第五章-麻醉的護(hù)患者理課件

第5章麻醉病人的護(hù)理焦燕琴第5章1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握各種麻醉的概念及護(hù)理（麻醉前后的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施）；熟悉各種麻醉的分類(lèi)、特點(diǎn)和常用藥；了解各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握各種麻醉的概念及護(hù)理（麻醉前后的護(hù)2案例

患者，女，28歲。擬行“區(qū)域麻醉下乳房腫瘤切開(kāi)引流術(shù)”，平時(shí)身體健康，詢(xún)問(wèn)無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，丁卡因試驗(yàn)（-）。注藥前回抽無(wú)血液后于局部注入丁卡因60mg后5分鐘，患者突然出現(xiàn)眩暈、寒顫、煩躁不安，繼之四肢抽搐、驚厥，并迅速出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降心、率減慢。問(wèn)題：患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？應(yīng)采取哪些措施？

案例患者，女，28歲。擬行“區(qū)域麻醉下乳房腫瘤3

第1節(jié)概述第1節(jié)概述4概述麻醉是指用藥物或其他方法使患者的整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的，為手術(shù)治療或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。理想的麻醉是達(dá)到安全、無(wú)痛、精神安定和適度肌肉松弛的目的。概述麻醉是指用藥物或其他方法使患者的整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，5一、麻醉的分類(lèi)1.全身麻醉：簡(jiǎn)稱(chēng)全麻，指將麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈注射、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使患者意識(shí)消失而全身不感到疼痛。2.局部麻醉：簡(jiǎn)稱(chēng)局麻，指將局麻藥應(yīng)用于局部，使身體某一部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或有不同程度被阻制，患者局部無(wú)痛而神志清醒。一、麻醉的分類(lèi)1.全身麻醉：簡(jiǎn)稱(chēng)全麻，指將麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入63.椎管內(nèi)麻醉：指局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。4.復(fù)合麻醉：指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿(mǎn)意的外科手術(shù)條件。5.基礎(chǔ)麻醉：指麻醉前使患者進(jìn)入類(lèi)似睡眠狀態(tài)，以利于其后麻醉處理的方法。一、麻醉的分類(lèi)3.椎管內(nèi)麻醉：指局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的7D.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGFD.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF8病情分級(jí)健康狀況1級(jí)沒(méi)有全身性疾病，僅有局部的病理改變。2級(jí)有輕度到中度臟器（心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好。3級(jí)有重度臟器（心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能尚能代償。4級(jí)有危及生命的全身性疾病。5級(jí)存活機(jī)會(huì)小，處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)是唯一的治療措施。（一）患者對(duì)麻醉耐受力的準(zhǔn)備ASA病情分級(jí)表二、麻醉前工作注：急癥手術(shù)患者，在每級(jí)數(shù)字后標(biāo)”急”或”E”，如1E、2E。病情分級(jí)健康狀況1級(jí)沒(méi)有全身性疾病9與病人交談消除顧慮，取得配合。與家屬進(jìn)行交談，說(shuō)明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問(wèn)題。征得家屬同意后，雙方簽字認(rèn)同。

（二）患者心理準(zhǔn)備與病人交談消除顧慮，取得配合。（二）患者心理準(zhǔn)備10（三）麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素治療現(xiàn)存的疾病禁食禁飲：防止術(shù)中嘔吐物誤吸阻塞呼吸道1.擇期和限期手術(shù)：

成人：禁食8～12h、禁飲4h

小兒：禁食（奶）4～8h、禁水2～3h

2.急癥手術(shù)：盡早禁食和禁飲并加以注意（三）麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素11（四）麻醉前用藥

用藥目的：穩(wěn)定病人情緒加強(qiáng)麻醉效果減少麻藥的毒副作用(抑制分泌和一些反射)

使麻醉過(guò)程平穩(wěn)

（四）麻醉前用藥用藥目的：121．安定、鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。1．安定、鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作132.催眠藥有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉0.1g（成人劑量），麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。2.催眠藥有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。14

3.鎮(zhèn)痛藥

能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。成人常用哌替啶25～50mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。3.鎮(zhèn)痛藥能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。154．抗膽堿藥抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。還能抑制迷走神經(jīng)興奮，解除平滑肌痙攣。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用阿托品0.5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。由于阿托品影響心血管系統(tǒng)的活動(dòng)尤為明顯，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動(dòng)過(guò)速等病人不宜使用，而改用東莨菪堿。4．抗膽堿藥抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。16

第2節(jié)局部麻醉

17一、常用局麻方法表面麻醉：多用于眼、耳、鼻喉氣管或尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。常用藥物：

0.5%~1%丁卡因

2%~4%利多卡因一、常用局麻方法表面麻醉：多用于眼、耳、鼻喉氣管或尿道等部位18局部浸潤(rùn)麻醉：常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%~0.5%利多卡因。局部浸潤(rùn)麻醉：常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%~0.519區(qū)域阻滯：適用于局部腫塊切除術(shù)，如乳房良性腫瘤切除。神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯：臨床常用臂叢神經(jīng)阻滯、頸從神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和指（趾）神經(jīng)阻滯等。區(qū)域阻滯：適用于局部腫塊切除術(shù)，如乳房良性腫瘤切除。20二、常用局麻藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為可發(fā)生藥物過(guò)敏現(xiàn)象，需進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)二、常用局麻藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為可發(fā)生藥物過(guò)敏現(xiàn)象，需21三、護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：局麻藥毒副反應(yīng)。三、護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：局麻藥毒副反應(yīng)。22四、護(hù)理措施1.毒性反應(yīng)的護(hù)理（1）常見(jiàn)原因：①用藥過(guò)量；②局麻藥誤注入血管內(nèi)；③注藥部位血供豐富，藥物吸收過(guò)快；④患者體質(zhì)，對(duì)局麻藥耐受性差等。（2）臨床表現(xiàn)：中樞毒性反應(yīng)

心血管毒性反應(yīng)四、護(hù)理措施1.毒性反應(yīng)的護(hù)理23（3）護(hù)理措施一旦發(fā)生立即停藥，盡早給養(yǎng)、加強(qiáng)通氣；遵醫(yī)囑給予地西泮5~10mg靜脈或肌肉注射；抽搐驚厥者加用2.5%硫噴妥鈉緩慢靜滴；必要時(shí)行氣管插管、心肺復(fù)蘇，給予升壓藥等。（3）護(hù)理措施24（4）預(yù)防措施一次用藥量不超過(guò)限量；注藥前回抽無(wú)回血方可注射；根據(jù)患者具體情況及用藥部位酌減劑量；如無(wú)禁忌，局麻藥內(nèi)加入適量腎上腺素；麻醉前給予巴比妥類(lèi)或地西泮。（4）預(yù)防措施252.過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理

一旦發(fā)生，立即停藥，保持呼吸道通暢、給養(yǎng)；遵醫(yī)囑注射腎上腺素，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。2.過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理26

第3節(jié)椎管內(nèi)麻醉第3節(jié)椎管內(nèi)麻醉27一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻經(jīng)腰L3～L4或L4～L5間隙給藥適用于2~3h以?xún)?nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)。常用普魯卡因、丁卡因、利多卡因等一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻28簡(jiǎn)稱(chēng)硬膜外麻醉常用于橫隔以下腰腹部及下肢手術(shù)常用麻醉藥有利多卡因、丁卡因和布比卡因二、硬脊膜外阻滯

簡(jiǎn)稱(chēng)硬膜外麻醉二、硬脊膜外阻滯29三、護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、惡心嘔吐、呼吸抑制、全脊髓麻醉、尿潴留、脊神經(jīng)損傷等。三、護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、惡心嘔吐、呼吸抑30四、護(hù)理措施—麻醉中護(hù)理并發(fā)癥主要原因措施血壓下降心率減慢①交感神經(jīng)阻滯，周?chē)軘U(kuò)張；②迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)，心臟活動(dòng)抑制；③麻醉平面過(guò)高加快輸液速度，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿10~15mg惡心嘔吐迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，手術(shù)的刺激及嘔吐中樞受缺血缺氧刺激針對(duì)原因相應(yīng)處理，給氧、暫停手術(shù)，必要時(shí)用鎮(zhèn)吐藥呼吸抑制呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能抑制，見(jiàn)于：①腰麻平面過(guò)高或高位硬膜外麻醉；②局麻藥濃度過(guò)高或用量過(guò)大；③全脊髓麻醉采用小劑量、低濃度局麻藥；嚴(yán)密觀(guān)察患者呼吸，常規(guī)面罩給氧，做好呼吸急救準(zhǔn)備全脊髓麻醉麻醉藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下隙一旦發(fā)生，立即停藥，行正壓通氣，加快輸液速度，遵醫(yī)囑給予升壓藥等四、護(hù)理措施—麻醉中護(hù)理并發(fā)癥主要原因措施血壓下降①交感神31并發(fā)癥主要原因護(hù)理措施頭痛腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張①麻醉時(shí)采用細(xì)針穿刺，避免反復(fù)穿刺②保證術(shù)中/后液體量③術(shù)后去枕平臥6h④遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥或硬膜外注入生理鹽水尿潴留骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神經(jīng)阻滯、膀胱排尿反射障礙①術(shù)前指導(dǎo)、練習(xí)床上排尿；②熱敷按摩等促進(jìn)排尿；③必要時(shí)留置導(dǎo)尿脊神經(jīng)受損穿刺損傷或血腫壓迫停止進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍粐?yán)重者放棄阻滯麻醉；損傷者予以對(duì)癥治療硬膜外血腫硬膜外穿刺過(guò)程損傷血管，血腫壓迫脊髓一旦發(fā)生，盡早行硬膜外穿刺抽除血液，清除血腫四、護(hù)理措施—麻醉后護(hù)理并發(fā)癥主要原因護(hù)理措施頭痛腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓①麻醉時(shí)采用細(xì)32

第4節(jié)全身麻醉第4節(jié)全身麻醉33一、全身麻醉方法與藥物（一）全身麻醉方法

吸入麻醉氣管插管密閉通路靜脈麻醉

一、全身麻醉方法與藥物（一）全身麻醉方法34（二）全身麻醉藥物吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥氧化亞氮恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷硫噴妥鈉、丙泊酚氯胺酮、依托咪酯（二）全身麻醉藥物吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥氧化亞氮硫噴妥鈉、丙泊35二、護(hù)理問(wèn)題焦慮和恐懼與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全性等有關(guān)。疼痛與手術(shù)、創(chuàng)傷和麻醉藥作用消失有關(guān)潛在并發(fā)癥惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過(guò)敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、心律失常等。有受傷的危險(xiǎn)與患者麻醉后未清醒或感覺(jué)未完全恢復(fù)有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)麻醉相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理問(wèn)題焦慮和恐懼與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安36三、護(hù)理措施（一）緩解焦慮和恐懼（二）告知患者有關(guān)麻醉須知和配合方面知識(shí)（三）并發(fā)癥護(hù)理1.惡心、嘔吐

囑患者放松情緒、深呼吸；

頻繁嘔吐者保持胃腸減壓、吸出胃內(nèi)潴留物；

遵醫(yī)囑靜脈或肌內(nèi)注射藥物三、護(hù)理措施（一）緩解焦慮和恐懼372.窒息

完善術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：常規(guī)禁食禁飲術(shù)后體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)；清理口腔，以免因口腔內(nèi)殘存物造成誤吸。3.麻醉藥過(guò)敏酯類(lèi)麻醉藥常規(guī)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，一旦發(fā)生過(guò)敏，配合醫(yī)生抗過(guò)敏處理。2.窒息384.麻醉意外

加強(qiáng)觀(guān)察生命體征，備好急救物品。5.呼吸道梗阻

密切觀(guān)察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常積極尋找病因；

對(duì)舌后墜者應(yīng)托起其下頜、頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管；

清除分泌物及異物，解除梗阻；

面罩給氧；

避免氣管導(dǎo)管扭折。4.麻醉意外396.低氧血癥密切監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，給予吸氧和通氣護(hù)理。7.低血壓

加強(qiáng)觀(guān)察意識(shí)、血壓、心電圖等變化。一旦患者低血壓，應(yīng)根據(jù)手術(shù)調(diào)整麻醉深度，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑用血管收縮藥，以維持血壓。6.低氧血癥408.高血壓

全麻中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。完善高血壓術(shù)前護(hù)理密切觀(guān)察血壓變化，避免發(fā)生高血壓危象對(duì)因麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛劑用量不足所致高血壓者，可調(diào)整用量；若合