輻射安全許可證申請表

附表一受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國環(huán)境保護部制填表闡明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容精確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。（四）尤其的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本原則》（GB18871-）確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文獻中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行填寫。

輻射工作單位基本狀況單位名稱注冊地址郵編經度緯度聯(lián)絡方式通訊地址郵編聯(lián)絡人電話單位性質行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號碼涉源部門序號名稱地址負責人種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的□內打“√”）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；□2.經審批的環(huán)境影響評價文獻；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理措施》第十三條至第十六條對應規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)境保護主管部門規(guī)定提供的其他資料：所附申報材料應按以上次序排列，使用明顯的標志辨別，并裝訂成冊。法定代表人申明：本申請表所提供的所有資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）的規(guī)定，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其導致的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范圍一、放射源序號核素類別總活度（貝可）/活度（貝克）×枚數活動種類

二、非密封放射性物質序號工作場所名稱場所等級核素日等效最大操作量（貝可）年最大用量（貝可）活動種類

三、射線裝置序號裝置名稱類別裝置數量活動種類臺帳明細登記一、放射源序號核素出廠日期出廠活（貝可）標號編碼類別用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向二、非密封放射性物質序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數量備注輻射防護用品名稱數量名稱數量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風個人劑量計其他

輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱聯(lián)系人姓名電話手機傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)職務或職稱工作部門專/兼職輻射工作人員登記表序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學校學歷專業(yè)輻射安全與防護培訓時間培訓證號附表二河南省輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號：受理編號：同意文號：豫環(huán)輻許〔〕號原核準事項變更后的事項單位名稱（蓋章）地址法定代表人姓名姓名證件類型證件類型號碼號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復印件□變更后的法定代表人身份證復印件□其他環(huán)境保護部門意見:□同意變更□不一樣意變更（另附理由）（蓋章）經辦人：日期：填表闡明：1、本表一式4份，格式與內容不得私自更改。2、“變更后的事項”未變更的填寫“—”；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請表申請文號：受理編號：同意文號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□監(jiān)測匯報□許可證有效期內的輻射安全防護工作總結□其他環(huán)境保護部門意見:□同意延續(xù)□不一樣意延續(xù)（另附理由）（蓋章）經辦人：日期：填表闡明：1、本表一式4份，格式與內容不得私自更改。2、監(jiān)測匯報包括個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請表編號：豫環(huán)輻許規(guī)〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)絡人電話/手機許可證內容編號活動種類和范圍發(fā)證日期年月日有效期至年月日部分終止內容放射源序號核素名稱活度（Bq）編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場所序號工作場所名稱核素名稱已經有核素處理去向增長內容放射源序號核素名稱單枚放射源活度（Bq）數量射線裝置序號名稱型號數量工作場所序號工作場所名稱附件□部分終止的：□輻射安全許可證副本□廢源或射線裝置處置證明□輻射項目退伍環(huán)評及審批意見□其他增長：□輻射安全許可證副本□擴建輻射項目環(huán)評及審批手續(xù)□其他省級環(huán)境保護部門意見（單位蓋章）經辦人：審核人：同意人：日期：填表闡明：1、本表一式4份，格式與內容不得私自更改。2、請在已提供附件前的里打“√”。3、“變更內容”填寫不下時可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號：受理編號：同意文號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□廢舊放射源回收（收貯）立案表□已獲同意的放射性工作場所退伍證明材料□其他環(huán)境保護部門意見:□同意注銷，原許可證正、副本收回□不一樣意注銷（另附理由）（蓋章）經辦人：日期：填表闡明：本表一式四份，格式與內容不得私自更改。附表六河南省輻射安全許可證補發(fā)申請表編號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機原許可證內容編號活動種類和