蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程神經(jīng)內(nèi)科2017.04蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程神經(jīng)內(nèi)科定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱(chēng)原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱(chēng)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％CT圖示

SAH動(dòng)脈瘤破裂致SAH定義CT圖示SAH動(dòng)脈瘤破裂致SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血非外傷性SAH又稱(chēng)為自發(fā)性SAH，是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85％左右，其他病因包括中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性出血（PNSH）、血管畸形、硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺（DAVF）、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。指南主要是針對(duì)非外傷性、動(dòng)脈瘤性SAH制定的。蛛網(wǎng)膜下腔出血非外傷性SAH又稱(chēng)為自發(fā)性SAH，是一種常見(jiàn)且蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程課件蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程課件病死率與危險(xiǎn)因素病死率：SAH患者的預(yù)后很差，病死率高達(dá)45％，且存活者的殘障率也較高。影響病死率的因素可分為3類(lèi)：患者因素、動(dòng)脈瘤因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素。危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤增大和形態(tài)改變的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。病死率與危險(xiǎn)因素病死率：2015版SAH指南推薦意見(jiàn)(一）（1）SAH病死率很高，應(yīng)該盡快行腦血管檢查，以明確病因，及時(shí)治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）動(dòng)脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）如果一級(jí)親屬中有2例以上動(dòng)脈瘤性

SAH者，建議做CTA或MRA進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查（

III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)(一）（1）SAH病死率很高，應(yīng)門(mén)急診診斷、評(píng)估門(mén)急診醫(yī)師對(duì)突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經(jīng)功能缺損患者需提高警惕，排除外傷出血并立即完善顱腦CT、CTA、MRI檢查。影像學(xué)檢查見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血-----------------------------進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程臨床疑似而CT陰性，于完善腰穿檢查考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血----進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程門(mén)急診診斷、評(píng)估門(mén)急診醫(yī)師對(duì)突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙、癲【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點(diǎn)：

頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病?！九R床表現(xiàn)】通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征

大約30%病例有惡心和嘔吐；30%患者有頸部疼痛和僵硬；15%有視覺(jué)改變，如視物模糊或雙影；20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙；

疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。

約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。3.SAH的典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺(jué)到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；3.SAH的典型臨床表現(xiàn)66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%無(wú)或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語(yǔ)流利，69%運(yùn)動(dòng)功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；SAH診斷與鑒別診斷突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱

CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴(yán)重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。SAH需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別。此外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，CT掃描有縱裂或橫竇區(qū)域的高密度影，容易誤判為SAH。SAH診斷與鑒別診斷突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛。2）嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。

5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見(jiàn)的誤診原因。3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過(guò)分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過(guò)病情評(píng)估與臨床分級(jí)臨床分級(jí)可選用Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher量表（主要評(píng)估血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后評(píng)估可選用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）量表以及動(dòng)脈瘤性SAH入院患者預(yù)后（PAASH）量表評(píng)分。病情評(píng)估與臨床分級(jí)臨床分級(jí)可選用Hunt-Hess分級(jí)、改良Hunt和Hess分級(jí)法分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直Ⅱ級(jí)中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)

麻痹

Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)

直或自主神經(jīng)功能紊亂

Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)Hunt和Hess分級(jí)法改良Fisher量表改良Fisher量表WFNS與PAASH量表WFNS與PAASH量表影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查：肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖、甲狀腺功能、血脂、血常規(guī)、定血型，備血。影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查：1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴(yán)重程度

Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：Ⅰ級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級(jí)：血液層厚＜1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級(jí)：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測(cè)出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤；

②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤；1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤；

④第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外，有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。3）可證實(shí)緊急處理的合并癥

如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷

外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤；

CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。1）CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽(yáng)性率越高。

Adams研究：

1d95%，2d90%，

5d80%，7d50%。

國(guó)際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；

即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進(jìn)的CT機(jī)，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等；4）存在廣泛的腦水腫時(shí)，無(wú)論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽(yáng)性診斷。CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為2.腰穿腦脊液檢查有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無(wú)條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h，最好在12h后進(jìn)行。2.腰穿腦脊液檢查CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點(diǎn)損傷出血病理性出血三管試驗(yàn)逐漸變淡（個(gè)別無(wú)變化）均勻一致放置試驗(yàn)可凝成血塊不凝離心試驗(yàn)上層液無(wú)色紅色或黃色潛血試驗(yàn)陰性陽(yáng)性細(xì)胞形態(tài)正常、完整皺縮（無(wú)特異性）出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力正常常升高CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別3.腦血管造影

DSA

是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。動(dòng)脈瘤在操作過(guò)程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。

3.腦血管造影重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽(yáng)性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征：

1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；2）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋?zhuān)?）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。

2）血管痙攣引起的血管變窄。3）動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。4）鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。5）動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。若2-8周復(fù)查DSA或CTA、MRA，仍為陰性，也要注意隨訪！若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種MRA對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。CTA敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：對(duì)比劑過(guò)敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。MRA對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-1002015版SAH指南推薦意見(jiàn)（二）a推薦意見(jiàn)：(1)突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。(3)當(dāng)CT結(jié)果陰性時(shí)，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)在DSA不能及時(shí)實(shí)施時(shí)，可予CTA或MRA檢查(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（二）a推薦意見(jiàn)：(1)突發(fā)劇烈2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（二）b(6)動(dòng)脈瘤介入治療后，同時(shí)再做血管造影，以判斷動(dòng)脈瘤治療的效果(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)SAH評(píng)分有助于判斷預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。Hunt－Hess量表簡(jiǎn)單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時(shí)的參考。在預(yù)后評(píng)估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（二）b(6)動(dòng)脈瘤介入治療后，SAH監(jiān)測(cè)及一般處置1、呼吸管理2、血壓管理3、絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)4、水電解質(zhì)平衡5、并發(fā)癥SAH監(jiān)測(cè)及一般處置1、呼吸管理【治療】

原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理1.安靜臥床

2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓；（2）調(diào)控血壓；（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；（4）控制精神癥狀；（5）抗抽搐；（6）糾正低血鈉；3.防治再出血藥物的應(yīng)用

4.防治腦血管痙攣

5.腦脊液置換療法

（二）手術(shù)治療【治療】2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（三）推薦意見(jiàn)：(1)注意保持呼吸道通暢(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)注意監(jiān)測(cè)血壓，保持在收縮壓<160mmHg和平均動(dòng)脈壓>90mmHg(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)重視心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)注意診治低鈉血癥(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下。(6)治療發(fā)熱，但是亞低溫(33℃)治療存在爭(zhēng)議。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（三）推薦意見(jiàn)：(1)注意保持呼動(dòng)脈瘤介入和外科手術(shù)治療一、動(dòng)脈瘤介入治療：影響栓塞治療效果的因素為再出血率及栓塞是否完全。二、動(dòng)脈瘤手術(shù)治療：手術(shù)治療能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的效果與夾閉是否完全有關(guān)。三、手術(shù)與栓塞治療的比較1.病死率：兩組沒(méi)有明顯差異；2.致殘率：手術(shù)組高于介入組；3.再出血率：介入組為2.9%，手術(shù)組為0.9%；4.未完全性閉塞率及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率：手術(shù)組均顯著低于介入組；5.手術(shù)時(shí)間：介入治療可在診斷性造影的同時(shí)進(jìn)行，既節(jié)省時(shí)間也不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。介入治療組幾乎沒(méi)有術(shù)前出血。動(dòng)脈瘤介入和外科手術(shù)治療一、動(dòng)脈瘤介入治療：影響栓塞治療效果介入or夾閉之流程要求根據(jù)指南意見(jiàn)：適合夾閉手術(shù)且患者家屬要求者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開(kāi)顱夾閉手術(shù)，術(shù)后可行腰穿腦脊液置換或側(cè)腦室引流。適合介入手術(shù)且患者家屬要求者行動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)，術(shù)后可行腰穿腦脊液置換或側(cè)腦室引流。以上均于6~12個(gè)月后復(fù)查DSA，陰性隨訪；有復(fù)發(fā)或殘留，再走以上流程。介入or夾閉之流程要求根據(jù)指南意見(jiàn)：2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（四）a推薦意見(jiàn)：(1)外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于同時(shí)適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（四）a推薦意見(jiàn)：(1)外科手術(shù)2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（四）b(5)支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤的因素(位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周?chē)艿膭?dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出)；支持栓塞的因素：年齡超過(guò)70歲，無(wú)具有占位效應(yīng)的血腫存在，動(dòng)脈瘤因素(后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單葉型動(dòng)脈瘤)，WFNS量表評(píng)分為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的危重患者(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動(dòng)脈瘤治療的有效性(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（四）b(5)支持手術(shù)夾閉的因素預(yù)防再出血的藥物及其他治療一、止血藥物：早期、短療程、足量的抗纖溶藥物止血治療能夠使患者早期再出血率從10.8%降至2.4%，且病死率也下降80%之多，但需注意增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。二、其他措施：如絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等三、去除病因：預(yù)防再出血最根本的措施是針對(duì)病因治療，去除動(dòng)脈瘤等潛在的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防再出血的藥物及其他治療一、止血藥物：早期、短療程、足量的2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（五）推薦意見(jiàn)：(1)針對(duì)病因治療是預(yù)防再出血的根本措施(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（五）推薦意見(jiàn)：(1)針對(duì)病因治血管痙攣的監(jiān)測(cè)定義：腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈由于SAH后痙攣?zhàn)兗?xì)，影像學(xué)上可見(jiàn)相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端受累，腦血流灌注減低。發(fā)生率：動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生后，血管造影可發(fā)現(xiàn)30%～70%患者出現(xiàn)血管痙攣。臨床表現(xiàn)：類(lèi)似腦梗死，可出現(xiàn)偏癱、感覺(jué)障礙、語(yǔ)言甚至意識(shí)障礙，血壓可能增高。判斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)指南推薦意見(jiàn)。血管痙攣的監(jiān)測(cè)定義：腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈由于SAH后痙攣?zhàn)兗?xì)2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（六）a推薦意見(jiàn)：(1)血管痙攣在出血后的3～5d內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，5～14d達(dá)到高峰，2～4周后逐漸緩解。(2)新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時(shí)，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動(dòng)脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（六）a推薦意見(jiàn)：(1)血管痙攣2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（六）b(3)DSA判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑小于1mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)端支直徑小于0.5mm(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)TCD判斷標(biāo)準(zhǔn)為：TCD平均流速超過(guò)120cm/s或2次檢查增加20cm/s與血管痙攣相關(guān)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（六）b(3)DSA判斷血管痙攣血管痙攣的治療治療血管痙攣的原則是通過(guò)控制顱內(nèi)壓、減少需氧量、增加腦血流量達(dá)到減輕缺血性損害的目的。血管痙攣的治療治療血管痙攣的原則是通過(guò)控制顱內(nèi)壓、減少需氧量2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（七）a推薦意見(jiàn)：(1)常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動(dòng)脈痙攣(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)維持有效的循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（七）a推薦意見(jiàn)：(1)常規(guī)口服2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（七）b(3)動(dòng)脈瘤治療后，如發(fā)生動(dòng)脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時(shí)則不能進(jìn)行(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)如動(dòng)脈痙攣對(duì)高血壓治療沒(méi)有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和(或)動(dòng)脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（七）b(3)動(dòng)脈瘤治療后，如發(fā)腦積水的治療急性腦積水(<72h內(nèi)腦室擴(kuò)張)發(fā)生率在15%～87%，臨床評(píng)分或Fisher量表評(píng)分較差的病例更易出現(xiàn)急性腦積水。約1/3的急性腦積水患者沒(méi)有癥狀，大約1/2的患者在24h內(nèi)腦積水會(huì)自發(fā)緩解。但如果腦積水導(dǎo)致病情惡化或有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療，使顱內(nèi)壓維持在10～20mmHg。腦積水的治療急性腦積水(<72h內(nèi)腦室擴(kuò)張)發(fā)生率在15%2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（八）推薦意見(jiàn)：(1)伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)伴有癥狀的慢性腦積水患者可行臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（八）推薦意見(jiàn)：(1)伴第三、四癲癇樣發(fā)作的治療SAH后癲癇樣發(fā)作與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)，發(fā)生率約為6%～26%。大多數(shù)發(fā)作發(fā)生于就診之前，在入院后予抗癲癇藥物治療后則幾乎不發(fā)作，遲發(fā)性癲癇約占7%。相關(guān)因素包括大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、出血的厚度、伴發(fā)實(shí)質(zhì)血腫、再出血、腦梗死、評(píng)分差以及有高血壓病史。SAH患者也可表現(xiàn)為無(wú)陣攣性癲癇。介入治療患者癲癇發(fā)生率更低。癲癇樣發(fā)作的治療SAH后癲癇樣發(fā)作與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)，發(fā)生率約2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（九）推薦意見(jiàn)：(1)有明確癲癇發(fā)作的患者必須用藥治療，但是不主張預(yù)防性應(yīng)用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)不推薦長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。但對(duì)既往有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂的癲癇樣發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2015版SAH指南推薦意見(jiàn)（九）推薦意見(jiàn)：(1)有明確癲癇

SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動(dòng)\合并癥\及時(shí)手術(shù)療有關(guān)，10%--50%的SAH死于首次發(fā)作,滿5年的生存率為50%--85%。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形的預(yù)后為差，不能找到原因的SAH預(yù)后為好。原因不明的SAH的遠(yuǎn)期預(yù)后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。預(yù)后SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大預(yù)后【預(yù)后】

SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素臨床