糾結的真菌感染

糾結的真菌感染省級區(qū)域醫(yī)療中心、聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科吳鐵軍院內真菌感染發(fā)生率逐年上升MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌

革蘭陽性菌

真菌0年膿毒血癥患者數(shù)(例)

一項對10,319,418例膿毒血癥患者進行的持續(xù)22年的回顧性研究結果2013年致病菌構成比-山東ICU

血流感染非白念的分離率上升分離率(%)非白念>50%單純白念40.2%同時感染白念和非白念其他不詳邱海波，等.中國重癥患者侵襲性念珠菌

感染的多中心前瞻性觀察研究王昊，吳大瑋.山東省念珠菌血流感染患者的臨床特點和預后危險因素分析關于指南

各種指南(不同組織、國家、專業(yè))，魚龍混雜“指南”給臨床帶來的利弊影響，爭論不休，甚至有些人建議設定關于“指南”的指南總體來講，深奧專業(yè)或簡單易行，只要能正確對待，還是可以接受的真菌感染指南？真菌感染的診斷有各種專業(yè)的各種版本，不同部位要求不一樣真菌感染的英語診斷：possible、propable、proven真菌感染的漢語診斷：擬診、臨床診斷、確診真菌感染診斷的原意：可能的、很有可能的、被證明了的真菌感染的診斷真菌感染的四要素：高危人群、臨床表現(xiàn)、微生物學證據(jù)、組織病理具備一、二為possible，具備一、二、三為propable，同時具備是proven一、二、三都是不確定或不典型因素，而組織病理又難以得到，臨床上還要診斷，就產(chǎn)生了這種似是而非的詞語possible、propable都是主觀意愿的表達，給了臨床醫(yī)生充分想想的空間。理解力強或臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生接近真相的可能性可能大些，這也僅僅是可能，沒有直接證據(jù)證明。診斷帶來的治療問題診斷對應的治療：目標、先發(fā)、經(jīng)驗、預防治療及診斷驅動治療很多研究：“針對擬診、或臨床診斷的治療，好于確診之后的治療，時間越晚效果越差”。邏輯性錯誤：哪種疾病只要診斷明確不是治療的越早越好呢？拿診斷明確的和診斷不明確的對比本身就有問題在擬診和所謂臨床診斷的患者中，又有多少不是的呢？真菌病診治仍然是糾結的—尤其ICU宿主因素：不適合ICU。COPD、激素、肝病、廣譜抗生素臨床表現(xiàn)：癥狀、體征無特征性

真菌學：

呼吸道標本檢出不同真菌有不同的意義，臨床應予區(qū)別對待。尿路標本真菌檢出如何對待？至今仍缺乏一種簡便、快速、敏感、特異的病原學診斷方法。G、GM實驗的敏感性、特異性？組織病理：病情重，易出血。標本難于取得直接導致臨床經(jīng)驗性抗真菌治療過度/或重視不夠宿主因素--高危人群免疫功能低下或抑制還不能確定是否免疫功能抑制（大部分患者）結論：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治療，否則，不用呢？？這說明，對于普通ICU患者而言，目前發(fā)現(xiàn)的所謂危險因素尚不足以準確可靠地篩查出深部真菌感染的高危人群。侵襲性真菌病臨床表現(xiàn)—無特征發(fā)熱，咳嗽，咳痰，呼吸困難,胸膜炎性胸痛（繼發(fā)于血管侵襲引起的小的肺梗死所致）和喀血等等。幾乎所有肺部感染都可以產(chǎn)生以上表現(xiàn)微生物科限制痰念珠菌報告美國Illinois大學微生物室2001年11月前，把呼吸道標本分離出的所有“酵母菌”報告給臨床之后，僅報告隱球菌和絲狀真菌病人住院時間、花費、不必要抗真菌治療顯著下降（P<0.05）病人住院病死率不但沒有增加，反而有所下降（從18.7%將至14.3%，P=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12):5645-5649重癥患者呼吸道分離念珠菌的意義方法：對2年死于ICU的所有尸檢病例前瞻性研究，尸檢證實的念珠菌肺炎定義：在顯微鏡下顯示肺尸檢標本中有念珠菌侵襲并產(chǎn)生炎癥。結果：1587例ICU病人，死亡301例(19%)，其中232例(77%)尸檢。尸檢病例中135例(58%)有組織學證實的各種肺炎，其中77例(57%)在2周內有氣管抽吸物/BAL培養(yǎng)念珠菌陽性，77例中無一例符合念珠菌肺炎組織學診斷。結論：雖然氣道念珠菌分離常見，但2年期間尸檢無一例確診念珠菌肺炎，提示不宜對呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性病例常規(guī)抗念珠菌治療。

IntensiveCareMed200935(9):1526-31.曲霉痰培養(yǎng)陽性的臨床意義同種異體造血干細胞移植（HSCT）患者痰培養(yǎng)曲霉陽性的預測價值為80–90%[1、2、3]即使無宿主因素，痰培養(yǎng)曲霉陽性不應作為定植看待[4]172例痰培養(yǎng)曲霉陽性的危重癥患者，83例最后確診為侵襲性肺曲霉病，60%無免疫抑制，haloandair-crescentsign

僅5%----結論：重癥患者即使無免疫低下危險因素氣道標本曲霉陽性也總是提示診斷[5]1.HorvathJA,etal.AmJMed1996;100:171–82.SoubaniAO,etal.Haematologia2002;32:427–373.YuVL,etal.AmJMed1986;81:249–544.ZmeiliOS,etal.QJMed2007;100:317–3345.VandewoudeKH,etal.CritCare2006;10:R31主要對真菌抗原及細胞壁成分檢測1、半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）：血漿、血清、BAL、胸水、腦脊液（CSF），用于曲霉檢測；2、β-葡聚糖檢測（G試驗）:用于曲霉、念珠菌檢測，對隱球菌、接合菌無意義；3、乳膠凝集試驗:檢測隱球菌。可替代性標志物G試驗β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細胞膜中，但在細菌或病毒中無表達。G試驗的試劑盒：Fungitec-G（日本），界值為20pg/ml;Glucatell（美國），界值為60pg/ml或80pg/ml;GKT-5MSet動態(tài)真菌檢測，界值為20pg/ml或50pg/ml。檢索時間：

2002~2008檢索詞：‘‘glucanANDinfection’’forPubMedandScopus；‘‘glucanORbeta-glucan’’fortheCochraneLibrary篩選要求：符合EORTC/MSG相關標準入組文獻：16篇Karageorgopoulos,etal.CID2011:52(15March)G試驗（95％CI）ProvenIFIs＆control（14studies）ProvenorprobableFIs＆control(16studies)患者365/2253594/2385敏感度79.1％（68.9％-86.7％）76.8%（67.1%–84.3%）特異度87.7％（82.4％-91.6％）85.3%（79.6%–89.7%）比值比27.0(13.8％-52.8％)19.2(10.5–35.4),陽性似然比6.4(0.16–0.37).5.2(3.7–7.5)陰性似然比0.24（0.16–0.37).0.27(0.19–0.40)HSROC曲線下面積0.91(0.88–0.93).0.89(,0.86–0.91)I2指數(shù)92%(84%–99%).95%(91%–99%).結論：G實驗的診斷精確性較好Karageorgopoulos,etal.CID2011:52(15March)G試驗最近美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準第一項快速檢測五種念珠菌的血液檢測試劑盒上市白色念珠菌(Candidaalbicans),熱帶念珠菌(Candidatropicalis),近平滑念珠菌(Candidaparapsilosis),光滑念珠菌(Candidaglabrata),和（或）克柔念珠菌(Candidakrusei)。T2CandidaPanel和T2Dx設備(T2Candida,T2Biosystems):對一份血液標本中5種念珠菌的檢測，在數(shù)小時內得到結果，醫(yī)生能夠更早開始適當?shù)目拐婢委?，防止疾病進展，并降低感染導致死亡的風險G試驗局限性—假陽性1、標本污染。2、使用纖維素膜進行血透、腹膜透析。3、標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料。4、靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血制品。5、某些細菌性膿毒血癥患者（尤其是鏈球菌）。6、標本溶血。7、使用多糖類抗癌藥物。8、服用多粘菌素B、厄他培能、頭孢噻肟、頭孢吡肟、優(yōu)力欣、磺胺類藥。AmJMed.2012Jan;125(1Suppl):S14-24.GM試驗--曲霉菌病診斷1、半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細胞壁的成分，當真菌生長和侵入組織時釋放。2、FDA批準GM試驗用于侵襲性曲霉病的診斷。3、2008IDSA指南：該實驗可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測。GM試驗診斷侵襲性曲霉病價值的薈萃分析：檢索時間：1991年1月~2008年12月；收集文獻：共納入文獻36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69％），4959例患者，總體研究人群的曲霉病平均患病率為11％(532／4959）；納入標準：（EORTc／MSG）相關標準。亞組分析包括臨界值、年齡、陽性標準定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏感度及特異度進行薈萃分析。中華結核與呼吸雜志。2010,33：758-765GM試驗--曲霉菌病診斷GM不同臨界值時診斷的敏感度和特異度（%）結果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1．05，P>0．05)、特異度(F=1．28，P>0．05)比較差異無統(tǒng)計學意義。ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765亞組不同陽性標準時GM敏感度和特異度（%）不考慮GM臨界值時合并敏感度合并特異度單次陽性組81％88％連續(xù)2次陽性組56％92％P<0.05P>0.05不同臨界值下，連續(xù)2次GM試驗陽性較單次陽性的診斷敏感度降低，而特異度升高。影響GM試驗結果的因素1、假陽性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；腸道中定植的曲霉釋放半乳甘露聚糖進入血液循環(huán)；食用含有半乳甘露聚糖的食物；使用青霉素類，加酶抑制劑，香菇多糖、環(huán)磷酰胺等；血液透析；自身免疫性肝炎等。2、假陰性抗真菌藥抑制菌絲生長，也減少了半乳甘露聚糖的分泌；GM試驗敏感度，局限性感染低于侵襲性感染；低真菌負荷量；非粒細胞缺乏的患者（粒細胞通過甘露糖結合受體清除半乳甘露聚糖）；高抗體滴度以及一過性的抗原血癥。1、CT是診斷早期肺曲霉病的重要手段，但ICU病人病情危重。2、侵襲性肺曲霉病最重要的CT表現(xiàn)是暈輪征。3、暈輪征是否對侵襲性肺曲霉病具有特異性?4、缺乏暈輪征是否可以排除侵襲性肺曲霉病?ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155影像學在真菌感染診斷中的地位Kuhlman首次在急性白血病和肺曲霉病患者的CT檢測中描述暈輪征。并正式發(fā)表于1996年：暈輪—結節(jié)或腫塊周圍的毛玻璃樣不透光區(qū)（圖A）;從病理學的角度看：暈輪征為肺泡出血包圍下的集中性肺梗死(圖B)。ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155暈輪征肺曲霉病患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時間的推移，幾率降低；Caillot考察了25例粒缺、惡性血液病及肺曲霉病患者的肺CT：暈輪征在第0、3、7及14d出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、22%和1