惡性心律失常+趙友民++主任醫(yī)師

惡性心律失常鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)趙友民主任醫(yī)師心內(nèi)科主任心律失常概論類型病因臨床表現(xiàn)及心電圖特征惡性心律失常的處理原則惡性室性心律失常的急診治療臨床意義心律失常概論正常心律激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過(guò)前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達(dá)心室。心臟生理CardiacPhysiology常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖心電圖各波段的組成與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導(dǎo)時(shí)間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期正常心律的心電圖表現(xiàn)P波符合竇性P波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波的頻率為60～100bpm。PP間期基本勻齊，在短時(shí)間內(nèi)互差<0.12sP波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12～0.20s。雙側(cè)心室同步除極，QRS時(shí)間<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）*正常竇性心律何為心律失常？指心臟沖動(dòng)起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。何為惡性心律失常？惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。惡性心律失常的臨床分類快心室率型慢心室率型惡性心律失常的分類快心室率型：①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停ɑ颍┦翌澸厔?shì)者；③室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙；④多形性室速；⑤室撲和／或室顫。惡性心律失常的分類慢心室率型：①嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。惡性心律失常病因約85-90%的惡性心律失常見于器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等。惡性心律失常病因10-15%見于原發(fā)性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或（和）心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心悸、胸悶、無(wú)或有乏力。臨床表現(xiàn)多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無(wú)脈性室速：一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。臨床表現(xiàn)二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。體征：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。臨床表現(xiàn)多形性室速：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫患者意識(shí)喪失，血壓下降，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失。幾種惡性心律失常

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)預(yù)激合并房顫一：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（二）心電圖特點(diǎn)1、一系列房性或交接性早搏，頻率為160-250bpm(150-250)，節(jié)律規(guī)則;2、難以辨別有無(wú)P波;3、QRS波群形態(tài)與時(shí)限基本正常，但因發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯而增寬。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（一）臨床特點(diǎn)：預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（二）心電圖特點(diǎn)1.預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速（1）順向型房室折近性心動(dòng)過(guò)速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征伴房顫

預(yù)激綜合征伴房顫是嚴(yán)重心律失常，有人認(rèn)為當(dāng)Ｒ－Ｒ間期＜２２０ｍｓ者，可引起猝死。約有９０％的預(yù)激綜合征者并發(fā)快速型心律失常。以房室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速最常見。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的發(fā)生率為１１.５％～３９％，最嚴(yán)重的問(wèn)題是演變成室性心動(dòng)過(guò)速或室顫致死。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)：為突發(fā)突止的心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pvt)（二）心電圖特點(diǎn)：1、3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2、QRS波群畸形而增寬(>0.12s)，ST-T波與QRS波群主波的方向相反；3、心室率為150-200bpm，（100-250）節(jié)律可略不規(guī)則4、心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；5、可有心室奪獲、室性融合波；6、通常發(fā)作突然開始。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)：1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)，QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)；2、頻率200-250次/分；3、典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)，通常超過(guò)0.5S。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速①發(fā)作時(shí)室性早搏波延時(shí)間軸呈180度翻轉(zhuǎn)變化②頻率?！?00次/分③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)（一）臨床特點(diǎn)：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)（二）心電圖特點(diǎn)：1.心室撲動(dòng)無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)2.心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波②頻率為150-300（通常在200次/分以上）次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500次/分；此為最嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）分型：

急性竇房結(jié)功能不全竇房阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床表現(xiàn)：這類心律失常往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。體征：II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。竇性停搏竇性停搏或竇性靜止①較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系病態(tài)竇房結(jié)綜合征

①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩（<50此/min）；②竇性停搏與竇房阻滯；③明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥；④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①ⅡⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波，脫落后第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長(zhǎng)，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，稱文氏現(xiàn)象。主要見于房室結(jié)輕度缺血。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

②ⅡⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每?jī)蓚€(gè)P波，有一個(gè)P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個(gè)P波有一個(gè)未下傳，稱3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類推；主要見于房室結(jié)嚴(yán)重缺血。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)，P-R間期各不相等；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律，P-P與R-R間期各有其固定的頻率；④QRS波的形態(tài)與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯急診惡性心律失常的處理原則1.治療原發(fā)疾病和誘因2.終止惡性心律失常3、改善血流動(dòng)力學(xué)急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程?達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”達(dá)到穩(wěn)定病人，所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)病情的評(píng)估

病人的狀況是否穩(wěn)定？?有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？?癥狀和體征是否由心律失常引起？病情不穩(wěn)定與心律失常有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀?確定快速心率為體征或癥狀的原因惡性心律失常的治療方法

藥物治療非藥物治療：電復(fù)律射頻消融起搏器治療ICD外科手術(shù)治療藥物治療藥物治療適應(yīng)癥：快速心律失常無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用者目的：終止心律失常，減輕癥狀；減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后電復(fù)律心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。同步電復(fù)律非同步電復(fù)律電復(fù)律同步電復(fù)律：適用于房撲、房顫、室上速和室速，能量選擇為100－200J非同步電復(fù)律：適用于室顫–能量選擇為200－360J電復(fù)律電復(fù)律總的原則：對(duì)于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無(wú)效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。但異位興奮灶（自律性增強(qiáng)）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速和加速性室性自主心律，電復(fù)律效果差，且可能增加自律性和觸發(fā)活動(dòng)，所以一般不主張電復(fù)律。射頻消融

適應(yīng)癥：適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動(dòng)過(guò)速或早搏優(yōu)點(diǎn)：根治某些心律失常缺點(diǎn)：技術(shù)要求高費(fèi)用較貴起搏器治療適應(yīng)癥：緩慢心律引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者優(yōu)點(diǎn)：部分或全部替代心臟自身的起搏功能缺點(diǎn)：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)、價(jià)格較貴、患者生活中的一些不便ICD埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器適應(yīng)癥：所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命，自動(dòng)識(shí)別心律失常，自動(dòng)對(duì)危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律，自動(dòng)起搏（需要時(shí)）。缺點(diǎn)：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)，價(jià)格昂貴，患者生活中的一些不便。常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理陣發(fā)性定性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)預(yù)激合并房顫PSVT急救處理急救處理1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava法）（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部1015秒，如無(wú)效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。PSVT急救處理2、抗心律失常藥物的應(yīng)用（1）首選藥物為腺苷6-12mg快速靜注，若無(wú)效改靜注維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg（1-2mg/kg）稀釋后靜注（5-10分鐘以上），30分鐘后無(wú)效可重復(fù)1次；PSVT急救處理（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可