非計(jì)劃再手術(shù)管理辦法

.某某市人民醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)管理辦法為進(jìn)一步規(guī)范我院對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)的醫(yī)療安全管理，提升診療水平，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，確保再手術(shù)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《某某市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》等要求，特制定本辦法。一、非計(jì)劃再手術(shù)定義非計(jì)劃再手術(shù)是指因患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)，是為同一患者在同一次住院期間進(jìn)行第二次或二次以上的手術(shù)，不包括計(jì)劃性的再次手術(shù)， 是監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)，是對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限、手術(shù)分級(jí)、圍手術(shù)期水平動(dòng)態(tài)管理的有效措施。二、健全組織管理體系（一）手術(shù)科室主任是本科室非計(jì)劃再手術(shù)管理的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織非計(jì)劃再手術(shù)分析、討論、會(huì)診、醫(yī)患溝通、持續(xù)改進(jìn)等。手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組落實(shí)專人負(fù)責(zé)非計(jì)劃再手術(shù)登記、記錄、上報(bào)工作。（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)非計(jì)劃再手術(shù)日常管理工作，落實(shí)專人負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)病例的收集、調(diào)查，組織對(duì)再次手術(shù)的監(jiān)控、干預(yù)等工作，每年度進(jìn)行分析、總結(jié)， 并報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，將非計(jì)劃再手術(shù)項(xiàng)目作為對(duì)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理專業(yè)資料.的重要指標(biāo)。三、非計(jì)劃再手術(shù)的防范措施（一）加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師三基及專業(yè)理論、專業(yè)技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。（二）嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度（三）術(shù)前檢查充分，科學(xué)病情評(píng)估。（四）嚴(yán)格圍手術(shù)期管理。（五）積極處理并發(fā)癥，落實(shí)感染控制工作。（六）尊重患者知情同意權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)。四、建立非計(jì)劃再手術(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和上報(bào)制度（一）首次手術(shù)后的資料收集與評(píng)估手術(shù)后病人在不同的各環(huán)節(jié)由相應(yīng)科室（手術(shù)室、麻醉科、麻醉復(fù)蘇室、ICU、手術(shù)科室）重點(diǎn)監(jiān)護(hù)、觀察，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，嚴(yán)格定時(shí)記錄（半小時(shí)、每小時(shí)或數(shù)小時(shí)）尿量、出入水量等。當(dāng)手術(shù)后的病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，緊密結(jié)合目前癥狀、體征，有針對(duì)性地完成相應(yīng)輔助檢查，作下一步診療計(jì)劃的依據(jù)。在充分收集各種臨床資料后，手術(shù)科室及時(shí)進(jìn)行全科討論、病情評(píng)估，確定是否實(shí)施再手術(shù)方案。（二）非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)程序、內(nèi)容1.手術(shù)科室的主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥， 存在再手術(shù)可能，應(yīng)及時(shí)向診療小組組長匯報(bào)， 診療小組組長組織該專業(yè)資料.小組各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真討論；診療小組組長將討論意見向科主任匯報(bào)，由科主任及時(shí)組織全科討論；確定再手術(shù)后，科室應(yīng)在第一時(shí)間向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便醫(yī)院及時(shí)作出響應(yīng)、調(diào)查、干預(yù)等工作。對(duì)于再次手術(shù)上報(bào)，既要全面，又要突出重點(diǎn)，以保證上報(bào)的時(shí)效性。上報(bào)內(nèi)容包括患者病情摘要、第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)目的、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置原則、第二次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況等，統(tǒng)一填寫《某某市人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》進(jìn)行上報(bào)。要求項(xiàng)目填寫齊全，科室主任簽字確認(rèn)。五、加強(qiáng)手術(shù)科室再手術(shù)的質(zhì)量管理（一）嚴(yán)格履行告知義務(wù)醫(yī)護(hù)人員就病情、施行再手術(shù)的目的、必要性、可供選擇的手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能取得的效果、再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z對(duì)患方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，使病人能消除對(duì)再手術(shù)的疑慮、恐懼，以積極的心態(tài)配合再手術(shù)治療。對(duì)再手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意手續(xù)，在術(shù)者向患方作出詳細(xì)介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)、輸血等知情同意書，否則不實(shí)施手術(shù)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度再次手術(shù)的術(shù)前討論必須做到認(rèn)真、全面、翔實(shí)，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持全院會(huì)診討論。討論內(nèi)容包括：參加討論者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、再手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、再手術(shù)術(shù)前診斷、專業(yè)資料.再手術(shù)指征、再手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）及防范措施、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（三） 加強(qiáng)對(duì)再手術(shù)病歷的質(zhì)量控制強(qiáng)化再次手術(shù)病例的病案質(zhì)量管理、規(guī)范病案書寫重要性，對(duì)于監(jiān)控中的非計(jì)劃再手術(shù)病案做到“例例質(zhì)檢、逐個(gè)把關(guān)”?？剖业尼t(yī)療質(zhì)量管理小組、診療小組組長、科主任對(duì)再次手術(shù)病歷嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)審核，保證病歷的嚴(yán)密性、邏輯性、及時(shí)性、完整性。醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院再手術(shù)病歷的質(zhì)控工作，尤其加強(qiáng)對(duì)存在潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、糾紛再次手術(shù)病歷的運(yùn)行監(jiān)控，將質(zhì)檢結(jié)果以書面反饋的形式下發(fā)給主管醫(yī)師，督導(dǎo)其及時(shí)改正，有效杜絕因病案書寫及病案管理帶來的醫(yī)療糾紛。（四）加強(qiáng)對(duì)再手術(shù)病例的圍手術(shù)期管理1.嚴(yán)格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 包括再手術(shù)前的診斷，再手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)式選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，再手術(shù)審批，術(shù)前麻醉會(huì)診， 簽署手術(shù)、麻醉和輸血知情同意書等。2.嚴(yán)格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括再手術(shù)中特殊情況的告知、意外的處理、標(biāo)本送檢、器械和敷料清點(diǎn)等手術(shù)安全核查內(nèi)容。嚴(yán)格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括麻醉復(fù)蘇、并發(fā)癥預(yù)防、合理使用抗生素等。專業(yè)資料.六、加強(qiáng)非計(jì)劃再手術(shù)后的持續(xù)改進(jìn)（一）手術(shù)科室應(yīng)緊密結(jié)合法律、法規(guī)執(zhí)行情況，醫(yī)療核心制度不能落實(shí)的原因，再次手術(shù)的防范意識(shí)等，多角度、多層次分析、討論，緊扣醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)主題，把握專業(yè)前沿技術(shù)等，提出并落實(shí)行之有效的持續(xù)改進(jìn)方案及措施。（二）醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)的原因、數(shù)量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、調(diào)查、分析，在運(yùn)行管理中發(fā)現(xiàn)問題，在發(fā)現(xiàn)問題后規(guī)范管理。將院級(jí)總結(jié)意見、改進(jìn)措施反饋到手術(shù)科室，指導(dǎo)科室管理工作，達(dá)到有效地杜絕醫(yī)療糾紛的目的。七、建立非計(jì)劃再手術(shù)考核機(jī)制（一）手術(shù)科室對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的主刀醫(yī)生、主管醫(yī)生的考核。1.對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)隱瞞不報(bào)的主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生， 納入科室二次績效考核。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)主刀醫(yī)生的手術(shù)數(shù)量、手術(shù)質(zhì)量以及主管醫(yī)生的圍手術(shù)期管理水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，針對(duì)在同一類別手術(shù)中多次發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的主刀醫(yī)生（一年內(nèi)≥2次），對(duì)其手術(shù)權(quán)限、手術(shù)級(jí)別提出管理要求（縮小手術(shù)權(quán)限、降低手術(shù)級(jí)別），針對(duì)在同一類別手術(shù)中多次發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的主管醫(yī)生（一年內(nèi)≥2次），如屬圍手術(shù)期管理水平問題，對(duì)其收治相關(guān)類別病人權(quán)限提出管理要求（禁止主管相關(guān)病種病人6-12月），經(jīng)科務(wù)公開討論后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。專業(yè)資料.（二）醫(yī)院對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)主刀醫(yī)生或主管醫(yī)生、科室的考核。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)隱瞞不報(bào)的醫(yī)生、科室主任及副主任，納入科室績效工資考核。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科把科室意見提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)通過并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療差錯(cuò)、事故鑒定委員會(huì)鑒定，構(gòu)成有責(zé)性糾紛的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。附表：1.某某市人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表2.某某市人民醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)登記表3.某某市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再手術(shù)統(tǒng)計(jì)表附表1：某某市人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表專業(yè)資料.病員一般信息姓名 性別 年齡 住院號(hào)地址：入院時(shí)間 入院診斷首次手術(shù)信息手術(shù)