彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血目錄1.DIC的概念2.DIC病因3.DIC發(fā)病機(jī)制4.DIC的分期5.DIC的診治DIC的概念1.1DIC的歷史184318651961196719862001將腦組織注射入動(dòng)物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓首次描述消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥闡明DIC出血機(jī)制確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷

惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向

我國(guó)首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性1.1DIC的概念國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)〔ISTH〕于2001年對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血〔Disseminatedintravascularcoagulation〕進(jìn)行了定義：1.2DIC的臨床表現(xiàn)DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異出血器官功能障礙休克貧血出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！器官功能障礙肝肺腎腦休克DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出微血管性溶血性貧血microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞〔schistocyte〕，其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時(shí)，故稱為微血管病性溶血性貧血。微血管性溶血性貧血RBC懸掛在纖維蛋白索上〔掃描電鏡，左2000，右5200〕2.DIC病因感染膿毒血癥，其他嚴(yán)重感染實(shí)體腫瘤多見于癌癥晚期轉(zhuǎn)移手術(shù)后前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等血液系統(tǒng)腫瘤急性早幼粒細(xì)胞白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，惡性淋巴瘤等組織損傷創(chuàng)傷性休克，擠壓綜合征，大面積燒傷等血管相關(guān)性疾病胸主、腹主動(dòng)脈瘤，巨型血管瘤，膠原病等。原發(fā)病3.DIC發(fā)病機(jī)制〔一〕組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病放化療3.DIC發(fā)病機(jī)制

（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)1、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高熱等2、機(jī)制:致病因素→血管內(nèi)皮細(xì)胞受損→內(nèi)膜下膠原暴露→與FⅫ結(jié)合→構(gòu)型改變→絲氨酸殘基暴露→Ⅻ因子激活。激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

3.DIC發(fā)病機(jī)制

（三）血細(xì)胞大量破壞血小板被激活血小板活化粘附、聚集、釋放〔ADPTXA2PAF〕膠原凝血酶ADPTXA2PAF3.DIC發(fā)病機(jī)制

（四）其他促凝物質(zhì)進(jìn)入血液ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4.1DIC的分期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間

血小板粘附性

血小板

，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽性血小板

，F(xiàn)g,FDP

，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)4.1DIC的分型根據(jù)發(fā)病速度快慢急性型：嚴(yán)重感染等，多在數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)以休克和出血為主亞急性型：腫瘤轉(zhuǎn)移等，臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間，多在數(shù)天內(nèi)逐漸形成慢性型：自身免疫病等，多在數(shù)月-數(shù)年間發(fā)生，常表現(xiàn)為某器官功能障礙為主失代償型：消耗>生成，急性DIC代償型：消耗與生成處于平衡，輕度DIC過度代償型：生成>消耗，慢性DIC根據(jù)代償情況〔凝血物質(zhì)消耗與代償生成↑之間的比照〕5.DIC的診治010203DIC的診斷DIC的治療小結(jié)5.1DIC的診斷ISTH積分標(biāo)準(zhǔn)JAAM積分標(biāo)準(zhǔn)JMHW積分標(biāo)準(zhǔn)5.1DIC的診斷5.1DIC的診斷中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)〔ChineseDICscoringsystem，CDSS〕注：非惡性血液?。好咳沼?jì)分1次，≥7分時(shí)可診斷為DIC；惡性血液?。号R床表現(xiàn)第一項(xiàng)不參與評(píng)分，每日計(jì)分1次，≥6分時(shí)可診斷為DIC。DIC的診斷必須包括根底疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷5.1DIC的診斷積極治療DIC的根底疾病抗凝治療替代治療抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療5.2DIC的治療原那么重癥感染：主張“重錘出擊〞、“降階梯〞和“搶先治療〞的抗感染策略和原那么病理產(chǎn)科：終止妊娠等急性白血?。篈PL使用ATRA、三氧化二砷“高白〞者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將白細(xì)胞降至50×109/L以內(nèi)根底疾病治療早期中期晚期消耗性低凝期

抗凝根底上補(bǔ)充血小板凝血因子彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物DIC分期分層治療DIC抗凝治療DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭病癥和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、開展選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每6～8h2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素肝素的治療原那么低分子肝素的應(yīng)用用法：診斷DIC時(shí)，5000IU皮下注射qd或q12h優(yōu)點(diǎn)：〔1〕抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1〔2〕較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙〔3〕用量較小，對(duì)AT的依賴性較低，且不誘發(fā)AT水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義。

替代治療原那么：1.替代治療一般應(yīng)在抗凝治療根底上進(jìn)行

2.不宜用在DIC發(fā)生的早期和高凝階段

3.以控制出血為主要目的，不宜過量使用替代治療新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時(shí)補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50×109/L冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量到達(dá)1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用纖溶抑制藥物-不宜常規(guī)使用適用于：〔1〕DIC根底疾病，誘因已控制或去除〔2〕有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)