腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理辦法(201X版)

精品文檔腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理辦法（2019版）致，同一科室內(nèi)不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程床使用管理辦法（2013腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理規(guī)定和一般原則，旨在提供適合的參照標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院臨床營養(yǎng)支持的醫(yī)療行為，提高我院腸外營養(yǎng)合理使用水平。一、醫(yī)院腸外營養(yǎng)藥物管理體系設(shè)立腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理工作組人員包括：長：副組長：員：二、腸外營養(yǎng)的臨床管理1、使用腸外營養(yǎng)之前必須對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估（營查200，大于等于3分者根據(jù)臨床需要決AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔定是否進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持在病程記錄中詳細(xì)記錄使用指征、用藥方案。2、本院主治及以上級別醫(yī)生可根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果開具腸外營養(yǎng)醫(yī)囑。3、營養(yǎng)干預(yù)后一周內(nèi)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再評估。再評估效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)調(diào)整用藥方案，必要時(shí)可請營養(yǎng)科會(huì)診。每次再評估周期不超過一周。三、腸外營養(yǎng)的藥學(xué)管理AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔1、腸外營養(yǎng)支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作為雙能源提供能量需求酸提供氮源供必需的維生素、電解質(zhì)及微量元素等。1.1不建議單獨(dú)使用復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液進(jìn)行能量支持。1.2水溶性維生素，脂溶性維生素，各種微量元素制劑，丙氨酰谷氨酰胺也僅限于全胃腸外營養(yǎng)使用。1.3如特殊患者因病情需要需單品種使用腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳注射液等各類品種，審方藥師加強(qiáng)審核，必要時(shí)可作醫(yī)囑退回處理。2、腸外營養(yǎng)新醫(yī)囑應(yīng)在16:30前錄入并發(fā)送至靜配中心。3藥師審核腸外營養(yǎng)醫(yī)囑審核腸外營養(yǎng)是否有適應(yīng)癥，審核各營養(yǎng)組分的完整性、各成分配比的合理性，審核電解質(zhì)濃度對腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的影響等。4、腸外營養(yǎng)液必須在潔凈環(huán)境中集中配置，操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)督管理1、臨床科室、營養(yǎng)科、藥劑科應(yīng)按照腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（附）開展?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)工作。2、藥劑科負(fù)責(zé)定期對腸外營養(yǎng)臨床合理應(yīng)用進(jìn)行分析評價(jià)、點(diǎn)評，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室溝通反饋，并將分析結(jié)果匯總交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部將存在問題反饋給臨床科室，督促臨床科室對相關(guān)問題持續(xù)改進(jìn)；協(xié)調(diào)信AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔息科等部門予以技術(shù)支持。不合理合規(guī)使用情況納入醫(yī)療質(zhì)量歷考核體系。3、醫(yī)務(wù)部、藥劑科、營養(yǎng)科定期對全院營養(yǎng)支持治療狀況進(jìn)行討論分析改進(jìn)。4、對于無腸外營養(yǎng)適應(yīng)證或適應(yīng)證不符、有明確禁忌證、無合理理由使用單品種腸外營養(yǎng)制劑、無合理理由超長時(shí)間使用等不合理使用病例，一經(jīng)查實(shí)，對當(dāng)事醫(yī)師按違規(guī)用藥金額的全額扣罰。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔對病歷記錄不完善、再評估和用藥方案調(diào)整不足、腸外營養(yǎng)方案明顯不合理等情況，經(jīng)反饋、公示后仍反復(fù)出現(xiàn)，無明顯改善的，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行通報(bào)，對責(zé)任人進(jìn)行約談，必要時(shí)停止腸外營養(yǎng)（含相關(guān)藥品品種）處方權(quán)限3-6個(gè)月。5、相關(guān)責(zé)任醫(yī)師對分析評價(jià)、點(diǎn)評結(jié)果有異議者，可以在公示后一周內(nèi)提出申訴。申訴理由及相關(guān)證據(jù)提交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部安排人員進(jìn)行討論，申訴成功者免于扣罰。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔附1：建德市第一人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一、腸外營養(yǎng)前營養(yǎng)評定完整的營養(yǎng)狀況評定方法一般分為主觀和客觀的兩個(gè)方面指標(biāo)。主觀指標(biāo)主要指與患者或家屬接觸時(shí)所獲取的主觀性信息，如與營養(yǎng)相關(guān)的進(jìn)食習(xí)慣及能力，近期內(nèi)體重變化、近期內(nèi)膳食形態(tài)及數(shù)量變化等；客觀指標(biāo)指有準(zhǔn)確來源的內(nèi)容，包括體格檢查、人體測量及體成分分析、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查等。險(xiǎn)篩查2002nutritionalriskscreening2002,NRS2002）可作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評價(jià)法（subjectiveglobalassessment,SG、通工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)、易營養(yǎng)評mininutritionalassessment,MNA、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritionalriskindex,NRI）等，血生化指標(biāo)可作為輔助的評價(jià)指標(biāo)。通過營養(yǎng)評定并結(jié)合臨床，決定是否進(jìn)行營養(yǎng)支持，并對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃。二、腸外營養(yǎng)適應(yīng)證1、胃腸道梗阻；AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔2、胃腸道吸收功能障礙；3、大劑量放化療后或接受骨髓移植患者；4、中重急性胰腺炎；5、嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障3—天可恢復(fù)者無須腸外營養(yǎng)；6、嚴(yán)重的分解代謝狀5～7天內(nèi)胃腸道無法利用者)。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔1大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷(5～天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后4小時(shí)內(nèi)開始2、中度應(yīng)激狀態(tài)；3、腸瘺；4、腸道炎性疾??；5、妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食；6、需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良(大手術(shù)前7～0始7、入院后7～10立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)；8、炎性粘連性腸梗阻。1、營養(yǎng)良好的患者于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能1天內(nèi)可恢復(fù)；2、肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。三、腸外營養(yǎng)禁忌證對于生命體征或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者是腸外營養(yǎng)的絕對禁忌證。1、無明確的治療目的或已確定為不可治愈無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。2、心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3、患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者當(dāng)胃腸道AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔功能正常或可利用時(shí)腸外營養(yǎng)支持較腸內(nèi)營養(yǎng)支持并無優(yōu)越之處。4、間少于天者。5、原發(fā)病需要立即進(jìn)行急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。6、預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔四、能量需求計(jì)算1、一般成人能量總需求為25～30kcal/(kg.d)，包括氨基酸提供的能量。2Harris-Bendeict公（臨床上計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗(BE)的經(jīng)典公式：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：體重,Kg；：身高,cm；：年齡，年)近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國正常成人實(shí)際測量值高出了10％左右。因此在估計(jì)正常人體的能量消耗時(shí)需要注意。我國成人的BMI指數(shù)為18.～24kg/㎡,斷患者處于何種營養(yǎng)狀態(tài)，＞28kg/m2＜18.5kg/m2為潛在營養(yǎng)不良或體重偏低肥胖患者應(yīng)使用校正在腸營養(yǎng)中計(jì)出患者總能量需求后減去氨基酸提供的熱量即為非蛋白質(zhì)熱NP。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)（ESPEN于200年出版的第3版《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal。允許性低攝入AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔（permissiveunderfeeding）圍手術(shù)期相對低熱卡[1520kcal/(kg·d)]有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。3、各成分需求量（）液體量需求成人人體水分生理需要量約2000～2500ml，一般工作量的成人總液體量約為40～60ml／(kg.d)。ml/d=1500ml+20ml/kg×（體重kg-20kg）腸外營養(yǎng)液量≤當(dāng)日所需總液量治療藥物所需液量-電解質(zhì)所占液量。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔水份占成人體重的50％~70％代謝一系列反應(yīng)過程都離不開水保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件除了生理需要量床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水電解質(zhì)額外丟失因此無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者都需要監(jiān)測出入液量腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（）碳水化合物碳水化合物提供50％～0％非蛋白質(zhì)熱卡NP。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g／kg。如果通過外周靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，葡萄糖濃度應(yīng)小于10%，如果通過中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，葡萄糖濃度應(yīng)小于23。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加但氧化代謝率并不以相同比例增加萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致糖代謝異常現(xiàn)為高血糖糖尿和滲透性利尿高滲性非酮癥糖尿病昏迷最常見的原因是葡萄糖輸入速度過快。（脂肪成人脂肪常用劑量為1.0～1.5g（kg.d可占非蛋白熱卡30-50，一般不超過60%，糖脂供能比一般在7:3～6:左右，呼吸系統(tǒng)疾病或腫瘤惡液質(zhì)病可1:。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔成人患者腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳保證必需脂肪酸的攝入完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d于高脂患（甘油三酯﹥4.6mmol/L）或脂代謝障礙的患者脂肪乳攝入應(yīng)減量重度高甘油三﹥L無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議高脂肪乳配方可使用中長鏈脂肪乳或魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳乳有益于減少腹部大手術(shù)患者的感染并發(fā)癥縮短住院時(shí)間。（AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔對于腸外營養(yǎng)來說，正常成人氨基酸0.8～1.0g/kg.d可能即可，但個(gè)體差異大，疾病和恢復(fù)期需要1.0～1.5g/kg.2g/kg.d非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在1～2001丙氨酰谷氨酰胺與氨基酸量之比一般≤20%。目前市場上有不同濃度市售的成人平衡氨基酸溶液中含有3～20種氨基酸包括所有必需氨基酸配方。對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話推薦選用所含氨基酸種類完整的的平衡氨基酸溶液對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者和危重患者氨酰胺。（體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)臨床多應(yīng)用單一性制劑，如1％NaC1、0％KC、％MgSO。除參考一般推薦量臨床實(shí)際需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充“平衡”的原則確定尤其是磷的補(bǔ)充可預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。表一每日正常人電解質(zhì)的推薦營養(yǎng)素?cái)z取量或適宜攝取量（mmoAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔 2.5-5 15-30 60-150 80-100 8-12（維生素主要維持人體正常代謝和生理功能可分為水溶性和脂溶性兩大類前者包括維生素B族和生物素等，后者包括維生素DEK水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，長期腸外營養(yǎng)時(shí)供多種維生素可預(yù)防其缺乏能直接靜脈注射否則可引起不良反應(yīng)脂溶性維生素在在感染手如維生素C等的需要量增加。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔（微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素。對臨床較具實(shí)際意義的微量元素營養(yǎng)物質(zhì)的代謝等生理過程由于機(jī)體的微量元素需要量甚微因此短期禁食者并不需補(bǔ)充量元素缺乏癥。（其他①肝素肝素鈉1000-300單位/袋。肝素具有抗凝作用，減少靜脈輸注管道堵管發(fā)生率；并有促進(jìn)肝臟蛋白酯酶活性的作用具有減少腸外營養(yǎng)相關(guān)膽淤的發(fā)生率的潛在作用。②胰島根據(jù)患者胰島素情況為～2g∶1單位。通過添加胰島素能夠有效控制大多數(shù)腸外營養(yǎng)治療患者的血糖水平。（）腸外營養(yǎng)每日推薦量總結(jié)能量0～30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)量1～1.5ml]葡萄糖2～4g/(kg.d) 脂肪1～1.5g/(kg.d)氮量0.1～0.25g/(kg.d)氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔80～100mmol鉀0～150mmol氯80～100mmol5～10mmol 8～12mmol 10～~30mmol脂溶性維生素：A2500IU100IUE10mgK110mg水溶性維生素：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔B13mgB23.6mgB6g 5g泛酸15mg煙酰40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg131ug 鋅3.2mg 硒～6g鉬19ug 2～0.3mg鉻～20ug五、腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)液中成分復(fù)雜容易出現(xiàn)破乳色等現(xiàn)象，其中破乳現(xiàn)象最常見。如果組方不合理腸外營養(yǎng)液會(huì)出現(xiàn)破乳現(xiàn)象將脂肪乳加入到腸外營養(yǎng)液中后有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發(fā)生明顯的兩相分離由于“破乳”不僅使患者不能很好地利用脂肪酸還可能損害其健康所以近《美國藥典》對經(jīng)過藥師混合后腸外營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定徑超過5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超過05。影響乳劑穩(wěn)定性的因素如下：（）pH腸外營養(yǎng)液中主要由氨基酸和葡萄糖決定混合液中葡萄糖的最終濃度為.3％～23％時(shí)有利于混合液的穩(wěn)定腸外營養(yǎng)液中p偏高可對微量元素產(chǎn)生沉淀對葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐變反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致水溶性維生素的結(jié)AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔構(gòu)不穩(wěn)定；pH值偏低（H＜5，會(huì)降低脂肪乳滴表面負(fù)養(yǎng)液中葡萄糖的濃度容量及不同廠家的生產(chǎn)工藝也會(huì)對乳劑的穩(wěn)定性造成影響因葡萄糖分子中的羧基與氨基酸分子中的氨基會(huì)發(fā)生Mailland反應(yīng)，導(dǎo)致氨基酸的利用率下降使混合液變棕黃色50％葡萄糖為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚粒表層受破壞因此配置時(shí)不能將葡萄糖溶液與脂肪乳劑直接混合葡萄糖溶液直接“破乳”。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔（）氨基酸溶液氨基酸分子是兩性分子具有一定的緩沖作用所以對脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用一般氨基酸的最終濃度不低于2.％。（）電解質(zhì)陽離子在一定濃度范圍內(nèi)將影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，尤其是多價(jià)的金屬離子一般控制一價(jià)陽離子濃度<130～150mmol/L，二價(jià)陽離子濃度<5～8mmol/L。在腸外營養(yǎng)液實(shí)際配制過程中如果一份腸外營養(yǎng)液中氨基酸溶液只有250m，一般建議減少葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液的常規(guī)用量需要葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液輸液可通過另外靜脈通路進(jìn)行。六、腸外營養(yǎng)液的配制及儲(chǔ)存腸外營養(yǎng)液必須在百級凈化空間內(nèi)配制執(zhí)行無菌技術(shù)。配制流程：1）電解質(zhì)、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液。2）含磷制劑加入葡萄糖溶液。鈣、鎂制劑不能加在同一輸液中。3）脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳；無脂溶性維生素時(shí)AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔并加入其中。4）其他成分加入剩余的氨基酸或葡萄糖。5）打開靜脈營養(yǎng)輸液袋，加入水溶性組份，最后加入脂肪乳，邊混合邊振搖。6）將配置完的腸外營養(yǎng)液排氣并封口，至少上下翻轉(zhuǎn)三次以便混合均勻，貼上標(biāo)簽。7）檢查藥品乳化是否完好、有否滲漏，并檢查裝量是否準(zhǔn)確。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔8）將配置完畢的藥物通過傳遞窗送出。腸外營養(yǎng)液使用前可在冰箱冷藏(2-8℃)，冷藏時(shí)間≤12小時(shí)使用前1小時(shí)取出，自然復(fù)溫。七、腸外營養(yǎng)輸注途徑用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PV（V。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC、