卒中診斷步驟課件

缺血性卒中診斷步驟復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科傅建輝缺血性卒中診斷步驟復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中急診診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中嚴(yán)重程度？能否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？缺血性腦卒中急診診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：急診室診斷及處理腦卒中的評估和診斷包括病史和體征詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度－NIHSS影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定急診室診斷及處理腦卒中的評估和診斷包括急診影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查急診影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者都應(yīng)做的檢查：影像學(xué)檢查腦病變平掃CT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI血管病變檢查頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）影像學(xué)檢查腦病變正常頭顱CT可排除腦出血可排除缺血性水腫（不可逆性損傷）不能排除<2小時的嚴(yán)重腦缺血不能排除腦缺血半暗區(qū)不能排除ICA、MCA及BA的閉塞提示再灌注后預(yù)后良好其他疾病正常頭顱CT可排除腦出血卒中診斷步驟課件急性缺血性腦卒中的診斷急性起?。痪衷钚陨窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶急性缺血性腦卒中的診斷急性起??；病因分型TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小血管病型其他明確病因型不明原因型

病因分型TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán)病人有房顫病史心電圖Holter心源性栓塞的診斷連續(xù)心電圖（平均3次）和Holter都能增加新發(fā)房顫的檢出率更改治療方案，由抗血小板改為抗凝治療梗死面積往往比較大病人有房顫病史心源性栓塞的診斷連續(xù)心電圖（臨床操作建議全部病人入院后都應(yīng)該做ECG檢查有條件可行Holter檢查，沒有條件或不能短時間內(nèi)進(jìn)行Holter者，可數(shù)天內(nèi)多次檢查ECG（平均3次），亦有助于發(fā)現(xiàn)陳發(fā)性房顫對可疑栓塞性或隱源性卒中，可延長監(jiān)測時間，進(jìn)一步增加陳發(fā)性AF的檢出率臨床操作建議全部病人入院后都應(yīng)該做ECG檢查心源性栓塞診斷大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞還要做腦動脈影像檢查：頸動脈超聲、TCD、MRA、CTA或DSA心源性栓塞診斷大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)還要做頸內(nèi)動脈狹窄的概念

有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄：近期在該動脈的供血區(qū)發(fā)生過TIA或無殘疾的缺血性中風(fēng)無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄：僅有動脈的狹窄或者雜音，未發(fā)生TIA或IS.

狹窄程度分級：

嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄：動脈內(nèi)徑狹窄>70%

輕-中度頸內(nèi)動脈狹窄：動脈內(nèi)徑狹窄<70%頸內(nèi)動脈狹窄的概念有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄：近期在該動脈的頸動脈狹窄的流行病學(xué)1962，Bauer最早提出動脈粥樣硬化的分布可能存在種族差異。Neurology，1962，12：698－711.近幾十年來，血管造影和病理研究證實(shí)：歐美人顱外血管狹窄多見，亞洲人、黑人和西班牙裔顱內(nèi)血管狹窄多見。頸動脈狹窄的流行病學(xué)1962，Bauer最早提出動脈粥樣硬頸動脈狹窄的常見病因

頸動脈粥樣硬化頸動脈夾層分離纖維發(fā)育不良Takayasu大動脈炎放療頸動脈狹窄的常見病因

頸動脈粥樣硬化卒中的發(fā)生與狹窄程度密切相關(guān)狹窄在0－29％，2年同側(cè)卒中發(fā)生率：1.3％狹窄在70－79％，2年同側(cè)卒中發(fā)生率：20％狹窄在90－99％，2年同側(cè)卒中發(fā)生率：35％無癥狀狹窄患者狹窄同側(cè)年卒中發(fā)生率約為2%60歲以上，狹窄在70－90％的無癥狀狹窄，3年同側(cè)卒中發(fā)生率為5.7％卒中的發(fā)生與狹窄程度密切相關(guān)狹窄在0－29％，2年同側(cè)卒中發(fā)大動脈粥樣硬化性卒中復(fù)發(fā)率高大動脈粥樣硬化性卒中復(fù)發(fā)率高頸動脈狹窄引起腦卒中的發(fā)病機(jī)制穿支動脈的閉塞動脈到動脈的栓塞－TCD微栓子監(jiān)測血流動力學(xué)障礙頸動脈狹窄引起腦卒中的發(fā)病機(jī)制穿支動脈的閉塞危險因素老年、高血壓等病理改變小動脈硬化CPP反射性血管擴(kuò)張CBFCMRO2OEFCI腦梗死的血流動力學(xué)損害機(jī)制腦血流動力學(xué)損害高級階段腦血流動力學(xué)損害初級階段危險因素病理改變CPP反射性血管擴(kuò)張CBFCMRO2OEFC血管負(fù)荷試驗(yàn)

－腦血流動力學(xué)損害初級階段檢測方法TCD:腦血流速度、Xe-CT:腦血流量血管擴(kuò)張刺激物：CO2、Diamox靜息時平均腦血流速度（MCBF-V）—Vr給藥后連續(xù)7個心動周期的最大MCBF-V的平均值—Vacet記錄負(fù)荷前，負(fù)荷后0、5、10、15、20、25、30min的心率和血壓血管反應(yīng)性=[(Vacet-Vr)/Vr]*

100%血管負(fù)荷試驗(yàn)

－腦血流動力學(xué)損害初級階段檢測方法TCD:腦血健康老年人Diamox負(fù)荷前后rCBF的變化健康老年人Diamox負(fù)荷前后rCBF的變化重度MCA狹窄患者Diamox負(fù)荷前后rCBF的變化重度MCA狹窄患者Diamox負(fù)荷前后rCBF的變化攝氧分?jǐn)?shù)（OEF）

－腦血流動力學(xué)損害高級階段檢測方法當(dāng)血管自我調(diào)節(jié)不能獲得正常的血流（左側(cè)），腦組織可通過提高攝氧分?jǐn)?shù)（OEF）（右側(cè)）來滿足正常的氧代謝（中間）攝氧分?jǐn)?shù)（OEF）

－腦血流動力學(xué)損害高級階段檢測方法當(dāng)血管CaseFemale,47yearsoldNumbnessofRlimbSingleinfarctwasfoundbyDWIMRAshowedseverstenosisofLMCACaseFemale,47yearsold24LMCAwasmonitoredfor30’2MHzwithonechannelprobeDepthat52mmCaseLMCAwasmonitoredfor30’Cas頸動脈閉塞引起腦卒中的發(fā)病機(jī)制年卒中發(fā)生率大約為6%此類卒中中大約3/4是隱含了血液動力學(xué)原因的交界性梗死PET發(fā)現(xiàn)的OEF的增高預(yù)示癥狀性頸動脈閉塞患者發(fā)生卒中的危險極高頸動脈閉塞引起腦卒中的發(fā)病機(jī)制年卒中發(fā)生率大約為6%St.Louis頸動脈閉塞試驗(yàn)前瞻性盲法，驗(yàn)證OEF增高是一個獨(dú)立的頸動脈閉塞后卒中的預(yù)測因素81例患者在3.1年內(nèi)的隨訪期中發(fā)生15例完全性卒中，13例單側(cè)卒中共39例有OEF增高，13例發(fā)生單側(cè)卒中的患者有11例存在OEF增高提示OEF增高是此類患者卒中強(qiáng)的、獨(dú)立的預(yù)測因素St.Louis頸動脈閉塞試驗(yàn)前瞻性盲法，驗(yàn)證OEF增高是St.LouisCarotidOcclusionStudyGrubbetal.JAMA1998;1055-1060.NIHNINDS28947St.LouisCarotidOcclusionSt如何識別腦動脈粥樣硬化易損斑塊？如何識別腦動脈粥樣硬化易損斑塊？易損斑塊的類型A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心A：有較大的脂質(zhì)核心及薄的纖維帽，內(nèi)含大量巨噬細(xì)胞；B：纖維帽破裂，有不引起血管完全閉塞的血栓和早期機(jī)化；C：斑塊有糜爛傾向，在富含平滑肌細(xì)胞的斑塊內(nèi)含有蛋白多糖；D：斑塊糜爛，有不引起血管完全閉塞的血栓；E：血管滋養(yǎng)層破裂，斑塊內(nèi)出血；F：斑塊內(nèi)結(jié)節(jié)向管腔內(nèi)突起；G：慢性狹窄伴斑塊嚴(yán)重鈣化，陳舊性血栓形成和偏心性狹窄；正常破裂傾向的斑塊破裂/血栓形成有糜爛傾向的易損斑塊糜爛潰瘍易損斑塊有內(nèi)出血的易損斑塊有鈣化的易損斑塊嚴(yán)重狹窄的易損斑塊Circulation.2003;108:1664-1672易損斑塊的類型A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心A：有較大的脂質(zhì)核心無潰瘍的狹窄J.K.Lovett,etal.HistologicalCorrelatesofCarotidPlaqueSurfaceMorphologyonLumenContrastImagingCirculation.2004;110:2190-2197.潰瘍型斑塊I型識別易損斑塊方法1：DSA無潰瘍的狹窄J.K.Lovett,etal.Histo潰瘍型斑塊II型潰瘍型斑塊III型潰瘍型斑塊IV型DSA上潰瘍斑塊與組織病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性潰瘍型斑塊II型潰瘍型斑塊III型潰瘍型斑塊IV型DSA上潰識別易損斑塊（纖維冒完整性、潰瘍、回聲等）斑塊回聲：低回聲可能是血栓、出血或膽固醇；中等回聲是纖維組織而高回聲則代表鈣化穩(wěn)定斑塊：底部鈣化的斑塊和纖維組織含量多的斑塊相對穩(wěn)定；易損斑塊：內(nèi)部存在豐富膽固醇和出血、表面潰瘍的斑塊屬于易損斑塊

識別易損斑塊方法2

：頸動脈超聲識別易損斑塊（纖維冒完整性、潰瘍、回聲等）斑塊回聲：低回聲可DWI的優(yōu)點(diǎn)可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶能發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像無法識別的小的皮層梗死或腦干梗死區(qū)別新舊梗死灶能發(fā)現(xiàn)開展不同診斷性或治療性措施后出現(xiàn)的無癥狀梗死灶顯示近半數(shù)臨床表現(xiàn)為TIA患者的相關(guān)梗死灶顯示包括癥狀性和無癥狀性的急性多發(fā)梗死灶可以識別早期甚至是無癥狀的復(fù)發(fā)性缺血損害DWI是研究發(fā)病機(jī)制的一種很好的方法識別易損斑塊方法3：DWIDWI的優(yōu)點(diǎn)可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶DWI是沒有孤立存在的皮層梗死80%的皮層梗死有微栓子信號皮層微小梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標(biāo)志大腦中動脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點(diǎn)及其代表的意義沒有孤立存在的皮層梗死皮層微小梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標(biāo)志分水嶺梗死的類型A：前分水嶺區(qū)；B：后分水嶺區(qū)；C：前分水嶺區(qū)+后分水嶺區(qū)；D和E：內(nèi)分水嶺區(qū)；F：內(nèi)分水嶺區(qū)和流域性梗死合并存在分水嶺梗死的類型A：前分水嶺區(qū)；B：后分水嶺區(qū)；C：前分水嶺卒中診斷步驟課件分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機(jī)制參與分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型說明不是單純低灌注所致，有動脈識別易損斑塊方法4：TCD1982年,挪威學(xué)者RuneAaslid識別易損斑塊方法4：TCD1982年,挪威學(xué)者Ru39MES在分水嶺梗死中常見50%左右分水嶺梗死病人有微栓子信號（MES）MES在分水嶺梗死中常見50%左右分水嶺梗死病人有微栓子信號栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞分水嶺梗死機(jī)制栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞分水嶺梗死機(jī)制MES的存在說明斑塊易損—結(jié)論其他判斷斑塊易損方法MES（＋）病理潰瘍和血栓形成彩超低回聲和潰瘍DSA潰瘍很好的相關(guān)性結(jié)論：MES存在是動脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志MES的存在說明斑塊易損—結(jié)論其他判斷斑塊易損方法MES（＋微栓子信號在哪些病人中被檢測到?心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化顱內(nèi)大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入檢查和治療血管造影動脈內(nèi)支架微栓子信號在哪些病人中被檢測到?心臟43栓子信號預(yù)測卒中風(fēng)險癥狀性頸動脈狹窄Kaplan–Meier生存曲線顯示栓子信號和同側(cè)再發(fā)卒中的相關(guān)性(A),以及栓子信號和同側(cè)再發(fā)TIA和卒中的相關(guān)性(B).剔除的事件包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，頸動脈血管成形術(shù)和非卒中源性死亡.Markus,H.S.etal,Stroke2005;36:971-975栓子信號預(yù)測卒中風(fēng)險Kaplan–Meier生存曲線顯示栓MES的成分－

通過對藥物的不同反應(yīng)來區(qū)分房顫抗凝有效血栓成分大動脈粥樣硬化富含血小板心瓣膜置換術(shù)后小氣栓抗凝無效抗凝無效抗血小板有效抗血小板無效抗血小板無效膽固醇結(jié)晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175;Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.大動脈粥樣硬化表面脫落的栓子大多是血小板顆粒MES的成分－

通過對藥物的不同反應(yīng)來區(qū)分房顫抗凝有效血栓我們應(yīng)該完善哪些影像學(xué)檢查？GladstoneDetal.CMAJ.2004Mar30;170(7):1099-104.我們應(yīng)該完善哪些影像學(xué)檢查？GladstoneDetaCT

MRI

CTandMRIuseintheregionswithvariouseconomicdevelopmentCTMRICTandMRIuseinthe47DWIMRADWIMRAUltrasoundusingColorduplexTCDUltrasoundusingColorduplexTC49腦部小血管病（cerebralSVD）

概念

SVD指累及大腦基底部大動脈分支發(fā)出的小穿通動脈，管腔直徑多為0.05–0.4mm(最大1.4mm)腦部小血管?。╟erebralSVD）

概念SVD小血管病影像類型單個腔梗多個腔梗腔梗合并腦白質(zhì)損害單純腦白質(zhì)損害小血管病影像類型單個腔梗多個腔梗腔梗合并腦白質(zhì)損害單卒中診斷步驟課件Arteriosclerosis

小動脈硬化

“smaller”smallvessels,40-200um“smaller”lacune

小腔隙灶A(yù)therosclerosis

動脈粥樣硬化“l(fā)arger”smallvessels,200-800um“l(fā)arger”lacune

大腔隙性梗死Lipohyalinosis

脂質(zhì)透明樣變性“smaller”smallvessels,40-200umwhitematterlesions腦白質(zhì)病變PantoniL&lammieA‘02Arteriosclerosis小動脈硬化“smalle年齡，男性（腔隙灶），女性（白質(zhì)病變），教育程度低高血壓，糖尿病，高脂血癥，高半胱氨酸，吸煙，肥胖，酗酒，心臟病ApoEallele2/3,ACEgene,methylenetetrahydrofolatereductaseC677Tpolymorphism,angiotensinogenpolymorphismM235T

Basicdemography

基本資料Vascularriskfactors

血管危險因素Genetic

基因小血管病的危險因素Basicdemography基本資料Vascular臨床：腔隙綜合征純運(yùn)動（50％），部位：內(nèi)囊、橋腦基部或皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)感覺運(yùn)動（20－40％），部位：內(nèi)囊共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（～20％），部位：放射冠或橋腦純感覺（6－7％），部位：丘腦腹后核構(gòu)音障礙手笨拙（2－16％），部位：橋腦臨床：腔隙綜合征純運(yùn)動（50％），部位：內(nèi)囊、橋腦基部或皮質(zhì)Lacunarinfarct

腔隙性梗死Pathology病理Imaging影像Size3-15mm3-20mmLacunarinfarct腔隙性梗死Pathology腔隙性梗死機(jī)制小動脈硬化脂質(zhì)透明樣變大動脈粥樣硬化（栓塞、低灌注）心源性栓塞腔隙性梗死機(jī)制小動脈硬化Summary

總結(jié)在將腔隙性梗死的病因歸為小血管病前需排除其他血管源性病變，尤其是大血管病變。腔隙綜合征腔隙性梗死小血管病≠≠Summary總結(jié)腔隙綜合征腔隙性梗死小血管病≠≠年齡相關(guān)的腦白質(zhì)損害（WML）危險因素年齡高血壓糖尿病吸煙高同型半胱氨酸臨床意義1（橫斷面）抑郁頭昏及步態(tài)不穩(wěn)認(rèn)知損害中風(fēng)癡呆臨床意義2（前瞻性）認(rèn)知損害中風(fēng)癡呆年齡相關(guān)的腦白質(zhì)損害（WML）危險因素臨床意義1（橫斷面）臨卒中診斷步驟課件WML與中風(fēng)復(fù)發(fā)WML與中風(fēng)復(fù)發(fā)小血管病與情感障礙小血管病與情感障礙WML可能發(fā)病機(jī)制可能與慢性炎癥介導(dǎo)的缺血性腦血流動力學(xué)損害有關(guān)危險因素：老年、高血壓病理改變：小動脈玻璃樣變生理解剖：側(cè)腦室周圍存在潛在分水嶺區(qū)影像學(xué)表現(xiàn)：多對稱分布WML可能發(fā)病機(jī)制可能與慢性炎癥介導(dǎo)的缺血性腦血流動力學(xué)損害63Xe-CT血流定量分析WML的缺血證據(jù)Xe-CT血流定量分析WML的缺血證據(jù)Figure1:1a,lesionsincentrumsemiovaleshowedonFLAIRofMRI;1b,meanCBFw