輻射安全許可證申請(qǐng)表填表說(shuō)明

受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位北京**（蓋章）申請(qǐng)日期**月**日中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容精確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）尤其的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本原則》（GB18871-）確定。

輻射工作單位基本狀況單位名稱北京******注冊(cè)地址北京市海淀區(qū)**路**號(hào)(與企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)的住所一致)郵編經(jīng)度緯度聯(lián)絡(luò)方式通訊地址郵編聯(lián)絡(luò)人XXX電話XXXX，XXXX（固定電話，手機(jī)）單位性質(zhì)企業(yè)（或者事業(yè)，或其他）行業(yè)分類衛(wèi)生法定代表人姓名XXX電話XXXXX，XXXXXX（固定電話，手機(jī)）證件類型XXX號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXX涉源部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)人1海淀區(qū)**路**號(hào)門診樓一層105室或西側(cè)（輻射工作場(chǎng)所詳細(xì)地點(diǎn)，要到房間號(hào)，若沒(méi)有詳細(xì)房間號(hào)請(qǐng)寫明方位）XXX2海淀區(qū)**路**號(hào)門診樓三層?xùn)|北角XXX種類和范圍使用Ⅲ類射線裝置所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）eq\o\ac(□,√)1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；eq\o\ac(□,√)2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；eq\o\ac(□,√)3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理措施》第十三條至第十六條對(duì)應(yīng)規(guī)定的證明材料；eq\o\ac(□,√)4.環(huán)境保護(hù)主管部門規(guī)定提供的其他資料：放射性工作場(chǎng)所平面圖；有效的工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議復(fù)印件；地理位置圖；單位平面布局圖所附申報(bào)材料應(yīng)按以上次序排列，使用明顯的標(biāo)志辨別，并裝訂成冊(cè)。法定代表人申明：本申請(qǐng)表所提供的所有資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的規(guī)定，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其導(dǎo)致的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：***（法人親筆簽名）日期：****活動(dòng)種類和范圍（一）放射源序號(hào)核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動(dòng)種類無(wú)

活動(dòng)種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所等級(jí)核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動(dòng)種類無(wú)

活動(dòng)種類和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類1醫(yī)用X射線機(jī)III2（假如相似，可合并填寫）使用;2牙科X射線機(jī)III1使用;臺(tái)帳明細(xì)登記（一）放射源序號(hào)核素出廠日期出廠活度(貝可)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向無(wú)來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素總活度（貝可）頻次用途來(lái)源/去向無(wú)來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場(chǎng)所來(lái)源/去向1牙科X射線機(jī)ABCDⅢ******牙片攝影口腔科來(lái)源北京****企業(yè)（寫設(shè)備廠家全名）去向2醫(yī)用診斷X線機(jī)ABCDⅢ******攝影診斷放射科來(lái)源北京**企業(yè)去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)*

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防護(hù)管理小組負(fù)責(zé)人姓名XXX(法人)電話XXXX聯(lián)絡(luò)人姓名XXX(輻射防護(hù)詳細(xì)聯(lián)絡(luò)人)電話XXXXXXXX手機(jī)XXXXXXXX傳真XXXXXXXXXEmailXXX序號(hào)管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職1負(fù)責(zé)人******法定代表人醫(yī)院兼2負(fù)責(zé)人******處長(zhǎng)醫(yī)務(wù)處兼3成員******主任放射科兼4成員******主任口腔科兼5成員******醫(yī)師醫(yī)務(wù)處專輻射工作人員登記表序號(hào)姓名性別出生日期證件類型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射