第2講 臨床與《內(nèi)經(jīng)》原文誤讀(一)

第三講《內(nèi)經(jīng)》原文誤讀

與臨床㈠

陜西中醫(yī)學(xué)院張登本

《內(nèi)經(jīng)》原文誤讀與臨床(提綱)一，《素問·診要經(jīng)終論》誤讀二、“聽”字誤讀三，“塞因塞用”誤讀四，“通因通用”誤讀五，針刺手法誤讀六，《素問·湯液醪醴論》水腫內(nèi)容誤讀七，“熱厥證”誤讀八，“寒厥證”誤讀九、“真寒假熱證”誤判案十、“內(nèi)傷發(fā)熱”誤判案十一、“標(biāo)本”誤讀誤用一，《素問·診要經(jīng)終論》誤讀⒈肺脾氣虛衰竭證誤讀【原文】

“太陰氣終者，腹脹，閉，不得息，善噫善嘔。”【解析】原文認(rèn)為肺脾衰竭證的臨證表現(xiàn)。【誤讀】《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》（周海平等，北京：中醫(yī)古醫(yī)籍出版社，2008，p355）卻將“閉”字下讀，訓(xùn)為“必”為“一定”。既違背了原文本意，也與臨床實(shí)踐不合，更難以用以指導(dǎo)臨證治療?！九R證意義】肺為氣之本，主氣司呼吸。脾居中焦，外應(yīng)于腹，宜升則健。故而肺脾氣虛衰竭，患者會因氣機(jī)的升清肅降乏力而有腹脹，大便閉塞不通，呼吸急促，噯氣、嘔吐等癥狀。治療自當(dāng)以“培土生金”之法治之，方用六君子湯加味以補(bǔ)益肺脾之氣。此正契合素74所說的“甚者從之…從者反治”中的“塞因塞用”之治療機(jī)理?！九R證舉例】例1：正氣衰竭“閉”不通舉例陳某，男，73歲；糖尿病、腦梗死、慢性腎功能不全、前列腺腺癌綠激光汽化術(shù)后等病史。2年前大便秘結(jié)，1周一解，長期服用排毒養(yǎng)顏膠囊。近1周大便未排，無便意，腹脹不拒按。舌淡暗水滑，苔黃厚膩，脈沉細(xì)澀，雙尺無力。破格救心湯合通脈四逆湯加減生附子35g干姜120g炙甘草90g生山萸肉120g龍骨30g(先煎)牡蠣30g(先煎)磁石30g茯苓45g砂仁30g(后下)炒六神曲30g炒麥芽30g炒山楂30g炒稻芽30g五靈脂30g紅參30g炒萊菔子30g

服藥后便秘改善，約2日一行，胃納改善，帶藥出院?！景咐治觥看死@然是一例因正氣虛弱所致的閉塞不通證，也即“真虛假實(shí)證”?；颊吣晔乱迅?、久病傷正，這是導(dǎo)致其正虛的病理基礎(chǔ)。陽氣是人體生命活動的基本動力，陽氣一旦虛弱，鼓動之力必然降低，因而有“大便秘結(jié)，1周一解”之癥。故重用生附子、干姜、炙甘草、紅參補(bǔ)益陽氣，因其年邁陽氣虛衰較為嚴(yán)重，防其脫越，故用生山萸肉、龍骨、牡蠣、磁石予以潛鎮(zhèn)收斂，再配合消導(dǎo)疏利之品而收功。二、“聽”字誤讀㈠“聽力障礙”癥狀誤讀素48“脈至如華者，令人善恐，不欲坐臥，行立常聽，是小腸氣予不足也，季秋而死。”

【誤讀】為“經(jīng)常偷聽別人談話”（山東中醫(yī)學(xué)院《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》p653）【解析】①幻聽，或耳鳴。②楊上善：“心虛耳中如有無聲，故恒聽?！雹蹚堉韭敚骸叭缍飨s鳴，或如鐘磬聲，皆虛證?！比缛裘}至如花，輕浮軟弱脈軟無力，浮于膚表，是小腸精氣虛弱，病至季秋而死(九月小腸屬火，水氣漸盛，水克火)。心與小腸為表里，故病人多有恐懼，坐臥不安，幻聽或耳鳴等心主神志失常的癥狀?！九R床意義】①幻聽或耳鳴，與恐懼，坐臥不安等為心與小腸虛證，心主神志失常的常見癥狀。②此癥進(jìn)一步體現(xiàn)“心，開竅於耳”（素4）論點(diǎn)有臨床依據(jù)。故在“為何要學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》”中專論“心之竅與心藏神”。③此類證候可以選用補(bǔ)益心氣的酸棗仁湯、甘麥大棗湯之類治之。④《靈28》“上氣不足，腦為之不滿，而為之苦鳴，目為之眩?！薄吧蠚狻卑ㄉ辖剐姆沃畾猓蕦π仃柌徽?，心肺不足，清陽不能向頭部輸送，故有耳鳴等癥狀，故用瓜蔞薤白加桂附，振奮胸陽以治之（《內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)微》p33）。㈡“聽”為對脈象“考量、判斷”的誤讀靈1“一其形，聽其動靜，知其邪正?！?/p>

【誤讀】聽取。指聞診方法?！鹅`樞經(jīng)校釋》（河北醫(yī)學(xué)院，p26）解為“從病人的形態(tài)動靜、聲音的變化，即可診知邪正盛虛”?！窘馕觥竣佟耙弧?，專心致志?！靶巍?，病形、臨床表現(xiàn)?！奥牎保锌疾?、考量、思辨并決斷之義?！皠屿o”，指脈象波動變化情況。②靈3“一其形，聽其動靜者，言上工知相五色于目，有知調(diào)尺寸小、大、緩、急、滑、澀，以言所病也?！惫蕳钌仙疲骸罢{(diào)寸尺脈之六變，謂‘聽其動靜’。聽動靜者，為神思脈意也。”靈19“一其形，聽其動靜者，持氣口人迎以視其脈，堅(jiān)且盛且滑者，病日進(jìn)，脈軟者，病將下，諸經(jīng)實(shí)者，病三日已。氣口候陰，人迎候陽也?！雹劢Y(jié)合靈3之解，此言醫(yī)生對脈象變化的思考、考察，以及脈象所主邪正盛衰的斷決?！饵S帝內(nèi)經(jīng)通解》（卷三）（張登本，世界圖書出版西安分公司）緊扣原文本意，靈1注解“專心辨察患者的身體強(qiáng)弱和舉止變化。兩句互文?！弧瑢Ｒ?。‘動靜’，舉動，舉止?！膘`3注解為“懂得通過對患者寸口脈象大小緩急滑澀的不同情況進(jìn)行分析，從而說明發(fā)病的部位和病因?！湫罢钦f醫(yī)生要能辨明虛邪與正邪不同病機(jī)的盛衰情況?！薄九R床意義1】①如后附劉渡舟曾治一熱厥證，雖“手足厥冷”但其“脈滑而大”而辨為熱厥證，急投白虎湯2劑而愈。②如后附21歲吳某外傷所致關(guān)節(jié)損傷后之“真寒假熱證案”，一派熱之象但有“精神疲倦……四末不溫……舌淡，苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)無力”，經(jīng)過認(rèn)真考量，確診為“真寒假熱證”，遵熱因熱用”的用藥思路，以桂枝加龍骨牡蠣湯+桂枝加附子湯施治：桂枝45g赤芍45g生姜45g大棗45g炙甘草30g炮天雄30g龍骨30g（先煎）牡蠣30g（先煎）黃芪300g2劑熱退，5劑紅腫熱痛消退，后調(diào)養(yǎng)數(shù)日出院。③這就是所謂的“一其形，聽其動靜者，言上工知相五色于目，有知調(diào)尺寸小、大、緩、急、滑、澀，以言所病也”?！九R床意義2】這是《內(nèi)經(jīng)》據(jù)脈辨證的典型范例，后世醫(yī)家亦常宗此。如素18“欲知寸口太過與不及，寸口之脈中手短者，曰頭痛?！}從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不藏，曰難已?！薄窘馕觥看缈谠\的臨床應(yīng)用舉例。繼虛里診法之后，又討論了寸口脈的大、小、短、長、浮、沉、滑、澀，以辨別不同部位、不同性質(zhì)的疾病，且以此推斷預(yù)后的好壞。辨病位、病因、病情、病證不同部位、不同性質(zhì)的病證必然會有不同的脈象表現(xiàn)，不同的疾病有其各自獨(dú)特的特征反映于體表和寸口，這種通過體表的特征來研究內(nèi)臟病證的方法，就是中醫(yī)辨識疾病的基本方法。1、辨病位—在頭、在足脛，在外、在內(nèi)2、辨病因—滑為風(fēng)，沉弱—厥逆3、辨病情輕重浮、滑、數(shù)--新病澀、弱--久病4、辨別病證—痹證、熱中等5、辨脈的順逆，判斷病的預(yù)后6、辨病證進(jìn)退7、脈的順逆

包括兩部分內(nèi)容：⑴指寸口出現(xiàn)的脈象與產(chǎn)生該脈病證的順逆脈證一致者為順，預(yù)后較好，故為“病易已”。如果脈證相矛盾者為逆，預(yù)后差，故為“病難已”。文中所列的順證叫“脈從陰陽”，即陽病見陽脈，陰病見陰脈，預(yù)后好。逆證叫“脈逆陰陽”，即陽病見陰脈，陰病見陽脈。如“風(fēng)熱脈靜”、“泄而脫血脈實(shí)”、“病在中脈虛”、“病在外脈澀堅(jiān)”等，預(yù)后差，所以叫“病難已”，治療較困難，故為“皆難治”。⑵二是寸口脈與產(chǎn)生該脈的季節(jié)的順逆如果脈與四時一致者為順。順者預(yù)后好，沒有什么危險，故“曰病無他”。如果脈反四時者稱為“逆”。脈與四時相逆也有一定的規(guī)律，若按五行相克順序出現(xiàn)者稱為“逆”，如馬蒔：“若脈反四時則春得澀脈，夏得石脈，長夏得弦脈，秋得鉤脈，冬得緩脈，是謂反四時者也?！边@就是原文所講的“不間臟曰難已”?！安婚g臟”為“相克而傳”即指此。綜上所述，以寸口脈的變化，不但可以辨別病變部位、病的新久、病變的性質(zhì)，還可通過脈的順逆推斷預(yù)后，此正與“氣口成寸，以決死生”的觀點(diǎn)一致。三，“塞因塞用”誤讀【原文】《素74》“微者逆之，甚者從之……帝曰：何謂逆從?岐伯曰：逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。帝曰：反治何謂?岐伯曰：熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異?？墒蛊品e，可使?jié)?jiān)，可使氣和，可使必已。”【解析】⑴原文在對23種治法治則論述的基礎(chǔ)上，對正治反治予以重點(diǎn)說明。其中“塞因塞用”是對體內(nèi)因正虛而導(dǎo)致應(yīng)當(dāng)循行運(yùn)轉(zhuǎn)不息的物質(zhì)及其機(jī)能狀態(tài)發(fā)生窒礙時應(yīng)當(dāng)采取的治療措施。⑵“必伏其所主，而先其所因”應(yīng)用這一措施的前提和條件。⑶“其始則同”，是指治療所用具有“熱”“寒”塞”“通”功效的藥物從表象上看似乎與病證表現(xiàn)的“熱”“寒”塞”(澀滯)“通”（通利）的屬性一致，“其終則異”，是指所用具有“熱”“寒”塞”“通”功效的藥物與產(chǎn)生“熱”“寒”塞”(澀滯)“通”（通利）病象的本質(zhì)仍然是相逆的。⑷“可使破積，可使?jié)?jiān)，可使氣和，可使必已”則是舉例（破積、潰堅(jiān)、氣和）說明這些治法的臨床意義。可見，“塞因塞用”是適用于一切因虛而致阻滯不通、不利之證的治病方法。【誤讀】其中“塞因塞用”治法，近來在《中基》教材的導(dǎo)向之下，前一“塞”字僅僅局限于二便、月經(jīng)不通，顯然局限了原文的經(jīng)義?！九R床意義】因虛而致阻滯不通、不利之證可見于以下幾種情況：⑴正虛感邪。如氣虛傷風(fēng)之鼻塞、咳嗽、咯痰不利、胸悶胸痛等，可用玉屏風(fēng)散，重用黃芪，在加人參等，效果更好。此亦屬“塞因塞用”之法。⑵正虛所致的痰、飲、水、濕停聚之證，仲景應(yīng)用真武湯治之，后世的濟(jì)生腎氣丸等，亦是“塞因塞用”之法應(yīng)用的范例。⑶氣虛、陽虛溫運(yùn)無力而致血行瘀阻之證，更應(yīng)當(dāng)遵循“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”（素62）思路，應(yīng)用溫補(bǔ)陽氣之法治之，臨證中常遇到的“心?！薄澳X?！钡?，都可以遵此思路，王清任的補(bǔ)陽還五湯即是其例。⑷氣虛、陽虛溫運(yùn)無力而致精淤之輸精管不通、輸卵管不通證亦可放此。⑸因氣虛運(yùn)化無力之“痞證”不欲進(jìn)食。此為“虛滿虛痞者，非大加溫補(bǔ)不可……使脾胃氣強(qiáng)則痞滿開而飲食自進(jìn)”（《景岳全書·雜證膜》）。⑹氣虛所致的耳鳴、耳聾等上竅不利諸證。因?yàn)椤扒尻柍錾细[”“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”（靈28）。故多選用腎氣丸、六味地黃丸、補(bǔ)中益氣丸、磁朱丸等。

在臨證中，大凡遇到“不通之證”（即“塞”）而用通利之藥不效者，就要仿照《內(nèi)經(jīng)》“諸寒之而熱者取之陰”的思路，可以將原有的治療思路調(diào)整為“諸通之而塞者取之補(bǔ)”角度常常會取得意想不到的療效，這就是所謂的“逆向思維”。四，“通因通用”誤讀【解析】這是指內(nèi)有邪實(shí)而見通利之癥的治療方法。是《內(nèi)經(jīng)》針對表象與本質(zhì)不完全一致的復(fù)雜病情而提出的特殊治病措施?！緫?yīng)用舉例】⑴臨證中大凡瀉下、尿淋、帶下、崩漏、便血、尿血皆可用之。如《醫(yī)學(xué)心悟》用一味五靈脂治療崩漏證即是其例。⑵《壽世保元·汗證》記載，“一人四時出汗，畏風(fēng)不敢當(dāng)，雖炎天必須棉衣。冬天氣喘，氣不相接，偶有便淋白濁。服八物湯不效，服補(bǔ)中益氣湯少已。予以荊芥、防風(fēng)、桂枝、薄荷、甘草、羌活。一劑而痊?！贝死撕棺C用汗法，仍然是“通因通用”之反治之法。此處用荊芥、防風(fēng)、桂枝、薄荷、羌活諸藥是通過宣散肺氣，將肺所宣發(fā)的衛(wèi)氣充分地布達(dá)于肌表，施展其“司開合”的雙向調(diào)節(jié)作用，多汗是玄府開之太過而合之不及，所以不能僅僅用“解表”一詞輕松帶過。⑶《古今醫(yī)案按》記載，“張子和又治一人瀉利不止，腹鳴如雷，不敢冷坐，坐則下注如傾。諸醫(yī)便斷為寒證，姜、桂、丁香、豆蔻，及枯礬、龍骨之類，糜不遍服，兼以燔針灼艾，遷延將二十載。診之曰：兩寸脈皆滑，余不以為寒，然其所寒者水也，以茶調(diào)散涌寒水五七升，無憂散泄積水?dāng)?shù)十行，乃‘通因通用’之法也。次以五苓散淡滲利之，又以甘露散止渴，不數(shù)日痊愈?！闭f明泄利之證之屬于邪實(shí)者，果斷運(yùn)用吐下通利之法，“通因通用”取效明顯?！督饏T要略10》“通因通用”舉例⑴“下利，三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。⑵下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。⑶下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。⑷下利已差，至其年、月、日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。⑸下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之?！薄九R證意義】⑴“通因通用”與“熱因熱用，寒因寒用，通因通用”都屬于舉例而非某一病證的具體治療。固然見到“大實(shí)有羸狀”之“真實(shí)假虛證”時可用此法，但是更重要的是要“必伏其所主，而先其所因”，抓住病本施治。⑵臨證時針對難治的通利病證用常規(guī)方法不效時，在“必伏其所主，而先其所因”的前提下，則要按“針對通利癥狀應(yīng)用通利藥物予以治療”。

但凡在臨證中遇到“諸種通泄之證”（即“通”）而用“補(bǔ)塞”之藥不效者，就要仿照《內(nèi)經(jīng)》“諸寒之而熱者取之陰”的思路，可將原有的治療思路調(diào)整為“諸補(bǔ)塞之而繼續(xù)通泄者取之通利之法治之”角度常常會取得意想不到的療效。這就叫做“逆向思維”。五，針刺手法誤讀【原文】“夏刺絡(luò)兪，見血而止，盡氣閉環(huán)，痛病必下?！?/p>

【解析】

夏季刺絡(luò)的手法及其意義?！氨M氣”，即邪氣盡。“閉”，放血后要閉按針孔?！碍h(huán)”，經(jīng)氣得以繼續(xù)循環(huán)。

【誤讀】

《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》卻下讀，訓(xùn)“必”為“一定”，訓(xùn)“環(huán)”為“散”?！伴]環(huán)”即為“必散”的聲轉(zhuǎn)。文理不通不順。

【臨證意義】

“盡氣”，即邪氣盡?！伴]”，放血后要閉按針孔。“環(huán)”，經(jīng)氣得以繼續(xù)循環(huán)。指針刺放血待邪氣散盡后要“閉按針孔”，如此才是經(jīng)氣繼續(xù)循環(huán)運(yùn)行。如王冰：“盡氣，謂出血而盡針下取所病脈盛邪之氣也。邪氣盡已，穴腧閉密，則經(jīng)脈循環(huán)，而痛病之氣必下去矣?！绷?，《素問·湯液醪醴論》水腫病相關(guān)內(nèi)容的誤讀【原文】其有不從毫毛而生，五臟陽以竭（衰竭）也，津液充郭，其魄獨(dú)居，孤精于內(nèi)，氣耗于外，形不可與衣相保，此四極急而動中，是氣拒于內(nèi)，而形施（yī易）于外，治之奈何?

岐伯曰：平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服。五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。返回本節(jié)容易誤讀之處1、其有不從毫毛而生2、津液、魄、精，均指“停蓄體內(nèi)的水液”3、“施”，讀yī易，改變之意。4、平治于權(quán)衡5、去宛陳莝6、開鬼門。多誤解為“發(fā)汗”，鬼門即汗孔。①前有“其有不從毫毛而生”，非外感所致，為何要發(fā)汗？②“鬼門”，即肛門。7、“精以時服”，指食療?！熬保笭I養(yǎng)豐富的食物。【解析】原文通過對水腫病病因病機(jī)、治法和護(hù)理的論述，說明治療方法與病情契合一致，才能取得滿意的治療效果。

⒈水腫病的形成機(jī)理

⑴水腫病既有發(fā)于外感，也有發(fā)于內(nèi)傷。此處所論的水腫是非外感所得的，屬于內(nèi)傷所致。若據(jù)本篇前文之“嗜欲無窮而憂患不止”觀之，精神因素所致的水腫自在其中；若將該篇論酒內(nèi)容與臨床所見長期酗酒有關(guān)。⑵臟腑陽氣衰竭，水液失于蒸化的病理基礎(chǔ)。

主要病機(jī)是五臟陽氣虛衰，不能蒸化敷布津液，致水濕充斥形體內(nèi)外。返回⒉主要臨床表現(xiàn)形體高度水腫，四肢腫脹已極且體內(nèi)也有水濕積聚（即“四極急而動中”），以致原有的衣服也不能穿了（即“形不可與衣相?！保?。⒊水腫病的治療關(guān)于水腫病的治療，原文對其治療原則、治法和臨床護(hù)理做了較詳細(xì)的論述。⑴治療原則水腫病的治療原則是“平治于權(quán)衡”，即辨證施治。返回⑵具體治法

①“去宛陳莝”即通過活血化瘀之法，以消除水腫?！督饏T要略》“血不利則為水”即是此意。②“開鬼門”。鬼門，指汗孔，用發(fā)汗使肌表水濕從汗而去的治法。

③“潔凈府”。就是通利小便以祛水濕。

④“繆刺其處”。刺絡(luò)放血，其意仍然在于利水消腫。返回⑶臨床護(hù)理①“微動四極”

“四肢者諸陽之本”（素問?陽明脈解），通過適當(dāng)運(yùn)動肢體，有利于陽氣的恢復(fù)和輸布，故為水腫病的護(hù)理措施之一。②“溫衣”增添衣物，注意保暖，“欲助肌表之陽，陰凝易散也”（《類經(jīng)?疾病類》）。③

“精以時服”為水腫的飲食療法?！熬?，指精美食物。

“時服”，就是按不同時令服食某些食物以防病、治病。此之飲食療法，對低蛋白血癥所致的水腫癥的確是十分有效的治法。七，“熱厥證”誤讀【原文】《素45》黃帝問曰：厥之寒熱者何也?岐伯對曰：陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥。帝曰：熱厥之為熱也，必起於足下者何也?岐伯曰：陽氣起于足五指之表，陰脈者，集于足下而聚于足心，故陽氣勝則足下熱也……帝曰：熱厥何如而然也?岐伯曰：酒入於胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛，脾主為胃行其津液者也。陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也。此人必?cái)?shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與氣相薄，熱盛于中，故熱遍于身內(nèi)熱而溺赤也。夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽氣獨(dú)勝，故手足為之熱也。

【解析】厥病的病因病機(jī)、癥狀特征及辨證要點(diǎn)

⒈論厥總綱原文首先概括地闡述了厥病的類別及病機(jī)。認(rèn)為厥病分為寒厥與熱厥，總的病機(jī)是因陰陽失調(diào)所致的陰氣或陽氣偏衰。

熱厥是由于腎陰虛，陰氣衰于足下，陰虛陽亢所導(dǎo)致；

寒厥是由于腎陽虛弱，陽氣衰于足五指之表，陽氣虛弱，陰氣偏盛所致，故曰：“不從外，皆從內(nèi)。”即《素問·逆調(diào)論》所謂的“寒從中生”也。⒉熱厥的病因病機(jī)和辨證要點(diǎn)⑴病因病機(jī)因酒醉飽食入房，傷及脾腎陰精，致使陰虛陽亢，虛熱內(nèi)逆竄擾所致的陰虛內(nèi)熱之證。⑵辨證要點(diǎn)以“熱遍于身，內(nèi)熱而溺赤”，“手足為之熱”為臨床特征。其中“手足為之熱”為其辨證要點(diǎn)?！驹恼`讀】《福建中醫(yī)藥》雜志1978年6期刊登的全省中級職稱晉升試題中白虎湯所治“真熱假寒證”（陽熱太盛所致的熱厥證）引用“陰氣衰於下，則為熱厥”作為標(biāo)準(zhǔn)答案中該證病機(jī)概述。1982年我院《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》畢業(yè)考試題中用大承氣湯治療大腸實(shí)熱所致的熱厥證標(biāo)準(zhǔn)答案也犯了同樣的錯誤。

【臨床意義】

⑴《素問·厥論》所論之熱厥證是陰虛陽盛的內(nèi)熱證。主要癥狀是手足發(fā)熱，同時，伴見尿赤，甚則“熱遍于身”，若陰虛進(jìn)一步加重，亢陽無制而上擾，尚可見猝然昏仆，不省人事之癥。⑵《傷寒論》及其此后所論的熱厥證，是熱盛于內(nèi)，陽郁不達(dá)四肢，反見四肢厥冷的真熱假寒證。二者名稱相同而病機(jī)一虛一實(shí)大相徑庭。⑶治療用藥。前者當(dāng)以滋陰降火為法，可酌情選用大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸、左歸丸等。后者可用白虎、承氣之類，清瀉在里之實(shí)熱。⑷《內(nèi)經(jīng)》亦有陽盛格陰之熱厥證。如素31“兩感于寒者……三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥”，素70“火政乃宣……其動鏗禁瞀厥”之厥，即是由于高熱鴟張，陽熱內(nèi)郁不達(dá)，格陰于外而致四肢厥冷。其臨床特點(diǎn)是在出現(xiàn)一系列實(shí)熱癥狀的同時，并見手足厥冷，誠如“厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”（傷335條）之論。治療常用白虎湯、承氣湯之類。從仲景之后所論熱厥證多屬于此?！緫?yīng)用舉例】⑴劉渡舟曾治一熱厥證患者，“初秋患外感，發(fā)熱不止，體溫高達(dá)39.8℃，到本村醫(yī)務(wù)室注射‘氨基比林’等退熱劑，旋退旋升。四五日后，發(fā)熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黃，脈滑而大。此乃陽明熱盛于內(nèi)，格陰于外，陰陽不相順接的熱厥之證。治當(dāng)辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之氣互相順接而發(fā)生格拒。急疏白虎湯：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。僅服兩劑，即熱退厥回而病愈”（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）。⒍真熱假寒證與真寒假熱證鑒別【舉例】吳某，男，21歲，2012年3月31日入住廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科診治。2年前因劇烈踢腿后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多家中西醫(yī)院治療無效，曾行關(guān)節(jié)鏡檢查：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，翼狀韌帶撕裂。

癥見：精神疲倦，發(fā)熱，右膝部紅腫熱痛，活動受限，自覺手足心熱，但四末不溫，時有心慌，經(jīng)常夢遺，腰酸，納眠欠佳，舌淡，苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)無力。骨科使用四妙散、大秦艽湯等不效寒熱真假證辨識陽（假熱）陰（真寒）發(fā)熱、右膝部紅腫熱痛精神疲倦，無躁擾、面紅自覺手足心熱四末不溫經(jīng)常夢遺、眠欠佳腰酸，納欠佳脈細(xì)數(shù)舌淡，苔白稍膩，脈象無力【病案解析】鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》：“問曰：病人兩耳前后忽腫起，皮色微紅，中含青色，微微疼，身大熱，兩顴鮮紅，口不渴，舌上青白胎，兩尺浮大而空者，何故？答曰：此先天元陽外越，氣機(jī)附少陽而上也……然真氣上浮之病，往往多有與外感陽癥同形，人多忽略，不知真氣上浮之病大象雖具外感陽癥之形，仔細(xì)推究，所現(xiàn)定系陰象，絕無陽癥之實(shí)據(jù)可驗(yàn)，學(xué)者即在此處留心。”結(jié)論：本案為真寒假熱證仍然遵循素74“甚者從之……從者反之……反治何謂也……熱因熱用”的用藥思路，以桂枝加龍骨牡蠣湯+桂枝加附子湯施治：桂枝45g赤芍45g生姜45g大棗45g炙甘草30g炮天雄30g龍骨30g（先煎）牡蠣30g（先煎）黃芪300g2劑熱退，5劑紅腫熱痛消退，后調(diào)養(yǎng)數(shù)日出院。⒎古今所論熱厥證的比較⑴病因不同：《內(nèi)經(jīng)》之熱厥是酒色勞倦所傷，后世自仲景始，認(rèn)為熱厥證多是外感引起，如傷104條承氣湯之熱厥，224條和350條白虎湯之熱厥均屬此。⑵病機(jī)不同：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是“腎氣(陰)有衰、陽氣獨(dú)勝”，陰不制陽之故，后世認(rèn)為是邪熱內(nèi)伏，陽氣被阻遏而不能外達(dá)所致，故有“厥深熱亦深，厥微熱亦微”(傷335條)之說。⑶主癥不同：《內(nèi)經(jīng)》之熱厥主癥是“手足為之熱”，后世認(rèn)為手足寒冷為其主癥。⑷病癥性質(zhì)《內(nèi)經(jīng)》所論的熱厥為陰虛陽亢之癥，故屬虛證范圍，后世之熱厥則為實(shí)證。二者一屬虛，一屬實(shí)，不能不注意區(qū)別。⑸命名依據(jù)不同：前者以癥狀命名，后者以病機(jī)命名。⑹治療不同：前者治療要滋陰降火，后者要清里攻下。八，寒厥證誤讀【原文】帝曰：寒厥之為寒也，必從五指而上于膝者何也?岐伯曰：陰氣起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒。其寒也，不從外，皆從內(nèi)也。帝曰：寒厥何失而然也?岐伯曰：前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也。春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰。此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用，下氣上爭，不能復(fù)，精氣溢下，邪氣因從之而上也，氣因于中，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也?！窘馕觥亢首C的病因病機(jī)以及辨證要點(diǎn)。⒈病因病機(jī)在陰長陽消的秋冬季節(jié)，陽氣以斂藏為特征。此證為秋冬不能應(yīng)時養(yǎng)生，房勞太過，耗傷腎中陽氣，陽虛生寒，病起于內(nèi)，陰寒之氣上逆所致。其總的病機(jī)為陽氣虛弱，溫煦無力，不能溫通血脈、四肢所致。⒉辨證要點(diǎn)出現(xiàn)“手足為之寒”為特征，故以此為辨證要點(diǎn)?！菊`讀】寒厥病可由外感寒邪、陰寒極盛所致。病機(jī)為陰寒內(nèi)盛，陽氣不能外達(dá)，不能溫通血脈，致氣血陰陽不相順接，出現(xiàn)四肢厥冷為特征的病證。【臨床意義】⒈寒厥證多見于久病體虛，陽氣內(nèi)虧之人。此時機(jī)體的陽氣衰竭，不能溫運(yùn)全身之故，病人會出現(xiàn)四肢逆冷，精神萎靡不振，倦怠嗜睡，口淡不渴，面色青灰，或下利清谷，脈沉細(xì)欲絕。這與傷246條所說的“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”一致，治療時則應(yīng)選用附子理中湯、四逆湯、參附湯等溫里散寒、回陽救逆的方藥。⒉古今所論寒厥證的區(qū)別⑴病因不同《內(nèi)經(jīng)》僅強(qiáng)調(diào)房勞太過為本證的主要病因。而自仲景后認(rèn)為外感六淫，內(nèi)傷七情都可致成寒厥證。但多繼發(fā)于其他病證遷延日久而成。⑵病機(jī)不同《內(nèi)經(jīng)》重在腎中元?dú)?，認(rèn)為腎陽虛衰是產(chǎn)生該證的病機(jī)，后世認(rèn)為只要體內(nèi)陽氣損傷都會發(fā)生寒厥證，以心腎陽虛為主。兩者的認(rèn)識距離不大。⑶主癥的差異《內(nèi)經(jīng)》只強(qiáng)調(diào)“手足逆冷”，而后世則從全身情況綜合觀察。⑷命名依據(jù)不同前者依據(jù)癥狀，后者依據(jù)病機(jī)。⑸治療方面的區(qū)別前者只須溫補(bǔ)腎陽即可，后者則要針對相關(guān)內(nèi)臟溫補(bǔ)其陽?！夺t(yī)案新編》第一集載施啟謨醫(yī)案：林患，男，60歲。患吐瀉病，四肢厥冷，頭汗淋漓，面黑唇白，目眶下陷，上吐食物，下瀉液樣便，不臭而腥，腹雷鳴不痛，兩足抽筋不息，脈象微細(xì)欲絕。宜大劑溫中回陽，擬理中湯加味主之。處方：黨參15克，焦術(shù)9克，干姜9克，炙草3克，炮附子9克，油桂3克，半夏9克，伏龍肝30克。連服3劑，即獲痊愈。為什么古今寒熱厥病的名稱相同而所論實(shí)質(zhì)有別?⑴對厥病含義的認(rèn)識有別《內(nèi)經(jīng)》的厥病多指腎氣不足的病證為“厥”，如素62之“志不足則厥”，靈8之“腎氣虛則厥”。又認(rèn)為凡是氣機(jī)逆亂的病證也可稱厥?！鹅`·五亂》之“何謂逆而亂?曰：清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗……亂于臂脛，則為四厥，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！贝送馊缢?2、靈24等，都是專門研究氣機(jī)逆亂所致的病證。顯然《內(nèi)經(jīng)》所指的厥病范圍相當(dāng)廣泛。而后世對厥病的判斷標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)格，認(rèn)為是機(jī)體陰陽二氣運(yùn)行逆亂，臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)的一種危重證候，輕則經(jīng)過救治可逆轉(zhuǎn)，甚則一厥不復(fù)而招致死亡。⑵《內(nèi)經(jīng)》在厥病的分類方法上與后世不同《內(nèi)經(jīng)》主要根據(jù)厥病發(fā)作時的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類定名，如煎厥、大厥、尸厥、癲厥等，寒熱證的分類法亦如此，認(rèn)為之所以為“熱厥”，是因患者有“身熱”，“手足熱”的臨床表現(xiàn)特征。寒厥是由于有“手足為之寒”的特征。盡管還有其他如按病位的十二經(jīng)厥病分類法，但屬第二位的。后世則不然，主要是根據(jù)病因進(jìn)行分類。如蛔厥、痰厥、氣厥、血厥、食厥、暑厥。就是對寒厥、熱厥的分類，也是根據(jù)陰寒內(nèi)盛和邪熱內(nèi)盛的病因病機(jī)而定名。⑶對厥病的主癥認(rèn)識有差異古今雖都強(qiáng)調(diào)四肢的溫度變化，可是《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為可以有熱，也可有寒，并以此作為分類標(biāo)準(zhǔn)，手足熱者為熱厥，手足寒者為寒厥。而后世則認(rèn)為，不論何種原因所致的厥病，都以“手足逆冷”為主要特點(diǎn)。并以此判斷是否厥病的標(biāo)準(zhǔn)，正如傷337條：“凡厥者，陰陽之氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷是也?！?/p>

正因?yàn)楣沤駥ω什∮猩鲜鋈c(diǎn)認(rèn)識上的區(qū)別，所以論述的寒、熱厥病就會有如此之大的距離。對此不可不知，更不可混淆?？傊?，厥病是常見的內(nèi)科急證，病因復(fù)雜，病情多變，因此，在辨證施治方面要抓住要害，認(rèn)清證候的虛實(shí)寒熱進(jìn)行搶救，只能在病情穩(wěn)定后，才可進(jìn)行細(xì)致的審因論治。九、“真寒假熱證”誤判案

“真寒假熱證”是指內(nèi)有真寒而外有假熱之象的復(fù)雜證候。臨床上常常因西醫(yī)診斷的誤導(dǎo)而辨證用藥發(fā)生偏差，此處列舉一例因西醫(yī)“肺炎”診斷誤導(dǎo)案為例，說明按中醫(yī)臨床思維指導(dǎo)臨床用藥的重要意義。陳某，女，80歲2010年9月2日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫39.5℃，伴有頭痛咳嗽咯痰；9月5日收入中醫(yī)經(jīng)典科，診斷“肺部感染”疲倦，發(fā)熱，T38.6℃，惡寒，頭痛，咳嗽咯黃粘痰，口干欲飲，納眠差，小便黃赤，大便無力，舌紅苔少，脈略浮細(xì)數(shù)，右寸略滑。首診：銀翹散合麻杏甘石湯加減：金銀花15連翹15淡竹葉10荊芥10牛子15薄荷10淡豆豉10炙甘草5桔梗10蘆根30北杏15麻黃5石膏30蒼術(shù)10天花粉10浙貝10葛根30玄參10羚羊角骨10生姜10服藥后體溫稍降后再次攀升至39℃（見體溫表）惡寒重，需穿毛衣、蓋棉被，思睡，無汗，頭痛，頸項(xiàng)拘緊不適，咳嗽，口干欲飲，納差，小便黃，舌尖紅少苔，脈沉細(xì)弦。更方麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃20炮附片30炙甘草30葛根30桂枝15羌活15十、“內(nèi)傷發(fā)熱”誤判案湯某，女，33歲復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，伴牙齦腫痛于門診就診，納差，便溏，舌紅，苔光而干，脈弦大數(shù)，重取則芤，雙尺無力。既往長期飲用涼茶史及服用清瀉類排便減肥藥病史。理中湯（含潛陽封髓丹之意）加減干姜45g人參45g炒白術(shù)45g炙甘草60g炮天雄45g生山萸肉60g當(dāng)歸45g烏梅45g五味子15g姜制砂仁米15g

諸癥好轉(zhuǎn)，潰瘍收口，上火明顯改善。【病案分析】此處兩例病案的病因病機(jī)以及治療用藥都與《素問·調(diào)經(jīng)論》之“陰虛生內(nèi)熱奈何…有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”相契合。例2雖然沒有發(fā)熱癥狀，卻有“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，伴牙齦腫痛”“舌紅，苔光而干，脈弦大數(shù)”等熱象，但是其“納差，便溏”脈象“重取則芤，雙尺無力”，里寒之象明顯，此證顯然屬于陽虛不能潛藏于下而浮越于上所致，故用干姜、人參、天雄補(bǔ)益不足之陽，烏梅、山萸肉、五味子收斂浮越之陽氣。由于此例僅有輕度的虛陽浮越，所以不用生龍骨、生牡蠣、磁石之類鎮(zhèn)重潛陽之品。十一、“標(biāo)本”誤讀【原文】黃帝問曰：病有標(biāo)本，刺有逆從奈何?岐伯對曰：凡刺之方，必別陰陽，前後相應(yīng)，逆從得施，標(biāo)本相移，故曰有其在標(biāo)而求之于標(biāo)，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標(biāo)，有其在標(biāo)而求之于本。故治有取標(biāo)而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。故知逆與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。夫陰陽逆從標(biāo)本之為道也，小而大，言一而知百病之害，少而多，淺而博，可以言一而知百也。以淺而知深，察近而知遠(yuǎn)，言標(biāo)與本，易而勿及?！窘馕觥俊秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)治療學(xué)中標(biāo)本理論的闡述，集中體現(xiàn)于本篇，《靈樞·病本》篇的論述基本與此篇相同。本篇對標(biāo)本理論及病傳的論述。⑴標(biāo)本逆從的意義及應(yīng)用標(biāo)本是一個相對的概念，在中醫(yī)學(xué)中標(biāo)本所指的范圍甚廣。本篇所論，則主要是針對疾病之先后主次而言，如王冰注：“本，先病。標(biāo)，后病?！睆埥橘e亦說：“病之先受者為本，病之后受者為標(biāo)。生于本者，言受病之原根。生于標(biāo)者，言目前之多變也?！逼渚唧w所論，涉及到標(biāo)本的意義及臨床應(yīng)用等方面。⑵)標(biāo)本理論的意義大凡治病既要遵循調(diào)節(jié)陰陽盛衰之大法，要重視標(biāo)本先后的原則。標(biāo)本關(guān)系反映著疾病過程中矛盾的主次及其因果轉(zhuǎn)化關(guān)系等，辨識標(biāo)本，有利于從整體上認(rèn)識疾病，抓住病機(jī)及主要矛盾予以解決。只有真正掌握了標(biāo)本理論，才能觸類旁通，使對疾病的認(rèn)識由少而知多，由淺薄而廣博，達(dá)到舉一反三，“言一知百”的效果。倘若不明標(biāo)本，治療與之相反，就會造成病勢之惡逆。所謂“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行?！蓖蹩咸谩夺t(yī)統(tǒng)正脈全書》亦說：“病之標(biāo)本，猶草之有根苗，拔茅須連其茹，治病必求其本，標(biāo)本不明，處方何據(jù)?所謂瞑目夜行無途路而可見矣。”均強(qiáng)調(diào)明辨標(biāo)本是正確施治的前提。⑵標(biāo)本的臨床應(yīng)用①標(biāo)本相移，刺有逆從“故治有取標(biāo)而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。故知逆與從，正行無問?！奔粗委熂膊?，從標(biāo)本角度而言，可分為見本治本、見標(biāo)治標(biāo)的從治法和見本治標(biāo)、見標(biāo)治本的逆治法。如《靈9》說：“病先起于陰者，先治其陰即后治其陽；病先起于陽者，先治其陽而后治其陰。”《靈49》也說：“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽，反者益甚；其病生于陽者，先治其外，后治其內(nèi)，反者益甚?！?/p>

病先發(fā)先治，后發(fā)后治，乃是從治法之運(yùn)用。然臨床病情常常復(fù)雜多變，在整個疾病的發(fā)展變化過程中，標(biāo)此與本可在一定階段，一定條件下相互移易轉(zhuǎn)化，或是原來的本病消失，標(biāo)病轉(zhuǎn)化為本病，從而又產(chǎn)生新的標(biāo)病，或是標(biāo)與本所代表的疾病矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)化，原來的非主要矛盾上升為主要矛盾，而主要矛盾下降為非主要矛盾。此時，治療的重點(diǎn)也要隨之加以調(diào)整，即標(biāo)本相移，而由從治變?yōu)槟嬷??？傊?，逆治與從治之間的選擇，即“標(biāo)本相移”，完全要依據(jù)病情的變化和治療的需要而定。②本病先治，標(biāo)急治標(biāo)“治本”是大多數(shù)情況下所宜采取的治則，是普遍的基本原則，文中所述的多數(shù)病證均采用此法，如先病后逆，則治其先發(fā)之證，先逆后病治其逆，先寒后病治其寒，先熱后病治其熱，先泄、先中滿者也皆先治之等。其原理如張介賓所說：“本者，原也，始也，萬事萬物之所以然也。世未有無源之流，無根之本，澄其源則流自清，灌其根而枝乃茂，無非求之道?！?/p>

《名醫(yī)類案·瀉》載：“呂滄州治一人，病下利完谷。眾醫(yī)咸謂洞泄寒中，日服四逆理中等彌劇。診其脈，兩尺俱弦長，右關(guān)浮于左關(guān)一倍，其目外眥如草茲，蓋知肝風(fēng)傳脾，因成飧泄，非臟寒所致。飲以小續(xù)命湯減麻黃加白術(shù)，痢止。續(xù)命非止痢藥，飲不終劑而痢止者，以從本治故也?！钡?，當(dāng)標(biāo)病甚急，不治標(biāo)則不能控制疾病發(fā)展，甚至危及生命，此時則應(yīng)采取應(yīng)急措施以治標(biāo)。本文提出先治其標(biāo)的情況有三：①“先病而后生中滿者治其標(biāo)。”中滿為腑氣不行，水漿注入，藥食難納，是為急候，如張介賓所言：“諸病皆先治本，而惟中滿者先治其標(biāo)，蓋以中滿為病，其邪在胃，胃者臟腑之本也，胃滿則藥食之氣不能行，而臟腑皆失其所稟，故先治此者，亦所以治本也?！雹凇靶〈蟛焕纹錁?biāo)”。人體代謝后的廢物，多從二便排泄，中醫(yī)治療疾病，亦多以二便之通道祛邪，若二便不利，則邪無去路，亦為危急之候，故急當(dāng)疏通以除邪。③“病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。”對此，后世醫(yī)家看法不一：高世栻以正氣為標(biāo)，邪氣為本言之，認(rèn)為“先治其正氣之標(biāo)，后治其邪氣之本，此治不足之法也?！睆埥橘e則從疾病傳變立論，認(rèn)為“病發(fā)之氣不足，則必受他臟他氣之侮，而因標(biāo)以傳本，故必先治標(biāo)?！比恢螛?biāo)總是權(quán)宜之計(jì)，治本才是根本目的，治標(biāo)的目的也是為了更好地治本。而且，就治標(biāo)而言，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的病機(jī)，選取恰當(dāng)?shù)闹畏?，才有可能收到良效。⑶間者并行，甚者獨(dú)行間甚，指病之輕重、難易。如張介賓注：“間者言病之淺，甚者言病之重也。病淺者可以兼治，故曰并行。病甚者難容雜亂，故曰獨(dú)行?！奔磳Σ∽C錯雜，標(biāo)本俱病而病勢尚輕者，可用標(biāo)本同治之法，如《素33》治療風(fēng)厥，“表里刺之，飲之服湯”，既治發(fā)熱之表，又兼治煩悶之里。若病證錯雜，標(biāo)本俱病而病勢危重者，則宜視其危重之主要在本、在標(biāo)，單治其本，或單治其標(biāo)，如《素46》治怒狂陽厥，“服以生鐵洛(落)為飲”，正是取其一味生鐵落，氣寒質(zhì)重，下氣疾速，任專而力更宏。當(dāng)然，在標(biāo)本同治時，亦當(dāng)分清主次，而有所側(cè)重。《內(nèi)經(jīng)》“標(biāo)本”內(nèi)涵㈠標(biāo)本的原始之義標(biāo)本的本義分別指草木的末