嗜酸性胸腔積液課件

2023/9/211

胸腔積液

(pleuraleffusion）

蚌醫(yī)二附院呼吸科2023/7/271胸腔積液

2023/9/212【定義】

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，

使胸腔內(nèi)液體過(guò)多，即稱胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸水）

2023/7/272【定義】

任何因素使2023/9/213【胸水循環(huán)機(jī)制】

由于壓力梯度的作用，胸水從壁層和臟層胸膜

的體循環(huán)血管，通過(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜

腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管

回吸收

2023/7/273【胸水循環(huán)機(jī)制】

由2023/9/2142023/7/2742023/9/215體循環(huán)毛細(xì)血管SC肺毛細(xì)血管2023/7/275體循環(huán)毛細(xì)血管SC肺毛細(xì)血管2023/9/216【病因】

1：漏出液：心衰、肝硬化、腎病綜合癥、上

腔靜脈阻塞、心包縮窄、腹膜透析、尿毒癥、

粘液性水腫、肺栓塞、結(jié)節(jié)病等2023/7/276【病因】

1：漏出液：心2023/9/2172：滲出液：

（1）腫瘤：原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及胸膜

（2）感染：結(jié)核病、細(xì)菌、寄生蟲、病毒感染

（3）肺栓塞：

（4）胃腸道疾?。阂认俨∽?、膈下膿腫、肝膿腫、

食道穿孔、腹部手術(shù)、膈疝等2023/7/2772：滲出液：

（1）腫瘤：原發(fā)腫瘤及2023/9/2182：滲出液：

（5）膠原結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)、系紅、魏氏肉芽腫等

（6）

藥物誘發(fā)的胸膜病變：胺碘酮、氨甲喋呤等

（7）血胸：

（8）膽固醇胸：

（9）其他病因：心包術(shù)后、心梗后、尿毒癥、放射性

治療、乳靡胸等。2023/7/2782：滲出液：

（5）膠原結(jié)締組織疾?。?023/9/219【發(fā)病機(jī)制】

（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈

或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液

（二）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小

球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

2023/7/279【發(fā)病機(jī)制】

（一）胸膜毛細(xì)血2023/9/2110

（三）胸膜通透性增加

胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病

（SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫

瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下

膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲

出液

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，

產(chǎn)生胸腔滲出液。2023/7/2710（三）胸膜通透性增加

2023/9/2111

（五）損傷

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生

血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管

動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)

大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿

破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸

腔積液。2023/7/2711（五）損傷

主動(dòng)脈瘤破2023/9/2112【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀：根據(jù)形成積液病因不同，癥狀也不同

胸腔積液共有癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、積液較多

時(shí)可有呼吸困難。

1：結(jié)核性胸膜炎：青年多見，常有低熱、盜汗、

納差，干咳、胸痛，胸水量大時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促。

2：炎性積液：有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱，滲出性2023/7/2712【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀：根據(jù)形成積2023/9/2113

3：惡性胸腔積液：中年以上多見，多無(wú)發(fā)熱，胸部

隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀

4：心力衰竭胸腔積液：有右心或左心功能不全的其

他表現(xiàn)，為漏出液

5：肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液：為反應(yīng)性胸膜炎，亦

可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。

2023/7/2713

3：惡性胸腔積液2023/9/2114（二）體征

與積液量有關(guān)。

少量積液時(shí)，可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感

及聞及胸膜摩擦音。

中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語(yǔ)顫減弱，

局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、

縱隔向健側(cè)移位。

原發(fā)病的體征：如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，2023/7/2714（二）體征

與積液量有關(guān)。2023/9/2115【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

一：胸水檢查：診斷性胸腔穿刺和胸水檢查，

對(duì)明確積液性質(zhì)及病因至關(guān)重要，大多數(shù)積

液的原因通過(guò)胸水分析可確定2023/7/2715【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

2023/9/21162023/7/27162023/9/21172023/7/27172023/9/2118其他性質(zhì)的胸腔積液：

1：膿胸：外觀膿性，胸水白細(xì)胞10000×106/L。

2：血性胸水：呈淡紅色，胸水中紅細(xì)胞超過(guò)

5×109/L。

3：血胸：外觀血性，胸水紅細(xì)胞＞100×109/L

胸水Hb

/血液Hb＞50％為血胸

4：乳糜胸：外觀乳糜色，胸水甘油三酯>4.25mmol/L2023/7/2718其他性質(zhì)的胸腔積液：

1：膿胸：外2023/9/21195：膽固醇性胸液：外觀呈淡黃或暗褐色，胸液檢查

膽固醇>2.59mmol/L。

與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。

見于結(jié)核、腫廇、類風(fēng)關(guān)、肝硬化等。

6：嗜酸性胸腔積液：胸液檢查嗜酸性粒細(xì)胞10%

以上。見于血胸、血?dú)庑?、寄生蟲感染等。

7：黑色胸水：可能為曲霉感染。

8：巧克力色胸水：考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔2023/7/27195：膽固醇性胸液：外觀呈淡黃2023/9/2120二：X線檢查

（1）極少量胸腔積液：立位液體積聚于肺底與橫膈

之間（即膈胸膜腔）及后肋膈竇，缺乏明顯X

線表現(xiàn)。

2023/7/2720二：X線檢查

（1）極少量胸2023/9/2121（2）少量胸胸腔積液：量約300ml左右時(shí)，X線上站

立后前位和側(cè)位胸片有兩側(cè)肋膈角變鈍致密表現(xiàn)2023/7/2721（2）少量胸胸腔積液：量約300ml左2023/9/21222023/7/27222023/9/2123（3）中等量胸腔積液：液體掩蓋一側(cè)膈面，相當(dāng)于

下肺野范圍可視為中量，一般多于2000ml

2023/7/2723（3）中等量胸腔積液：液體掩蓋一側(cè)膈面2023/9/21242023/7/27242023/9/21252023/7/27252023/9/21262023/7/27262023/9/2127（4）大量胸腔積液：液量超過(guò)下肺野范圍可視為大量2023/7/2727（4）大量胸腔積液：液量超過(guò)下肺野范圍2023/9/21282023/7/27282023/9/2129（5）包裹性胸積液：

胸膜炎致臟壁層胸膜粘連時(shí)，局限于胸腔某處的積

液。好發(fā)于側(cè)后胸壁，也可發(fā)生于前胸壁，胸下部

比上部多。2023/7/2729（5）包裹性胸積液：

胸膜炎2023/9/21302023/7/27302023/9/21312023/7/27312023/9/21322023/7/27322023/9/2133（6）葉間積液

：

位于葉間裂（橫裂與斜裂）內(nèi)兩層臟層胸膜間的積

液稱為葉間積液?？蔀榘曰蛴坞x性，葉間積液

呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影，兩端呈細(xì)長(zhǎng)尖形

長(zhǎng)軸與葉間裂方向一致。2023/7/2733（6）葉間積液

：

位于葉間裂（2023/9/21342023/7/27342023/9/2135（7）肺底積液：

站立位時(shí)貯集于肺底下膈肌之上的達(dá)中等量游離

胸腔積液稱為肺底積液。假膈面正位觀最隆凸處

在中外1/3之間或側(cè)位觀其后部通常明顯升高變平2023/7/2735（7）肺底積液：

站立位時(shí)貯集于2023/9/21362023/7/27362023/9/2137三：超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用

于判斷胸腔積液確定胸腔積液，協(xié)助胸腔穿刺定位。2023/7/2737三：超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔2023/9/2138四：胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義

2023/7/2738四：胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活2023/9/2139五：胸腔鏡或開胸活檢

胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率可

高達(dá)70%-100%

臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因難以確定，可

考慮剖胸探查。2023/7/2739五：胸腔鏡或開胸活檢

胸2023/9/2140

六：支氣管鏡

對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行檢查。2023/7/2740六：支氣管鏡

對(duì)有咯2023/9/2141【診斷】

（一）確定有無(wú)胸腔積液

（二）區(qū)別漏出液和滲出液

（三）尋找胸腔積液的病因2023/7/2741【診斷】

（一）確定有無(wú)2023/9/2142Light標(biāo)準(zhǔn)（蛋白質(zhì)在25-35g/L），

符合以下任何1條可診斷為滲出液；

①胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5；

②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；

③胸腔積液LDH/血清LDH＞2/3

④胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L，

⑤胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，

⑥血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L。2023/7/2742Light標(biāo)準(zhǔn)（蛋白質(zhì)在25-35g/2023/9/2143【治療】

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療

尤為重要。

漏出液常在糾正病因后可吸收。2023/7/2743【治療】

胸腔積液為2023/9/2144

一：結(jié)核性胸膜炎

1．一般治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。

2．抽液治療：

4．糖皮質(zhì)激素：

3．抗結(jié)核治療：2023/7/2744一：結(jié)核性胸膜炎

2023/9/2145

二：類肺炎性胸腔積液和膿胸

1、類肺炎胸腔積液：抗生素治療后可吸收，積液

多、胸水pH<7.2應(yīng)抽液或插管引流。