早期復極綜合征課件

早期復極綜合征-----精品文檔------早期復極綜合征-----精品文檔------1早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一種較常見的正常心電圖變異。主要表現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，心電圖上ST段抬高，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質性心臟病。-----精品文檔------早期復極綜合征(earlyrepolarizations2早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)又稱“提早復極綜合征”，是心電復極異常疾病的一種，為生理性心電圖變異，多數(shù)情況下為良性臨床過程，但由于其心電圖改變的機制與病理性Brugadar綜合征、預料不到的猝死綜合征、特發(fā)性心室顫動及急性心肌缺血有相似之處，故對其良性的一面有新的認識。同時其臨床表現(xiàn)呈非特異性改變，極易誤診為其他器質心臟疾病，故其鑒別診斷至關重要。-----精品文檔------早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyn3早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一種較常見的正常心電圖變異。多數(shù)無任何癥狀。部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)，常感頭暈、心悸、易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛，有時可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應激無關，服硝酸甘油類不能緩解。主要表現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，心電圖上ST段抬高，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質性心臟病。-----精品文檔------早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyn4ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常，并非器質性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀。部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂，ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。ERS是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？山o予抗心律失常藥物治療。預后：ERS只是正常心電圖變異，預后良好，ST段抬高隨年齡增長，可減輕或恢復正常.ERS是心電圖上常見的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為ST段抬高，臨床上無癥狀，屬正常心電圖的變異。-----精品文檔------ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常，并非器質性心臟5早期復極綜合征-疾病病因-----精品文檔------早期復極綜合征-疾病病因-----精品文檔------6早期復極綜合征--心肌-----精品文檔------早期復極綜合征--心肌-----精品文檔------71936年Shipley和Hallarua首先注意到在部分受檢心電圖患者中，ST段有特征性的抬高，而這部分患者臨床又無器質性心臟病的根據(jù)近些年，隨著心電圖的廣泛應用S的檢出率不斷提高認為可能與迷走神經(jīng)張力增強有關這種改變應屬于正常變異。-----精品文檔------1936年Shipley和Hallarua首先注意到在部分受8ERS的發(fā)生機制迄今尚未闡明，可能與下列因素有關：1.心電復極的變異有人認為ERS系因心內膜下部分心肌在整個心室除極尚未結束提早復極的結果多見于前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2～V4為顯著因而稱之為早期復極綜合征。-----精品文檔------ERS的發(fā)生機制迄今尚未闡明，可能與下列因素有關：1.心電復92.與自主神經(jīng)功能紊亂有關ERS多見于健康青壯年運動員，絕大多數(shù)有心動過緩睡眠時ST段升高更為明顯。但用阿托品并不能使ERS的特征性心電圖消失而運動或體力應激時隨心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS的特征消失，故與交感神經(jīng)興奮性升高迷走神經(jīng)的影響減弱有關。-----精品文檔------2.與自主神經(jīng)功能紊亂有關ERS多見于健康青壯年運動員，絕大103.可能與附加的房束道有關有些研究者認為，ERS可能存在房束道是預激綜合征(WPW)的一個亞型因為部分ERS可見P-R(Q)間期略短，＞0.12s，＜O.14s，常伴有室上性心律失常，包括室上性心動過速廣泛前壁心肌梗死時ERS消失。但至今尚無組織學的發(fā)現(xiàn)加以證實。-----精品文檔------3.可能與附加的房束道有關有些研究者認為，ERS可能存在房束114.與心外膜機械刺激有關AбoKyMoB報道71例ERS病人中有15例存在著膈疝、食管憩室或左側膈肌頂部松弛故15人的ERS產(chǎn)生可能與心外膜受刺激所致。-----精品文檔------4.與心外膜機械刺激有關AбoKyMoB報道71例ERS病人125.國內有報道一家兄弟7人均有家族性早期復極綜合征故不排除ERS有先天性因素和遺傳因素有關。-----精品文檔------5.國內有報道一家兄弟7人均有家族性早期復極綜合征故不排除E13早期復極綜合征-疾病表現(xiàn)-----精品文檔------早期復極綜合征-疾病表現(xiàn)-----精品文檔------14X線胸片-----精品文檔------X線胸片-----精品文檔------15ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常并非器質性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)常感頭暈、心悸易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛有時可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應激無關，服硝酸甘油類不能緩解ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。-----精品文檔------ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常并非器質性心臟病161.J點抬高，J波明顯QRS波群終點與ST段連接處的J點抬高，可見明顯的J波。J波在V2-5或II、III、AVF導聯(lián)上最為明顯。有時V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)J波，使QRS波群呈rSr型，而類似右束支阻滯的改變，但v4-v6導聯(lián)S波振幅明顯降低或消失。-----精品文檔------1.J點抬高，J波明顯QRS波群終點與ST段連接處的J點抬高172.ST段斜型抬高（1）出現(xiàn)導聯(lián)：通常在V2-V5導聯(lián)和II、III、AVF導聯(lián)明顯。V3、V4多見，其次分別為I導聯(lián)、V2和V5。AVR導聯(lián)絕對不抬高。胸前導聯(lián)ST段抬高可單獨出現(xiàn)，而肢體導聯(lián)抬高則一定伴有胸前導聯(lián)抬高。-----精品文檔------2.ST段斜型抬高（1）出現(xiàn)導聯(lián)：通常在V2-V5導聯(lián)和II18（2）形態(tài)及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。從J點處抬高0.10－0.60mV，最高可達1.0mV以上。V3導聯(lián)抬高最明顯，但V6導聯(lián)很少超過0.2mV，肢體導聯(lián)很少超過0.2mV。-----精品文檔------（2）形態(tài)及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。從J點處抬19（3）ST段抬高不伴有對應導聯(lián)ST段壓低。（4）演變情況：ST段抬高可以持續(xù)數(shù)年，每次檢查抬高的程度可以變化較大。隨年齡的增大，ST段抬高的程度可以逐漸下降。-----精品文檔------（3）ST段抬高不伴有對應導聯(lián)ST段壓低。（4）演變情況：203.T波高聳：在ST段抬高的導聯(lián)上可以出現(xiàn)T波的高聳，兩支不對稱，上升支緩慢，下降支陡直回到基線。-----精品文檔------3.T波高聳：在ST段抬高的導聯(lián)上可以出現(xiàn)T波的高聳，兩支不214.胸前導聯(lián)：R波增高，S波變淺或消失。5.基本節(jié)律：多為竇性心動過緩，也可以為竇律，少數(shù)為房顫或房撲。-----精品文檔------4.胸前導聯(lián)：R波增高，S波變淺或消失。5.基本節(jié)律：多為226.心電圖改變（1）早期復極綜合征圖形可以持續(xù)存在，但運動、過度換氣及心率加快時，ST段可以暫時回到基線。（2）合并冠心病時，在心絞痛發(fā)作時，抬高的ST段可以暫時回到基線，在癥狀緩解后恢復原狀。變異性心絞痛發(fā)作時，抬高的ST段可以進一步抬高，T波也更加高聳。-----精品文檔------6.心電圖改變（1）早期復極綜合征圖形可以持續(xù)存在，但運動、23實驗室檢查：主要靠心電圖診斷。心電圖檢查ERS特征：1.R波降支與ST段連接部出現(xiàn)J點或J波若J波明顯，尤其在V1～V2導聯(lián)可顯現(xiàn)r′圖形類似右束支傳導阻滯2.ST段呈水平型或下斜型升高0.1～0.6mV，升高的ST段弓背向下3.ST段抬高的導聯(lián)，T波呈對稱性增高ST段與T波升支融合。4.胸前導聯(lián)R波升高S波變小或消失。上述改變多見于V3～V5導聯(lián)，可持續(xù)多年但也可反復改變-----精品文檔------實驗室檢查：主要靠心電圖診斷。心電圖檢查ERS特征：1.R245.T波可出現(xiàn)倒置常在ST段升高的V3～V5導聯(lián)。其特點：倒置T波兩支不對稱，有周期性變化有時變淺或直立口服氯化鉀或普萘洛爾后方可變?yōu)檎訲波但ERS的特征ST段并無改變。6.其他心電圖改變P-R(Q)間期縮短大于0.12s，短于0.14s；ST段抬高的導聯(lián)及Ⅱ、ⅢaVF導聯(lián)可見雙峰型P波屬房內傳導阻滯表現(xiàn)；可伴有室上性心律失常和心房顫動-----精品文檔------5.T波可出現(xiàn)倒置常在ST段升高的V3～V5導聯(lián)。其特點：倒25早期復極綜合征--診斷ERS的心電圖表現(xiàn)類似器質性心臟病當伴明顯胸痛心悸等癥狀時鑒別診斷較為困難。ERS的心電圖診斷標準：依據(jù)兩個以上的導聯(lián)心電圖出現(xiàn)下列改變：-----精品文檔------早期復極綜合征--診斷ERS的心電圖表現(xiàn)類似器質性心臟病261、QRS綜合波J點處ST段抬高0.5mV以上。2、ST段呈凹面向上抬高部位多見于V3～V5，肢導聯(lián)亦可抬高，但aVR導聯(lián)無抬高3、ST段抬高可持續(xù)多年，隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢。4、R波降支有明顯切跡或模糊，類似右束支傳導阻滯圖形5、T波高聳或倒置采用二級梯、踏車或活動平板試驗是診斷ERS較為簡單實用的方法隨心率增快ST段全部或部分回到等電線J波減小或消失T波高聳回復正?；虻怪米?yōu)橹绷⒔Y合臨床癥狀消失可診斷為ERS-----精品文檔------1、QRS綜合波J點處ST段抬高0.5mV以上。2、ST段271、抬高ST段形態(tài)特點：急性心梗是凸面向上，無J波，緊接R波出現(xiàn)ST抬高。2、程度：急性心梗時明顯抬高明顯時可10mm。3、穩(wěn)定性：急性心梗時變化較快，一日內可明顯變化，一周可降到基線4、對應ST段降低：急性心梗時對應ST段降低。5、病理性Q波：急性心梗時大部分病人出現(xiàn)病理性Q波，在ST段尚未降到基線是出現(xiàn)。6、冠狀T波：急性心梗時時常出現(xiàn)冠狀T波。-----精品文檔------1、抬高ST段形態(tài)特點：急性心梗是凸面向上，無J波，緊接R波28一般認為早期復極綜合征在大多數(shù)情況下是一個良性的臨床過程，但由于其心電圖改變的電生理機制與急性心肌缺血或Brugada綜合征有相似之處，是由于心內膜動作電位穹隆變小(即Ⅰ相瞬間外向鉀電流Ito及相關離子流影響動作電位的1,2期),導致平臺期心內膜、心外膜之間存在透壁電位差，當這種電位差較小，心外膜動作電位縮短較均勻或縮短不十分明顯，心肌復極方向仍然是由心外膜向心內膜，只產(chǎn)生心電圖J點抬高，伴或不伴ST段抬高,，但T波是直立。在一些特殊情況下，如局部心肌缺血、藥物作用、自主神經(jīng)調節(jié)障礙等，導致心外膜動作電位部分明顯縮短,部分明顯延長，甚至長于心內膜動作電位時限，使心肌復極由心內膜向心外膜復極，產(chǎn)生J點明顯增大，ST段抬高且伴T波倒置。由于心外膜與心內膜之間動作電位時限發(fā)生明顯變化，形成心外膜復極離散和不應期離，即形成2相折返的病理生理基礎，平時臨床上良性的早期復極這時可以產(chǎn)生惡性室性心律失常。近年有報告發(fā)生惡性室性心律失?；蜮?。-----精品文檔------一般認為早期復極綜合征在大多數(shù)情況下是一個良性的臨床過程，但29J波J波又稱“Osborn”波。有研究認為J波是由于局部心外膜心肌動作電位縮短而發(fā)生過早復極，系由心外膜顯著的I相瞬間外向鉀電流(Ito)介導的動作電位(AP)切跡所構成，而其他心外膜心肌動作電位仍呈現(xiàn)明顯的平臺期，動作電位時限甚至延長。兩者之間顯著的電壓梯度，即心外膜心肌不均一性，可導致2相折返的發(fā)生，引發(fā)多形室性心動過速(室速)或心室顫動(室顫),出現(xiàn)暈厥或猝死。顯著的J波可見于早期復極綜合征、特發(fā)性室速和Brugada綜合征，以及心肌缺血,藥物作用，低溫，高鈣血癥，酸中毒和自主神經(jīng)調節(jié)障礙等。Gussak等實驗模型研究發(fā)現(xiàn)，ERS心電圖可轉變?yōu)锽rugada綜合征心電圖表現(xiàn)，而提出ERS并非都為良性的臨床現(xiàn)象。Bjerregaard等認為異常J波即為Brugada綜合征右束支型的r′。若有下列情況，病人可處于較大的危險，應積極防治。-----精品文檔------J波J波又稱“Osborn”波。有研究認為J波是由于局部30(1)病人有不明原因的暈厥；(2)家族人員有猝死史；(3)有異常顯著J波，有率的依賴性，ST段抬高呈凸面向上、下斜型或鞍型，或隨后T波倒置；(4)有多形室早或短陣室速；(5)鈉通道阻滯劑可誘發(fā)J波振幅增大和心律失常。對于異常J波的治療，可使用對抗迷走神經(jīng)興奮的藥物，鈣離子拮抗劑和Ⅲ類抗心律失常藥物(胺碘酮)。對于發(fā)生J波的有室性心律失常的高?；颊撸行У念A防治療措施是植入型心律轉復除顫器(ICD)，以及胺碘酮輔助治療，可降低J波振幅預防室顫和ICD的放電。-----精品文檔------(1)病人有不明原因的暈厥；(2)家族人員有猝死史；(331二、鑒別診斷1.變異型心絞痛：ERS心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，如伴胸痛，易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面向上抬高，ST段抬高隨胸痛發(fā)作而出現(xiàn)，緩解而消失，發(fā)作時心率較快常伴有室性心律失常運動試驗ST段改變不明顯，并可誘發(fā)ST段抬高。2.急性心肌梗死：超急性期當ERS出現(xiàn)胸痛ST段抬高，伴T波高聳，應排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明顯胸痛，ST段抬高幅度大且有典型ST-T演變過程，出現(xiàn)病理性Q波和血清酶學曲線改變，鑒別多無困難。-----精品文檔------二、鑒別診斷1.變異型心絞痛：ERS心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，323.急性心包炎：急性心包炎時產(chǎn)生彌漫性損傷電流，ST段抬高導聯(lián)比較廣泛，多見于Ⅰ、ⅡaVF、和V2～V6導聯(lián)與ERS相似但急性心包炎ST段抬高數(shù)天或1周左右可恢復正常，ST段回復等電線可出現(xiàn)T波倒置常伴有心率增快和低電壓，聽診可聞心包摩擦音與ERS不同。-----精品文檔------3.急性心包炎：急性心包炎時產(chǎn)生彌漫性損傷電流，ST段抬高導33早期復極綜合征-臨床鑒別-----精品文檔------早期復極綜合征-臨床鑒別-----精品文檔------34心電圖正常變異早期復極綜合征系心電圖正常變異，表現(xiàn)為特征性的ST段抬高，在血流動力學方面表現(xiàn)正常，不影響勞動能力。但做好與超急性期心肌損傷、心包炎、變異性心絞痛的心電圖鑒別有臨床意義。-----精品文檔------心電圖正常變異早期復極綜合征系心電圖正常變異，表現(xiàn)為特征35早期復極（ERS），主要表現(xiàn)為心電圖ST段呈弓背向下的抬高，其發(fā)病機理尚不清楚。有研究稱之屬非病理性疾患，在血流動力學方面表現(xiàn)正常，采用運動試驗和冠狀動脈造影對照證實冠狀動脈正常，所以ERS特征性的ST段抬高與冠狀動脈疾患無關。有人認為此綜合征多見于青年人和運動員，可能與迷走神經(jīng)張力增高、伴隨心動過緩使左心室舒張末期負荷過重有關。ERS患者的動態(tài)心電圖顯示：夜間心率較慢時ST段上抬而白天心率快時正常。關于ERS可能是先天性的問題，隨訪一家族性ERS心電圖及動態(tài)心電圖觀察，不排除ERS有其先天性因素，至于ERS患者發(fā)生猝死與ERS本身相關與否還有待于進一步探索。-----精品文檔------早期復極（ERS），主要表現(xiàn)為心電圖ST段呈弓背向下的抬高，361幾點有助于ERS的診斷（1）ST段抬高0.1~0.6mv，J點抬高，凹面向上，長時間存在，多發(fā)生在V2~V5、ⅡⅢ、avF導聯(lián)；（2）ST段抬高導聯(lián)常伴有T波高聳；（3）心率緩慢；（4）胸前導聯(lián)R波增高，S波變淺，多呈逆鐘樣轉位；（5）運動?？墒筍T段恢復正常。-----精品文檔------1幾點有助于ERS的診斷（1）ST段抬高0.1~0.6mv372早期復極綜合征臨床鑒別診斷高鉀血癥（1）變異性心絞痛，區(qū)別點在于變異性心絞痛心電圖顯示有關導聯(lián)ST段抬高，與之相對應的導聯(lián)ST段則壓低，而ERS患者心電圖無此對應性改變；（2）心肌梗塞的超急性期，心肌梗塞患者的心電圖有ST-T的動態(tài)變化，而ERS則無此動態(tài)變化；（3）ST段抬高伴T波高聳的ERS患者心電圖易誤診為高鉀血癥，血生化可鑒別；（4）急性心包炎患者常有心臟壓塞的癥狀，心臟聽診?？陕牭叫陌ゲ烈舻?，而ERS患者無上述表現(xiàn)；（5）左室舒張期負荷過重，常見于PDA及室缺病人，其心電圖多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6出現(xiàn)深Q波，高R波，ST段上移及T波高聳，VATV5可有延長，心臟聽診或心臟彩超可鑒別。-----精品文檔------2早期復極綜合征臨床鑒別診斷高鉀血癥（1）變異性心絞痛，區(qū)383病例介紹患者，男，18歲，學生，因發(fā)作性胸悶不適2年就診，查體未見陽性體征。常規(guī)心電圖示：Ⅰ、aVL、V3~V5ST段弓背向下的抬高0.15~0.40mv，V3、V5伴T波高聳。動態(tài)心電圖示：STV5在休息及睡眠時抬高（J點上移）0.15~0.35mv，伴T波高聳，在活動時ST-T恢復正常。動態(tài)心電圖提示早期復極綜合征。-----精品文檔------3病例介紹患者，男，18歲，學生，因發(fā)作性胸悶不適2年就診394討論臨床上我們經(jīng)常會遇到一些就診患者，單純表現(xiàn)為心電圖部分導聯(lián)的J點抬高、ST段抬高，此時應想到早期復極的可能性，做好與器質性心臟疾患的心電圖鑒別，必要時可做動態(tài)心電圖觀察-----精品文檔------4討論臨床上我們經(jīng)常會遇到一些就診患者，單純表現(xiàn)為心電圖部40早期復極綜合征-治療方案-----精品文檔------早期復極綜合征-治療方案-----精品文檔------41早期復極綜合征--治療早期復極綜合征是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？山o予抗心律失常藥物治療。早期復極綜合征綜合癥治療目的在于防止室顫的發(fā)生，減少患者的猝死率。-----精品文檔------早期復極綜合征--治療早期復極綜合征是良性心電圖變異，一421.非藥物治療（1）植入型心臟復律除顫器(ICD)ICD是惟一已證實對早期復極綜合征綜合征治療有效的方法。國際第2屆早期復極綜合征綜合征專家共識會議推薦：對有I型早期復極綜合征表現(xiàn)的癥狀性患者如果曾有過心臟猝死發(fā)作史，無需再做電生理檢查，應接受ICD治療。患者如果出現(xiàn)相關的癥狀如暈厥、抽搐或夜間瀕死性呼吸，在排除非心臟原因后，可接受ICD治療。無癥狀患者有I型早期復極綜合征表現(xiàn)時如有心臟猝死家族史懷疑是由早期復極綜合征綜合征導致的應進行電生理檢查。如果I型早期復極綜合征心電圖表現(xiàn)是自發(fā)的，當猝死家族史是陰性時電生理檢查可進行明確診斷。如果可誘發(fā)出室性心律失常，患者應該接受ICD治療。-----精品文檔------1.非藥物治療（1）植入型心臟復律除顫器(ICD)ICD是惟43（2）心臟起搏器由于早期復極綜合征綜合征患者的猝死和暈厥常發(fā)生在夜間心率較慢時，提示早期復極綜合征綜合征患者室速或室顫的發(fā)生可能有慢心率依賴性，因此應用雙腔起搏器治療有希望達到預防的療效，但這種