產(chǎn)前保健3課件

重點(diǎn)內(nèi)容①我國(guó)采用的圍生期定義。②產(chǎn)科四步觸診法及骨盆的內(nèi)外測(cè)量。③產(chǎn)前檢查的時(shí)間及內(nèi)容。④衛(wèi)生宣教（自學(xué)）

產(chǎn)前保健產(chǎn)前保健1圍生醫(yī)學(xué)又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué).是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。因此，圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)間。圍生醫(yī)學(xué)又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué).2對(duì)孕產(chǎn)婦而言，要經(jīng)歷妊娠、分娩和產(chǎn)褥期3個(gè)階段。對(duì)胎兒而言，要經(jīng)歷受精、細(xì)胞分裂、繁殖、發(fā)育，從不成熟到成熟和出生后開(kāi)始獨(dú)立生活的復(fù)雜變化過(guò)程。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種。對(duì)孕產(chǎn)婦而言，要經(jīng)歷妊娠、分娩和產(chǎn)褥3圍產(chǎn)期保健工作質(zhì)量圍產(chǎn)期醫(yī)療保健工作的質(zhì)量由以下三方面衡量。（一）孕產(chǎn)婦死亡率指妊娠期到產(chǎn)后42天內(nèi)，因任何與妊娠有關(guān)或由于妊娠處理加重疾病而造成的每10萬(wàn)孕產(chǎn)婦中的死亡數(shù)。我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為94.7／10萬(wàn)，每年約有2萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡。據(jù)WHO報(bào)道，全世界每年約有50萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)展中國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率比發(fā)達(dá)國(guó)家高200倍。

圍產(chǎn)期保健工作質(zhì)量4（二）圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率包括圍產(chǎn)期內(nèi)的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡。80年代末我國(guó)圍產(chǎn)兒死亡率為9.8～49‰，在國(guó)際上

處于中等水平。（三）障礙兒的發(fā)生率指分娩前后及分娩過(guò)程中處理不當(dāng)或由于疾病而遺留后遺癥者。（二）圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率包括圍產(chǎn)期5圍產(chǎn)保健要求及監(jiān)護(hù)內(nèi)容時(shí)期保健要求一般監(jiān)護(hù)特殊監(jiān)護(hù)

衛(wèi)生宣教及指導(dǎo)孕早期抓早發(fā)現(xiàn)孕婦，抓內(nèi)科合并癥早檢查、早建卡及早發(fā)現(xiàn)妊娠禁忌癥及合并癥，測(cè)基礎(chǔ)血壓，測(cè)血紅蛋白值、血色素、血型、肝功（表抗）、尿常規(guī)（包括尿糖）血AFP值。絨毛細(xì)胞核型分析早孕生理特點(diǎn)、早孕衛(wèi)生、優(yōu)生教育、預(yù)防先天畸形圍產(chǎn)保健要求及監(jiān)護(hù)內(nèi)容時(shí)期保健要求一般監(jiān)護(hù)特殊監(jiān)護(hù)

衛(wèi)生宣教6孕中期抓孕婦營(yíng)養(yǎng)，抓胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)前檢查、繪妊娠圖羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析、酶測(cè)定、甲胎蛋白和胎兒血型測(cè)定等。B超測(cè)雙頂徑、胸腔、腹腔體積、肝臟大小。孕期衛(wèi)生孕中期抓孕婦營(yíng)養(yǎng)，抓胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)前檢查、繪妊娠圖羊水7孕晚期抓定期按時(shí)產(chǎn)前檢查

積極預(yù)防妊高征

防治早產(chǎn)

防治胎位異常產(chǎn)前檢查、高危門(mén)診及高危病房監(jiān)護(hù)，預(yù)防妊高征及其它合并癥、胎動(dòng)計(jì)數(shù)（自我監(jiān)護(hù)）、胎心率（家庭監(jiān)護(hù)）、糾正胎位、預(yù)測(cè)分娩方式?jīng)Q定分娩地點(diǎn)胎兒胎盤(pán)功能：查尿中E3值或E／C比值血、HPL測(cè)定，胎兒成熟度（羊水）L／S比值）或泡沫震蕩試驗(yàn)；脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)；膽紅素值測(cè)定：肌酐值測(cè)定等，胎兒儲(chǔ)備能力監(jiān)護(hù)產(chǎn)前準(zhǔn)備左側(cè)臥位數(shù)胎動(dòng)，臨產(chǎn)知識(shí)防早產(chǎn)及過(guò)期妊娠等衛(wèi)生知識(shí)孕晚期抓定期按時(shí)產(chǎn)前檢查

積極預(yù)防妊高征

防治早產(chǎn)

防治胎位8分娩期提高接產(chǎn)質(zhì)量，做好“五防”：防滯產(chǎn)、防感染、防出血、防窒息、防產(chǎn)傷：“一加強(qiáng)”：高危產(chǎn)婦的分娩監(jiān)護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行各產(chǎn)程常規(guī)，全產(chǎn)程觀察、繪產(chǎn)程圖，提高接產(chǎn)質(zhì)量，新生兒保暖、復(fù)蘇、搶救胎頭皮血PH及血?dú)夥治?；胎心監(jiān)護(hù)儀檢查；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)分娩生理過(guò)程及分娩須知分娩期提高接產(chǎn)質(zhì)量，做好“五防”：防滯產(chǎn)、防感染、防出血、防9新生兒期產(chǎn)褥期產(chǎn)婦及新生兒保健產(chǎn)褥期護(hù)理、新生兒護(hù)理、高危兒搶救、產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后健康檢查、早產(chǎn)兒體弱兒童管理高危兒特殊監(jiān)護(hù)產(chǎn)褥期衛(wèi)生知識(shí)產(chǎn)后檢查重要性新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)知識(shí)新生兒期產(chǎn)婦及新生兒保健產(chǎn)褥期護(hù)理、新生兒護(hù)理、高危兒搶救10我國(guó)的圍產(chǎn)保健制度我國(guó)的圍產(chǎn)保健工作，40多年來(lái)取得世人矚目的成就。世界衛(wèi)生組織提出2000年人人享有保健的目標(biāo)，進(jìn)入90年代，我國(guó)政府提出10年內(nèi)孕產(chǎn)婦和兒童保健覆蓋率分別達(dá)到兩個(gè)85％；孕產(chǎn)婦死亡率降低50％；嬰兒死亡率降低30％。我國(guó)實(shí)行圍產(chǎn)保健三級(jí)機(jī)構(gòu)分工，分地區(qū)分級(jí)管理，普遍保健，重點(diǎn)管理的辦法。根據(jù)城鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村不同發(fā)展水平分級(jí)，根據(jù)妊娠不同時(shí)期對(duì)各級(jí)保健機(jī)構(gòu)提出工作內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、要求，進(jìn)行分?jǐn)?shù)指導(dǎo)、科學(xué)管理。我國(guó)的圍產(chǎn)保健制度11①?lài)贗：從妊娠滿(mǎn)28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm)至產(chǎn)后1周。②圍生期Ⅱ：從妊娠20周（即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)25cm)至產(chǎn)后4周。③圍生期Ⅲ：從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后4周。④?chē)冖簦簭呐咛バ纬芍廉a(chǎn)后1周。我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。①?lài)贗：從妊娠滿(mǎn)28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)3512第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理一．孕婦監(jiān)護(hù)(1)產(chǎn)前檢查的時(shí)間：應(yīng)從確診為早孕時(shí)開(kāi)始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查、妊娠20—36周間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。一個(gè)正常的孕婦應(yīng)有9次產(chǎn)檢。第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理13（2）首次產(chǎn)前檢查：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)前檢查及必要的輔助檢查。1)病史：a年齡：b職業(yè)：（2）首次產(chǎn)前檢查：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行較14c推算頂產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。產(chǎn)前保健3課件15d月經(jīng)史：e既往孕產(chǎn)史：f既往史及手術(shù)史：g本次妊娠過(guò)程、家庭史、配偶健康狀況：d月經(jīng)史：16

2)全身檢查：3)產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查。①腹部檢杳：Ⅰ視診：注意腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

2)全身檢查：17Ⅱ觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無(wú)腹直肌分離，羊水的多少及子宮肌的敏感程度.用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、

胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。Ⅱ觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無(wú)腹直肌分18第一步手法檢查者雙手置于子宮底部，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠月份是否相符。然后以雙手指腹相對(duì)輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎頭，則硬而圓且有浮球撼，如為胎臀，則軟而寬且形狀略不規(guī)則。第一步手法檢查者雙手置于子宮底部，了解子宮外形并摸清子宮19第二步手法檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨出胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿(mǎn)者為胎背，確定胎背是向前、側(cè)方或向后；高低不平部分是胎兒的肢體，有時(shí)可以感到胎兒肢體活動(dòng)。第二步手法檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一20第三步手法檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開(kāi)，握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，井左右推動(dòng)以確定是否銜接。如先露部仍高浮，表示尚未入盆；如巳銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。第三步手法檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開(kāi)21第四步手法拉查者兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深壓，再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部人盆的程度。當(dāng)胎先露是胎頭或胎臀難以確定時(shí)，可進(jìn)行肛診以協(xié)助判斷。第四步手法拉查者兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方22(3)聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下方右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍部下方聽(tīng)得最清楚。(3)聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹23②骨盆測(cè)量：A骨盆外測(cè)量：1）髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值為23~26cm。②骨盆測(cè)量：242）髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25—28cm。雖然以上兩條徑線(xiàn)不能夠直接反映骨盆的大小，但是可以間接地反映骨盆形態(tài)，以上兩徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆人口橫徑的長(zhǎng)度。2）髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯m然以253)骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18--20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴連線(xiàn)中點(diǎn)下1．5cm。此徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆人口前后徑的長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線(xiàn)3)骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量此徑線(xiàn)26骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān).測(cè)得的骶恥外徑值減去1／2尺橈周徑即相當(dāng)于骨盆入口平面的前后徑值。4)坐骨結(jié)節(jié)間徑(或稱(chēng)出口橫徑)：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5—9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5CM，即屬正常。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān).測(cè)得的骶恥外徑值減27此徑線(xiàn)直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度，此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值為8—9cm。出口后矢狀徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm時(shí)，表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。此徑線(xiàn)直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度，28產(chǎn)前保健3課件295)恥骨弓角度：正常值為90，小于80為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。5)恥骨弓角度：正常值為90，小于80為不正常。30B骨盆內(nèi)測(cè)量：能較準(zhǔn)確地經(jīng)陰道測(cè)知骨盆的大小，適用于骨盆外測(cè)量有狹窄者。孕24—36周間陰道較松軟時(shí)進(jìn)行。孕婦取仰臥截石位，消毒外陰，檢查者戴消毒手套并涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作宜輕柔。B骨盆內(nèi)測(cè)量：能較準(zhǔn)確地經(jīng)陰道測(cè)知骨盆31主要測(cè)量的徑線(xiàn)有：1.骶恥內(nèi)徑又稱(chēng)對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶髂上緣中點(diǎn)的距離，正常值12.5-13cm，此值減去1．5—2cm，即為骨盆人口前后徑的長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm.若測(cè)量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬表示對(duì)角徑值>12.5cm。主要測(cè)量的徑線(xiàn)有：32產(chǎn)前保健3課件332)坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約l0cm。這是骨盆最小平面的橫徑。對(duì)產(chǎn)科有重要意義。2)坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約l0cm。這343)坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(約5．5—6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。3)坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下353陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診時(shí)，均應(yīng)行雙合診。若于妊娠24周以后行首次檢查，應(yīng)同時(shí)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。若于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。4肛診：可以了解先露部骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度還可以結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。3陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診時(shí)，均應(yīng)行雙合診。若于妊娠236輔助檢查：常規(guī)查查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下檢查：①妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液生化、電解質(zhì)測(cè)定，胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。②胎位不清、聽(tīng)不清胎心者；行B型超聲檢查。③有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測(cè)孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。輔助檢查：常規(guī)查查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下37(3)復(fù)診產(chǎn)前檢查：①詢(xún)問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后，有無(wú)特殊情況出現(xiàn)。②測(cè)量體重及血壓，檢查有無(wú)水腫及其他異常，復(fù)查有無(wú)尿蛋白。③復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率，并注意胎兒大小，尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，判斷是否與妊周數(shù)相符及有無(wú)羊水過(guò)多。④胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)。⑤進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。(3)復(fù)診產(chǎn)前檢查：38第二節(jié)評(píng)價(jià)胎兒健康的技術(shù)重點(diǎn)：1、高危兒的概念，無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)；宮縮激惹實(shí)驗(yàn)。2、評(píng)價(jià)胎兒健康的技術(shù)分類(lèi)，及診斷標(biāo)準(zhǔn)一、高危兒：有下列情況之一的圍產(chǎn)兒，定為高危兒：(一)胎齡不足37周或超過(guò)42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)小于胎齡兒或大于胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴(yán)重新生兒病史。或新生兒期死亡者?；蛴卸€(gè)以上胎兒死亡史者；(五)出生過(guò)程中或出生后情況不良，Apgar評(píng)分0－4；第二節(jié)評(píng)價(jià)胎兒健康的技術(shù)一、高危兒：有下列情況之一的圍產(chǎn)兒39(六)產(chǎn)時(shí)感染；(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒；(八)手術(shù)產(chǎn)兒。二、高危妊娠的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)早期篩選高危孕婦，重點(diǎn)管理監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理，是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對(duì)優(yōu)生優(yōu)育亦具有重要意義。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)包括孕婦和胎兒兩個(gè)方面，對(duì)孕婦的監(jiān)護(hù)在病理產(chǎn)科中論述，本節(jié)主要闡述對(duì)胎兒的重要監(jiān)護(hù)問(wèn)題。(六)產(chǎn)時(shí)感染；40（一）了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況1．妊娠圖：將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心，水腫，蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。于每次產(chǎn)前檢查，將檢查所見(jiàn)及檢查結(jié)果，隨時(shí)記錄于曲線(xiàn)圖上，連續(xù)觀察對(duì)比，可以了解胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。（一）了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況41

2．子宮底高度測(cè)量：測(cè)量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測(cè)量子宮底高度可以預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。孕20～34周，宮底高度平均每周增加約

1cm，34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢，子宮底高度在

30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式：胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮底高度（cm）－（月份＋1）×3計(jì)算結(jié)果＜－3，表示胎兒發(fā)育不良；－3～3之間，表示胎兒發(fā)育正常；＞5可能為雙胎、羊水過(guò)多或巨大兒。

2．子宮底高度測(cè)量：測(cè)量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒42

3．B超檢查：測(cè)量胎兒某一標(biāo)志部分，如胎頭雙頂間徑（BPD）、股骨長(zhǎng)度（FL）、腹圍（AC）等來(lái)判斷胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD＞8.5cm者，表示胎兒體重＞2500g，胎兒已成熟；＞10cm，可能為巨大胎兒。

3．B超檢查：測(cè)量胎兒某一標(biāo)志部分，如胎頭雙頂間徑43（二）胎兒成熟度測(cè)定

1．以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟；胎齡＜37周為早產(chǎn)兒；37周至42周為足月兒；＞42周為過(guò)期兒。胎兒大小估計(jì)（g）：宮高乘腹圍+200＜2500g為早產(chǎn)兒或足月小樣兒；＞4000g為巨大兒。（二）胎兒成熟度測(cè)定44產(chǎn)前保健3課件452．羊水分析1）卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）表示肺成熟度。

如比值≥2，表示胎兒肺成熟；＜1.5則表示胎兒肺尚未成熟，出生后可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）。臨床上可用泡沫試驗(yàn)代替：如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽(yáng)性，表示L／S≥2。胎兒肺成熟；如兩管未見(jiàn)泡沫環(huán)為陽(yáng)性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環(huán)另一管無(wú)，為臨界值，L／S可能＜2。肌矸表示腎成熟度，＞2mg/dl表明腎成熟，＜1.5mgdl表明腎未成熟。2．羊水分析462）膽紅素測(cè)定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長(zhǎng)而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。3）雌三醇羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重＜2500g時(shí)，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎兒體重＞2500g，E3＞1mg/L；如體重＞3000g，含量多在2mg/L以上。4）胎兒脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)表示皮膚成熟度。以0.1%硫酸尼羅蘭染色后，胎兒脂肪細(xì)胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細(xì)胞染為蘭色。橘黃色細(xì)胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過(guò)期妊娠。2）膽紅素測(cè)定表示胎兒肝臟成熟度。47（三）胎盤(pán)功能測(cè)定1．血和尿中hCG測(cè)定：在孕卵著床后7天左右，即可在血和尿中測(cè)到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升，至80天左右達(dá)高峰，此后逐漸下降，維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG

測(cè)定反映胎盤(pán)絨毛功能狀況，對(duì)先兆流產(chǎn)、葡萄胎監(jiān)護(hù)具有意義。對(duì)晚孕價(jià)值不大。

2．血hPL測(cè)定：胎盤(pán)泌乳素（hPL)審胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達(dá)峰值，以后稍平坦，產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測(cè)定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低于此值為胎盤(pán)功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤(pán)的分泌功能，是目前國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)定胎盤(pán)功能方法。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義。為E3、B超胎盤(pán)功能分級(jí)結(jié)合進(jìn)行，準(zhǔn)確性更高。

（三）胎盤(pán)功能測(cè)定483．尿中雌三醇（E3）測(cè)定：收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法測(cè)定觀察E3，是了解胎盤(pán)功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時(shí)尿E3＜10mg，或前次測(cè)定值在正常范圍，此次測(cè)定值突然減少達(dá)50％以上，均提示胎盤(pán)功能減退。

4．B超胎盤(pán)功能分級(jí)：從聲像圖反映胎盤(pán)的形象結(jié)構(gòu)。(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)光點(diǎn)；(3)基底板改變等特征，將胎盤(pán)分為0－Ⅲ級(jí)。3．尿中雌三醇（E3）測(cè)定：收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法49（四）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

1．胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周胎動(dòng)數(shù)值不一。足月時(shí)，12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)＞100次。晚間胎動(dòng)多于白天。胎動(dòng)減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對(duì)高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次，每次一小時(shí)，三次之和×4、即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動(dòng)逐漸減少，表示缺氧在加重。12小時(shí)內(nèi)無(wú)胎動(dòng)，即使胎心仍可聽(tīng)到，也應(yīng)引起高度警惕。（四）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)502．胎兒監(jiān)護(hù)（1）胎兒電子監(jiān)測(cè)根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎心活動(dòng)測(cè)定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動(dòng)記錄儀便可反映三者間的關(guān)系。①胎心率監(jiān)測(cè)方法有宮內(nèi)監(jiān)測(cè)及腹壁監(jiān)測(cè)兩種。前者須將測(cè)量導(dǎo)管或電極板經(jīng)宮頸管置入宮腔內(nèi)，故必須在宮頸口已開(kāi)并已破膜的情況下進(jìn)行，且有引起感染的可能。故現(xiàn)多用后者。由胎兒電子監(jiān)測(cè)儀記錄下的胎心率（FHR）可以有兩種基本變化，即基線(xiàn)FHR（BF－HR）及周期性FHR（PFHR）。2．胎兒監(jiān)護(hù)51

BFHR即在無(wú)宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR?？蓮拿糠昼娦牟拇螖?shù)（bpm）及FHR變異兩方面對(duì)BFHR加以估計(jì)。

FHR的bpm如持續(xù)在160次以上或120次以下歷時(shí)10分鐘稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動(dòng)。BFHR有變異即所謂基線(xiàn)擺動(dòng)，表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

FHR基線(xiàn)變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

PFHR即與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。

BFHR即在無(wú)宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR?？蓮拿糠昼娦牟?2加速：子宮收縮后FHR增加，增加范圍大約為15～20bpm，加速的原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無(wú)害的。減速：是各種原因（宮縮、胎動(dòng)、外界刺激）使基線(xiàn)胎心率經(jīng)過(guò)10S~60S減慢后重新恢復(fù)到基線(xiàn)范圍。（若不恢復(fù)則形成新基線(xiàn)）。減速可分為三種：早期減速、變異減速、晚期減速。早期減速：1）胎心率減慢、恢復(fù)與宮縮基本相等。2）很快?；謴?fù)、與件速持續(xù)時(shí)間<90S，恢復(fù)與宮縮相差<15S。3）幅度小，20-30bpm.(<50bpm)胎心率基線(xiàn)一般不低于100bpm,與宮縮強(qiáng)度成正比。4）孕婦吸氧或改變體位時(shí)圖形不變，注射阿托品，變異可消失。加速：子宮收縮后FHR增加，增加范圍大約為15～20bpm，535）意義：提示胎頭受壓，顱內(nèi)壓升高繼續(xù)興奮早減。晚期減速：1）減速與宮縮出現(xiàn)不同步。晚30S左右，減速最低點(diǎn)與宮縮峰差30-60S。2）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。宮縮恢復(fù)后30~60S恢復(fù)。3）減速時(shí)常伴有胎心率基線(xiàn)變異減少或消失。4）幅度<50bpm,與宮縮強(qiáng)度成正比。5）吸氧或改變體位，可較快恢復(fù)。注射阿托品不能改變減速圖形。6）意義：a胎盤(pán)功能低下，導(dǎo)致胎兒缺氧。如過(guò)期妊娠，F(xiàn)GR，ICPb孕婦缺氧，胎盤(pán)功能正常也可出現(xiàn)晚減，提示胎兒宮內(nèi)缺氧。5）意義：提示胎頭受壓，顱內(nèi)壓升高54變異減速：1）減速與宮縮關(guān)系不定。2）突然發(fā)生，迅速下降，很快恢復(fù)。3）波形常是“U、V、W”，減速后常會(huì)加速，稱(chēng)為雙肩形，V型最常見(jiàn)。4）幅度大，甚至可達(dá)100bpm。5）吸氧或改變體位可消失。注射阿托品可能有效。6）意義：A臍帶病變:常出現(xiàn)變異減速。如破膜后出現(xiàn)應(yīng)注意有無(wú)臍帶脫垂。B臨產(chǎn)后約50%，可出現(xiàn)VD，第2產(chǎn)程胎頭受壓，也可出現(xiàn)VD。但如果反復(fù)出現(xiàn)或出現(xiàn)重度VD應(yīng)行陰道檢查，除外有無(wú)臍帶脫垂。變異減速：55②胎兒電子監(jiān)測(cè)儀在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力方面的應(yīng)用。無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一時(shí)性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ)，故又稱(chēng)胎心率加速試驗(yàn)（FHT）。通過(guò)本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備功能。試驗(yàn)時(shí)，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū)）放置電子監(jiān)測(cè)器探頭，在描記胎心率的同時(shí)，孕婦憑自覺(jué)在感有胎動(dòng)時(shí)，即報(bào)告或手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號(hào)，至少連續(xù)記錄20分鐘。結(jié)果判斷：正常至少3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速超過(guò)10bpm；異常胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，應(yīng)尋找原因。評(píng)價(jià)：NST無(wú)反應(yīng)，20%預(yù)后差，可靠性不大，僅做初篩。②胎兒電子監(jiān)測(cè)儀在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力方面的應(yīng)用。56此項(xiàng)試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、安全，可在門(mén)診進(jìn)行（如無(wú)電子監(jiān)測(cè)亦可用胎心音聆診法與胎動(dòng)捫數(shù)同時(shí)進(jìn)行記錄分析），并可作為催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）又稱(chēng)收縮激惹試驗(yàn)（CST）原理：用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎心監(jiān)護(hù)儀記錄胎兒心率的變化。結(jié)果：若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快，為陽(yáng)性。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后，F(xiàn)HR加快，但FHR無(wú)晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。如為陰性，提示胎盤(pán)功能尚佳，一周內(nèi)無(wú)胎兒死亡之虞，可在一周后重復(fù)本試驗(yàn)，陽(yáng)性則提示胎盤(pán)功能減退，但因假陽(yáng)性多，意義不如陰性大，可加測(cè)尿E3或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤(pán)功能情況。此項(xiàng)試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、安全，可在門(mén)診進(jìn)行（如無(wú)電子監(jiān)測(cè)亦可用胎心57（2）胎兒心電圖胎心的活動(dòng)情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映，心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護(hù)之一。測(cè)定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測(cè)及腹壁探測(cè)兩種：宮內(nèi)探測(cè)：必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴(kuò)張，胎膜已破的情況下進(jìn)行，有引起感染的危險(xiǎn)，亦不能在孕期多次測(cè)定，故不宜作為孕期監(jiān)護(hù)。腹壁探測(cè)：將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的心電流通過(guò)羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波多次測(cè)定可推測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤(pán)功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價(jià)值，但僅是很多監(jiān)護(hù)方法的一種。（2）胎兒心電圖583．羊膜鏡檢查

Sahling（1962）首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在消毒條件下，通過(guò)羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀，用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價(jià)值。禁忌癥：產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過(guò)多等。判斷標(biāo)準(zhǔn)正常羊水見(jiàn)透明淡青色或乳白色，透過(guò)胎膜可見(jiàn)胎發(fā)及飄動(dòng)的胎脂碎片；胎糞污染時(shí)，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤(pán)早剝患者羊水可呈血色。3．羊膜鏡檢查

Sahling（1962）首先使用，現(xiàn)已成59

4．胎兒頭皮末稍血PH測(cè)定分娩期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不能完全反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的真實(shí)情況。采取胎兒頭皮末稍血測(cè)定PH值，以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和酸中毒。

PH7.25～7.35為正常；

PH＜7.20提示胎兒有嚴(yán)重缺氧并引起的酸中毒。五、產(chǎn)婦及新生兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)褥期高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）由兒科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)治療。4．胎兒頭皮末稍血PH測(cè)定分娩期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不60胎兒宮內(nèi)窘迫（不要求）胎兒宮內(nèi)窘迫（不要求）61胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)病率在2.7-38.5%;由于胎兒缺氧所引起，多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠期。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)原因，占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位。分為急性胎兒宮內(nèi)窘迫、和慢性胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健62

一、病因：（一）母體因素孕婦患心臟病、心力衰竭、高燒、急性失血、嚴(yán)重貧血及使用麻醉劑等，均可使孕婦血容量不足而使胎兒缺氧。（二）子宮因素子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，甚至強(qiáng)直性收縮，使子宮血循環(huán)受影響，而使胎兒缺氧。（三）胎兒因素胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓綜合征、過(guò)期妊娠及慢性腎炎等，引起胎盤(pán)循環(huán)障礙，而使胎兒缺氧。（四）臍帶方面臍帶打結(jié)、脫垂、繞頸、繞體等，使臍血管輸送血流功能受阻而引起胎兒缺氧。（五）胎兒方面胎兒心血管系統(tǒng)功能不全、胎兒顱內(nèi)出血、胎兒畸形及母嬰血型不合。一、病因：63二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）胎心變化是胎兒窘迫首先出現(xiàn)的癥狀。胎心音首先變快，但有力而規(guī)則，繼而變慢，弱而不規(guī)則。因此，在發(fā)現(xiàn)胎心變快時(shí)就應(yīng)提高警惕。當(dāng)子宮收縮時(shí)，由于子宮－胎盤(pán)血循環(huán)暫時(shí)受到干擾使胎心變慢，但在子宮收縮停止后，很快即恢復(fù)正常。因此，應(yīng)以?xún)纱巫訉m收縮之間的胎心為準(zhǔn)。胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。低于100次表示嚴(yán)重缺氧。有條件者，應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。（二）羊水胎糞污染胎兒在缺氧情況下，引起迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動(dòng)增加及肛門(mén)括約肌松弛而致胎糞排出。此時(shí)羊水呈草綠色。頭先露時(shí)有診斷意義；臀先露時(shí)，胎兒腹部受壓可將胎糞擠出，故臀先露時(shí)羊水中出現(xiàn)胎糞不一定就是胎兒窘迫的征象。（三）胎動(dòng)異?；钴S是胎兒缺氧時(shí)一種掙扎現(xiàn)象，隨缺氧加重胎動(dòng)可減少，甚至停止。

（四）胎兒頭皮血pH測(cè)定隨著胎兒窘迫加重，胎兒頭皮血pH值下降（＜7.25），表明胎兒處于酸中毒狀態(tài)。

二、臨床表現(xiàn)及診斷64三、處理（一）給氧使母體血氧含量增加，以改善胎兒缺氧狀態(tài)。（二）靜脈注射三聯(lián)藥物即50％葡萄糖60ml加維生素C500mg及尼可剎米0.375g靜脈注射。葡萄糖可保護(hù)腦組織，提高對(duì)缺氧的耐受力；維生素C可降價(jià)毛細(xì)血管的通透性及脆性；尼可剎米為中樞興奮藥。近年有認(rèn)為尼可剎米可增加胎兒耗氧量，為避免加重胎兒缺氧情況，不主張