiāng)包村、村包組、組包戶的工作模式，組建“艾防工作隊”。解決防艾工作中遇到的問題和困難等，將艾滋病防治工作形成上下的共同責任。⑥成立了以縣人大主任、縣政協(xié)主席為組長，紀委、組織部、宣傳部等為成員的防艾督導檢查考核組，負責組織開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一年一次的督導考核。⑦鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府每月召開一次艾滋病防治會議，總結(jié)上月工作，部署下一階段的任務(wù)。⑧通過開展年終考核，對工作不力，甚至造成不良影響的鄉(xiāng)鎮(zhèn)“一把手”，在全縣范圍實行通報批評，提出補救措施，對提出整改不到位的進行相關(guān)行政處分，直至撤銷職務(wù)。⑨突出了黨委、政府在艾滋病防治工作中的主導位置，改變了以往艾滋病防治工作衛(wèi)生部門一肩挑、實施難、落實難的局面。

2.3工作規(guī)范化，程序流程化

縣艾工委為各醫(yī)療單位制作了常規(guī)檢測服務(wù)流程圖、抗病毒治療流程圖、抗病毒治療“人盯人”流程圖、hiv/aids隨訪管理流程圖、hiv/aids隨訪管理網(wǎng)絡(luò)組織示意圖等，改變了以往工作程序、流程不規(guī)范的現(xiàn)象。

2.4關(guān)懷支持動真情，促和諧保穩(wěn)定

①為感染者/患者及家屬發(fā)放了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)補助，將確認的有困難的艾滋病感染者/患者納入農(nóng)村低保予以救助；②成立了30個hiv/aids互助小組；③在30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了一個艾滋病感染者關(guān)懷服務(wù)中心，為艾滋病感染者建立完整的家庭檔案，定期開展追蹤隨訪，對感染者的陰性配偶開展定期檢測和干預；④在“12.1”艾滋病宣傳日對艾滋病感染者及其患者開展關(guān)愛、慰問活動；⑤開展艾滋病感染者“機會性感染”免費治療，懷孕的艾滋病感染者婦女“零付費”住院分娩[4]。

2.5綜合管理指標得提升2.5.1艾滋病病毒感染者/艾滋病患者流調(diào)率

2021年新報告艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流調(diào)率與2021年相比，流調(diào)率均較高，超過國家規(guī)定75%的指標要求（表1）。

2.5.3艾滋病病毒感染者/艾滋病患者cd4檢測比例

2021年未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者cd4檢測與2021年相比，上升了22.61%。詳見表3。

2.5.3單陽配偶檢測率

2021年新報告hiv陽性感染者的陰性配偶hiv抗體檢測比例從2021年的37.16%上升到2021年的68.9%，既往hiv陽性感染者的陰性配偶hiv抗體檢測比例從2021年的21.43%上升到2021年的92.53%（表4，表5）。3討論

hiv感染者可以存活數(shù)年或數(shù)十年，對艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的隨訪管理是艾滋病防治工作中的重點內(nèi)容之一，難度也非常大。布拖縣通過近二年對艾滋病病毒感染者/艾滋病患者采取政府主導，建章立制，建立健全防治工作體系，分級分類管理的綜合防治模式，通過縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生防護網(wǎng)為基礎(chǔ)，政府行政為推力，開展對艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的隨訪干預、cd4檢測、宣傳教育和關(guān)懷支持的綜合管理工作，充分利用政府、行政資源，保證了各項工作在政府主導下穩(wěn)中有序地進行，各項艾滋病病毒感染者/艾滋病患者隨訪管理的工作指標均達到了較高水平。通過落實“九項防艾制度”，各級、各部門的政治責任感和使命感得到進一步的加強，工作積極性和主動性得到進一步的提升；同時，工作效率亦得到進一步的提高。因此，在艾滋病病毒感染人數(shù)較多的少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)，開展對艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的政府主導，建章立制，目標考核，分級分類管理是一種切實可行的有效的防治模式。

通過重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理模式的推行，為以農(nóng)村地區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者隨訪管理方式提供了可靠經(jīng)驗。由于布拖縣艾滋病病毒感染者/艾滋病患者較多，并且這些艾滋病病毒感染者/艾滋病患者需要終生管理，對該人群進行政府主導，分級分類管理工作具有長期性、艱巨性和復雜性。一方面，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導對艾滋病防治工作重視不夠，工作未落到實處，需加強培訓和督導，把艾滋病防治工作作為重要的考核內(nèi)容來加以督促；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員文化程度低、技術(shù)力量薄弱，需要不斷加強業(yè)務(wù)培訓與指導；第三方面，感染者流動性大，給隨訪管理帶來諸多難題；第四方面，對感染者和患者的心理咨詢、關(guān)懷支持、生產(chǎn)自助自救力度還需加強。

第二篇：慢性病患者社區(qū)管理模式研究慢性病患者社區(qū)管理模式研究

摘要。目的社區(qū)綜合防治管理模式對于普陀山慢性?。ǜ哐獕杭疤悄虿。┕芾砉ぷ鞯倪m用性。方法探討對比普陀山2021年6月～2021年5月與2021年5月～2021年6月兩個時間區(qū)間分別采取不同慢性病管理模式的成效。結(jié)果采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿?。?8.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計學差異（p644.3元、糖尿病>1265.23元）較傳統(tǒng)管理模式（高血壓>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明顯降低。結(jié)論社區(qū)內(nèi)積極開展綜合管理模式對于有效控制社區(qū)慢性病的發(fā)生發(fā)展、加強社區(qū)篩查、擴大管理范圍、提高患者依從性以及降低并發(fā)癥的發(fā)生等均具有重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性病；社區(qū)綜合管理模式；普陀山

abstract：objectivetocommunitycomprehensivepreventionandcontrolofmanagementmodeformountputuoapplicabilityforthemanagementofchronicdiseases（highbloodpressureanddiabetes）.methodstoinvestigatethecontrastmountputuo2021.06to2021.05and2021.05and2021.06respectivelytwotimeintervaltoadoptdifferentchronicdiseasesmanagementmodelresults.resultsafteradoptcomprehensivemanagementmode，themountputuohypertension（69.33%）anddiabetes（68.18%）ofthescreeningrateweresignificantlyhigherthanthatoftraditionalmanagementmode（60.85%，59.88%），withstatisticaldifference（p644.3yuanto644.3yuan）thantraditionalmanagementmode（highbloodpressure，diabetes，>1385.5yuanto1385.5yuan）isdecreasedobviously.conclusioninthecommunityactivelycarryoutcomprehensivemanagementmodelforeffectivecontrolofcommunitydevelopmentandincidenceofchronicdiseases，strengthencommunityscreening，expandthescopeofmanagement，improvethepatients’complianceandreducetheoccurrenceofcomplicationssuchasallisofgreatsignificance.

keywords：chronicdiseases；communityintegratedmanagementmode；putuoshan

料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一類長期進行性疾病的總稱，是危害居民健康的主要問題[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，慢性病成為我國人口健康的一大危險因素。而城鎮(zhèn)化進程的推進使得社區(qū)成為了社會管理的最小單位。以社區(qū)為單位，開展持續(xù)有效的預防和管理對于切實控制我國慢性病的發(fā)病率及并發(fā)癥、保障人口健康、提高人口質(zhì)量等均有著重要重要意義。目前，我國以社區(qū)為單位開展慢性病管理已經(jīng)成為趨勢，對于社區(qū)慢性病防治具有積極作用。如何選擇最佳的社區(qū)慢性病管理模式成為了社區(qū)服務(wù)探索的重要內(nèi)容之一。近年來，普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索社區(qū)慢性病管理，并以高血壓和糖尿病兩種疾病作為主要管理對象，取得較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料收集普陀山2021年6月～2021年6月慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)?；举Y料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）患者資照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實施時間：2021年6月～2021年5月；綜合管理模式實施時間：2021年5月～2021年6月。

1.2方法在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對比普陀山采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2慢性病患者健康管理模式

2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2021年6月～2021年5月）普陀山長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山每位全科醫(yī)師，均兼職管理慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。不劃分區(qū)域，不進行醫(yī)師團隊合作。

2.2綜合管理模式（2021年5月～2021年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料。目前，普陀山采取團隊醫(yī)生責任制對社區(qū)慢性病進行管理。社區(qū)責任醫(yī)生將轄區(qū)內(nèi)查出的554例高血壓患者和156例糖尿病患者建立了專項電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等，多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，定期隨訪，監(jiān)測療效，完善底數(shù)資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列。在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發(fā)免費用藥，同時加強費用估算高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總?cè)藬?shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和纈沙坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所