骶骨腫瘤的手術(shù)治療講課課件

骶骨腫瘤系中軸骨腫瘤中較難處理的腫瘤聯(lián)合軀干與骨盆涉及下肢感覺與運動功能涉及直腸與膀胱功能歸結(jié)：站立、行走、排尿和排便功能正常人的基本生活要求骶骨腫瘤系中軸骨腫瘤中較難處理的腫瘤聯(lián)合軀干與骨盆1骶骨腫瘤發(fā)病率

種類：良性、惡性常見腫瘤：脊索瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫本院病例：1985～2002年40例

良性：神經(jīng)纖維瘤骨母細胞瘤ABC骨囊腫硬纖維瘤

51111惡性：惡性神經(jīng)纖維瘤脊索瘤骨巨細胞瘤惡性脊膜瘤

223（58％）41

骶骨腫瘤發(fā)病率種類：良性、惡性2骶骨腫瘤發(fā)病率徐萬鵬1986～1999年210例良性：52例神經(jīng)纖維瘤骨囊腫其它

251413半惡性：130例脊索瘤骨巨細胞瘤

77（37％）53高度惡性：28例軟骨肉瘤小園細胞肉瘤血管肉瘤滑膜肉瘤其它

54338黃承達（1990〕國內(nèi)40家醫(yī)院464例脊索瘤253例54.5%Dahlin（1984）MayoClinic401例脊索瘤229例57.1%脊索瘤：37%，54.5%，57.1%,58%骶骨腫瘤發(fā)病率徐萬鵬1986～1999年210例3骶骨腫瘤的治療原則原發(fā)骶骨腫，低度惡性腫瘤或良性腫瘤脊索瘤骨巨細胞瘤，廣泛切除瘤體，術(shù)后放療化療、放療敏感：Ewing氏瘤，惡性淋巴瘤高分化的軟骨肉瘤，化療、放療，酌情考慮手術(shù)單發(fā)骶骨轉(zhuǎn)移瘤，切除或刮除，放療與化療骶骨腫瘤的治療原則原發(fā)骶骨腫，低度惡性腫瘤或良性腫瘤脊索瘤骨4術(shù)前準備全身狀況影像學(xué)診斷影像學(xué)分析術(shù)前準備全身狀況5腫瘤分期依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為Enneking分期系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線形態(tài)，CT、MRI和組織學(xué)檢查，將良性腫瘤分為三期，將局限性原發(fā)惡性腫瘤分為四期。WBB(Weistein,Boriani,Biagini〕手術(shù)分期，描述腫瘤的范圍，為制定手術(shù)計劃，交換信息和評定治療與療效的關(guān)系提供一種參考工具。Weistein手術(shù)分區(qū)：以解剖結(jié)構(gòu)分區(qū)腫瘤分期依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力6Enneking分期（S1）（隱形期）良性潛在性非活動性病變：有真性包膜包繞的無癥狀病變，在X線平片上可見腫瘤邊緣Enneking分期（S1）（隱形期）良性潛在性非活動性病變7依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為歸結(jié)：站立、行走、排尿和排便功能依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為黃承達（1990〕國內(nèi)40家醫(yī)院464例脊索瘤253例54.惡性：惡性神經(jīng)纖維瘤脊索瘤骨巨細胞瘤惡性脊膜瘤種類：良性、惡性梨狀肌上緣能捫及S3神經(jīng)Dahlin（1984）MayoClinic401例脊索瘤229例57.全骶骨切除，用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，于L4、L5和髂骨。骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌腫瘤包膜不完整，非常薄或缺如。B良性腫瘤生長緩慢，有輕度癥狀C、良性腫瘤呈侵襲性快速生長，常因壓迫脊髓或病理骨折引起癥狀各種腫瘤典型影像學(xué)檢查涉及下肢感覺與運動功能Enneking分期（S2）（活動期）B良性腫瘤生長緩慢，有輕度癥狀腫瘤位于椎骨骨內(nèi)呈擴張性改變。腫瘤為一層薄的包囊及一層骨包繞。X線平片示腫瘤呈清晰的膨脹性改變，MRI顯示清晰.同位素掃描核素濃聚，腫瘤擴張部分有新生血管。依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為E8Enneking分期（S3）（侵襲期）C、良性腫瘤呈侵襲性快速生長，常因壓迫脊髓或病理骨折引起癥狀腫瘤包膜不完整，非常薄或缺如。腫瘤侵及鄰近間隔可見反應(yīng)性血管豐富的假性包囊組織，有時腫瘤樣突起物血管內(nèi)侵入。核素掃描呈高濃聚現(xiàn)象。X線平片骨邊界模糊。CT示侵入組織間隔，MRI示假性腫瘤被膜，與神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。Enneking分期（S3）（侵襲期）C、良性腫瘤呈侵襲性9Enneking分期（S3）（侵襲期）Enneking分期（S3）（侵襲期）10WBB手術(shù)分期在橫切面上，按時針轉(zhuǎn)動次序分隔為12間隔，另外分為6個區(qū)域。A，腫瘤侵及周圍軟組織B，腫瘤位于骨內(nèi)C，腫瘤侵及椎管管壁D，腫瘤侵入硬膜外間隙E，腫瘤累及硬膜WBB手術(shù)分期在橫切面上，按時針轉(zhuǎn)動次序分隔為12間隔，另外11分區(qū)I區(qū)：棘突、下關(guān)節(jié)突II區(qū)：上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓III區(qū)：椎體前3/4IV區(qū)：椎體后1/4A：骨內(nèi)B：骨外C：遠隔轉(zhuǎn)移分區(qū)I區(qū)：棘突、下關(guān)節(jié)突12各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查13各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查14Enneking分期系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線形態(tài)，CT、MRI和組織學(xué)檢查，將良性腫瘤分為三期，將局限性原發(fā)惡性腫瘤分為四期。Dahlin（1984）MayoClinic401例脊索瘤229例57.III區(qū)：椎體前3/4種類：良性、惡性依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為顯露腹主動脈，臨時阻斷本院病例：1985～2002年40例各種腫瘤典型影像學(xué)檢查54338同位素掃描核素濃聚，腫瘤擴張部分有新生血管。顯露腹主動脈，臨時阻斷腫瘤切除后保留骶1者將切下之髂骨塊用螺釘重新固定于骶髂關(guān)節(jié)面。251413骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌沿腫瘤上極向遠端搔刮，切除瘤體遠端之骶骨各種腫瘤典型影像學(xué)檢查Enneking分期系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線形態(tài)，CT、MR15各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查16各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查17各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查18骶骨和盆腔的解剖肌肉骶骨和盆腔的解剖肌肉19沿腫瘤上極向遠端搔刮，切除瘤體遠端之骶骨惡性：惡性神經(jīng)纖維瘤脊索瘤骨巨細胞瘤惡性脊膜瘤顯露腹主動脈，臨時阻斷行血管栓塞俯臥位51111未行血管栓塞側(cè)臥位III區(qū)：椎體前3/451111暴露腰骶椎管，顯露硬膜囊及S1～S3神經(jīng)根。51111本院病例：1985～2002年40例依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為未行血管栓塞側(cè)臥位“人”形切口，部分骶骨切除各種腫瘤典型影像學(xué)檢查骶骨和盆腔的解剖沿腫瘤上極向遠端搔刮，切除瘤體遠端之骶骨骶骨和盆腔的解剖20動脈骶骨和盆腔的解剖動脈骶骨和盆腔的解剖21骶骨和盆腔的解剖靜脈骶骨和盆腔的解剖靜脈22骶骨和盆腔的解剖神經(jīng)骶骨和盆腔的解剖神經(jīng)23骶骨和盆腔的解剖韌帶骶骨和盆腔的解剖韌帶24骶骨和盆腔的解剖內(nèi)臟骶骨和盆腔的解剖內(nèi)臟25術(shù)前準備全身情況局部解剖血管造影及腫瘤血管栓塞術(shù)前準備全身情況26術(shù)前準備全身情況局部解剖血管造影及腫瘤血管栓塞術(shù)前準備全身情況27麻醉全麻，低溫（34~35℃）低壓（收縮壓80~90mmHg）鎖骨下靜脈插管，中心靜脈壓測定橈動脈穿刺心功能監(jiān)護

病理檢查術(shù)前術(shù)中麻醉全麻，低溫（34~35℃）28手術(shù)步驟切口髂內(nèi)血管的處理骶骨背側(cè)的暴露骶骨前側(cè)的暴露手術(shù)步驟切口29手術(shù)步驟腫瘤的處理根治性切除邊緣性切除腫瘤瘤內(nèi)切除骶1、2神經(jīng)的保護穩(wěn)定性重建手術(shù)步驟腫瘤的處理30體位未行血管栓塞側(cè)臥位行血管栓塞俯臥位一側(cè)墊高30度，部分骶骨切除體位未行血管栓塞側(cè)臥位31切口（行血管栓塞）“工”字切口，全骶骨切除“人”形切口，部分骶骨切除“”形切口，部分骶骨切除切口（行血管栓塞）“工”字切口，全骶骨切除32骶骨切除術(shù)（未行血管栓塞）大麥氏切口左側(cè)顯露雙側(cè)髂內(nèi)動脈，結(jié)扎阻斷顯露腹主動脈，臨時阻斷后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之間，下方尾骨尖外5cm骶骨切除術(shù)（未行血管栓塞）大麥氏切口左側(cè)33部分骶骨切除術(shù)骶棘肌由遠端S3、4止點向近端游離暴露骶尾骨后面骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌梨狀肌上緣能捫及S3神經(jīng)于骶尾交界處側(cè)方向前鈍性分離將直腸推向前方正常部位暴露椎管，分離硬膜囊，在S3以下切斷結(jié)扎硬膜囊。于正常骶骨處截斷骶骨取出腫瘤部分骶骨切除術(shù)骶棘肌由遠端S3、4止點向近端游離34部分骶骨切除術(shù)部分骶骨切除術(shù)35全骶骨切除術(shù)骶棘肌由S3、4遠端止點向近端游離翻轉(zhuǎn)，至L4平面在臀大肌髂嵴止點處向外游離臀大肌肌瓣至坐骨切跡處在腰三角處沿髂嵴向髂骨深面分離髂肌至坐骨切跡處在骶3以下近骶骨處切斷梨狀肌，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。于骶骨側(cè)方向向前鈍性分離，將直腸推向前方在坐骨切跡處，將髂骨一側(cè)或兩則截斷，在骶髂關(guān)節(jié)平面處將髂骨取出全骶骨切除術(shù)骶棘肌由S3、4遠端止點向近端游離翻轉(zhuǎn)，至L436骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌III區(qū)：椎體前3/4各種腫瘤典型影像學(xué)檢查腫瘤侵及鄰近間隔可見反應(yīng)性血管豐富的假性包囊組織，有時腫瘤樣突起物血管內(nèi)侵入?！肮ぁ弊智锌?，全骶骨切除鎖骨下靜脈插管，中心靜脈壓測定良性：52例神經(jīng)纖維瘤骨囊腫其它血管造影及腫瘤血管栓塞X線平片示腫瘤呈清晰的膨脹性改變，MRI顯示清晰.各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查未行血管栓塞側(cè)臥位沿腫瘤上極向遠端搔刮，切除瘤體遠端之骶骨顯露腹主動脈，臨時阻斷本院病例：1985～2002年40例此可清晰見到腫瘤處之S1～S3神經(jīng)暴露腰骶椎管，顯露硬膜囊及S1～S3神經(jīng)根。沿側(cè)前方所顯示之S1～S3神經(jīng)，腫瘤向近端游離至椎管內(nèi)所顯之腫瘤包繞之神經(jīng)。沿腫瘤上極向遠端搔刮，切除瘤體遠端之骶骨腫瘤切除后保留骶1者將切下之髂骨塊用螺釘重新固定于骶髂關(guān)節(jié)面。髂骨用騎縫釘固定。全骶骨切除，用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，于L4、L5和髂骨。髂骨用騎縫釘固定。骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌此可清37全骶骨切除術(shù)全骶骨切除術(shù)38全骶骨切除術(shù)全骶骨切除術(shù)39全骶骨切除術(shù)全骶骨切除術(shù)40全骶骨切除術(shù)全骶骨切除術(shù)41手術(shù)并發(fā)癥出血感染腦脊液漏手術(shù)并發(fā)癥出血42治療效果本院21例隨訪3.8年死亡3例徐萬鵬隨訪98例隨訪5年以上無復(fù)發(fā)77％治療效果本院21例隨訪3.8年死亡3例43謝謝！謝謝！44腫瘤分期依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為Enneking分期系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線形態(tài)，CT、MRI和組織學(xué)檢查，將良性腫瘤分為三期，將局限性原發(fā)惡性腫瘤分為四期。WBB(Weistein,Boriani,Biagini〕手術(shù)分期，描述腫瘤的范圍，為制定手術(shù)計劃，交換信息和評定治療與療效的關(guān)系提供一種參考工具。Weistein手術(shù)分區(qū)：以解剖結(jié)構(gòu)分區(qū)腫瘤分期依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力45Enneking分期（S3）（侵襲期）Enneking分期（S3）（侵襲期）46在腰三角處沿髂嵴向髂骨深面分離髂肌至坐骨切跡處血管造影及腫瘤血管栓塞行血管栓塞