醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

急診科品管圈書面報告b、一級標(biāo)題32號字c、二級標(biāo)題28號字手生衛(wèi)2021/12/21醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)征集圈員圈員報名自主自愿！2021/12/22醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)圈的組成圈名：成立時間：****圈員人數(shù)：****人平均年齡：****歲圈長：****輔導(dǎo)員：***所屬單位：***圈員：***主要工作：本圈活動時間：2***2021/12/23醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果2021/12/24醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、主題選定：提高速干手消毒液的使用率2021/12/25醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）選題過程：主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、提高急診科患者臥位的舒適性1735253511242、提高低年資護(hù)士靜脈穿刺的成功率2525353512023、提高實習(xí)生對臨床護(hù)理帶教的滿意度1335193510254、提高速干手消毒液的使用率2135353512615、減少科室備用物品過期率233521351143評價說明分?jǐn)?shù)/評價項目上級政策可行性迫切性圈能力1次相關(guān)不可行半年后再說吧需多個部門配合3相關(guān)較可行下次解決需一個部門配合5極相關(guān)可行盡快解決能自行解決

注：以評價法進(jìn)行主題評價，共7人參與選題過程，選票分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。2021/12/26醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（二）本期活動主題：提高速干手消液的使用率（三）主題說明：1、有研究表明30%~40%耐藥菌（2008年西安新生兒院內(nèi)感染死亡事件），感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致。2、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30%醫(yī)院感染。3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生習(xí)慣并不理想，存在不良手衛(wèi)生習(xí)慣，而手衛(wèi)生可以切斷傳播途徑，是降低院感最經(jīng)濟(jì)、有效的方法。4、速干手消毒液的優(yōu)點：①比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對手部皮膚傷害少。③比洗手和戴手套浪費(fèi)少。④所用時間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。2021/12/27醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5、洗手和用速干手消毒液原則：①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，應(yīng)使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、統(tǒng)計我科2014.9.1——9.30醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率？其中進(jìn)行洗手？使用速干手消毒液？未進(jìn)行手衛(wèi)生？故需迫切提高手衛(wèi)生依從性和執(zhí)行率，加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被細(xì)菌污染，培養(yǎng)器顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。8、科室速干手消毒液經(jīng)常過期浪費(fèi)（三）主題說明：2021/12/28醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)洗手液與手消液2021/12/29醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（四）衡量指標(biāo)：

1、手衛(wèi)生執(zhí)行率=實際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)/理論執(zhí)行次數(shù)*100%2、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手消毒液的優(yōu)點：①比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對手部皮膚傷害少。（文獻(xiàn)）③比洗手和戴手套浪費(fèi)少。④所用時間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。2021/12/210醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果2021/12/211醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)二、活動計劃擬定表格

少一周步驟時間14年9月14年10月14年11月14年12月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定---___活動計劃擬定---___現(xiàn)狀把握---___---___---___目標(biāo)設(shè)定---___解析---___對策擬定---___對策實施與檢討---___---___---__效果確認(rèn)---__標(biāo)準(zhǔn)化---___檢討與改進(jìn)---__成果發(fā)表---___注：---為計劃線————為實施線2021/12/212醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/213醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)現(xiàn)況調(diào)查查檢表柏拉圖三、現(xiàn)狀把握2021/12/214醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不規(guī)范洗手的時刻（雙擊視頻，視頻和PPT必須放在一個文件夾）2021/12/215醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)急診科醫(yī)務(wù)人員改善前手衛(wèi)生依從性及使用速干手消毒液的現(xiàn)狀（9.1~9.30）觀察人數(shù)應(yīng)手衛(wèi)生次數(shù)實際手衛(wèi)生次數(shù)手消液使用次數(shù)正確使用六步洗手法進(jìn)行依從比正確洗手百分比速干手消毒液的使用率3039110411826.85%17.1%0.95%共391次百分比累積百分比接觸患者前后19750.38%50.38%進(jìn)行無菌操作，接觸清潔滅菌物品之前5915.09%65.47%穿脫隔離衣前后，脫手套后5514.07%79.54%接觸患者周圍環(huán)境后環(huán)境389.72%89.26%處理藥物或配餐前246.14%95.4%接觸血液、體液后184.6%100%2021/12/216醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改善前柏拉圖2021/12/217醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/218醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值

=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）*改善重點*圈能力

=26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75%

=

66.85%增幅=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值*100%=（66.85-26.85）%/26.85*100%=149%設(shè)定理由：1、遵循80/20法則我們將改善重點確認(rèn)為79.54%2、結(jié)合工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，客觀的得出圈能力為68.75%2021/12/219醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改善幅度改善幅度149%2021/12/220醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)工作年資(a)學(xué)歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權(quán)重40%30%30%100%圈能力改善表評價標(biāo)準(zhǔn)參考工作年資能力值學(xué)歷能力值主題改善能力能力值0～40～20中專401205～821～40大專602409～1241～60本科8036013～1661～80碩士10048017～2081～1005100附件：圈能力改善表2021/12/221醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)序號姓名工作年資（A)工作年限學(xué)歷改善能力（B)主題改善能力（C)改善能力學(xué)歷品管圈經(jīng)驗值改善能力能力值能力值能力值輔導(dǎo)員圈長其他平均備注：工作年資每年5分，>20年均為100分計算公式：蓋上能力=A×a+B×b+C×c+品管圈經(jīng)驗值品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎(chǔ)上加10分，以此類推2021/12/222醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/223醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)人五、解析物其他手衛(wèi)生意識不強(qiáng)怕頻繁洗手傷手習(xí)慣性動作，新病人來就站起來迎接病人認(rèn)為自己手比病人干凈缺乏院感意識認(rèn)為無血跡及體液就無所謂醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為手套代替洗手無菌操作后不洗手急診病房開設(shè)，人員不足配備不足科室范圍較廣工友未進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，對手衛(wèi)生知識缺乏手衛(wèi)生意識不強(qiáng)，不知道哪些操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生缺乏院感意識文化水平低，不懂得在院內(nèi)手衛(wèi)生保護(hù)自己及病人手衛(wèi)生依從性差原因制度不嚴(yán)格，平日缺乏監(jiān)管速干手消液位置欠妥洗手地方遠(yuǎn)2021/12/224醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)人物其他速干手消毒液過期原因傳統(tǒng)觀念影響缺少宣教海報塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一個月有效期標(biāo)記不醒目工友只知道洗手手衛(wèi)生不重視醫(yī)生護(hù)士患者及家屬未進(jìn)行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服習(xí)慣洗手代替不知道現(xiàn)在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道細(xì)菌殺滅更徹底認(rèn)為含酒精傷手五、解析2021/12/225醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/226醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對策群組六、對策擬定對策群思想上重視手衛(wèi)生，進(jìn)行監(jiān)管力度，規(guī)范手衛(wèi)生步驟科內(nèi)海報對外宣傳查文獻(xiàn)，重申速干手消液優(yōu)點，思想上接受手衛(wèi)生，院感科配合，進(jìn)行隨機(jī)人員洗手與速干手消毒劑比較細(xì)菌菌落數(shù)目加強(qiáng)培訓(xùn)，宣教。（工友，新同志，病人及家屬）2021/12/227醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/228醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)七、對策實施與檢討（表一）對策一對策名稱增強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)宣教及培訓(xùn)要因手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，院感知識缺乏改善前：***

P對策實施：

負(fù)責(zé)人：***DA對策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策C對策效果確認(rèn)：

1、手衛(wèi)生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率2021/12/229醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對策一對策名稱調(diào)整速干手合理位置擺放，并進(jìn)行分裝要因原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶500ml過于大，有效期為一個月容易過期改善前：對策內(nèi)容：P對策實施：負(fù)責(zé)人：***實施時間：11月10日始實施地點：DA對策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策C對策效果確認(rèn)：

1、手衛(wèi)生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率七、對策實施與檢討（表二）2021/12/230醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對策一對策名稱加強(qiáng)監(jiān)管力度要因缺乏監(jiān)管力度，致手衛(wèi)生意識淡漠改善前：對策內(nèi)容：P對策實施：

DA對策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策C對策效果確認(rèn)：

1七、對策實施與檢討（表三）2021/12/231醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC活動的步驟2021/12/232醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)項目改善前改善后調(diào)查時間2014.9.1~9.302014.11.25~12.15資料來歷26.85%67%（1）改善前、后數(shù)據(jù)2021/12/233醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)（2）改善后柏拉圖：手衛(wèi)生依從性調(diào)查。11.25~12.15項目數(shù)據(jù)觀察人數(shù)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)實際進(jìn)行洗手次數(shù)使用手消液次數(shù)正規(guī)六部洗手次數(shù)依從性速干手消液使用率洗手正確率2021/12/234醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)共400次/手衛(wèi)生次數(shù)268百分比累積百分比？？手衛(wèi)生依從性百分比2021/12/235醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)改善后柏拉圖2021/12/236醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)（3）成果比較2021/12/237醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)（4）目標(biāo)達(dá)成率：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（67-26.85）÷（66.85-26.85）×100%=100.38%（5）進(jìn)步率：進(jìn)步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（26.85-67）÷26.85×100%=149.53%2021/12/238醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)八、效果確認(rèn)無形成果項目改善前改善后活動成長正/負(fù)向總分平均總分平均積極性責(zé)任心溝通與協(xié)調(diào)解決問題能力品管手法注：由圈員7人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分35分。2021/12/239醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)