第七章感染性皮膚病

美容皮膚科學(xué)

鄂州職業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)院盛冠麟

第七章感染性皮膚病

知識(shí)目標(biāo)

掌握帶狀皰疹、疣、體股蘚、手足癬、甲真菌病、毛囊炎的診斷、鑒別診斷、治療指導(dǎo)、美容養(yǎng)護(hù)措施及預(yù)防。技能目標(biāo)熟練掌握重點(diǎn)感染性皮膚病的診斷、鑒別診斷技術(shù)并能進(jìn)行美容養(yǎng)護(hù)、治療技術(shù)操作及預(yù)防保健指導(dǎo)。態(tài)度目標(biāo)培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)，關(guān)愛求美者身心健康。本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)1969年，Whittaker在前人工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)生物細(xì)胞結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)方式的不同，進(jìn)而提出了一個(gè)新的五界分類系統(tǒng)概述我國(guó)學(xué)者陳世驤教授在五界系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，針對(duì)其存在的缺陷，加了一個(gè)病毒界，提出了一個(gè)較為完善的兩總界（六界）系統(tǒng)。病毒定義：

形態(tài)最微小、結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單、只有一種核酸（DNA或RNA)易感活細(xì)胞內(nèi)寄生、以復(fù)制方式增殖的非細(xì)胞型微生物。

特點(diǎn)：1.結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單2.親嗜有別3.自身免疫

第一節(jié)病毒感染性皮膚病

皰疹型病毒新生物型病毒紅斑發(fā)疹型病毒一、帶狀皰疹

帶狀皰疹VZV：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴明顯的神經(jīng)痛、淋巴結(jié)腫大。[病因與發(fā)病機(jī)制]VZV現(xiàn)已命名為人皰疹病毒3型（HHV-3）病毒呈磚形，有立體對(duì)稱的衣殼，內(nèi)含雙鏈DNA分子，只有一種血清型。VZV對(duì)體外環(huán)境的抵抗力較弱，在干燥的痂內(nèi)很快失去活性。[診斷]1.前驅(qū)癥狀：1-3天，局部痛覺過敏現(xiàn)象；2.好發(fā)部位：位于身體一側(cè)，依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域；3.皮損表現(xiàn)：簇集性水皰，帶狀排列，常伴神經(jīng)痛；疼痛性質(zhì)：深在的持續(xù)性疼痛，刺痛、刀割樣痛、電擊樣，激發(fā)性疼痛4.病程及預(yù)后：2周一般不超過1月，患病后具備終身免疫極少復(fù)發(fā)。11%53%20%15%帶狀皰疹病毒侵犯周圍神經(jīng)三叉神經(jīng)分布特殊表現(xiàn)

（1）眼帶狀皰疹：系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。

（2）耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后均可伴有神經(jīng)痛，統(tǒng)稱帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（ZAP），如果皮損消退后（通常4周后）神經(jīng)痛持續(xù)存在，則稱為PHN。診斷要點(diǎn)及鑒別：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷，皰底刮取物細(xì)胞學(xué)檢查有助診斷。前驅(qū)期或無疹期應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等鑒別，發(fā)疹后應(yīng)與單純皰疹、膿皰瘡鑒別。帶狀皰疹與單純皰疹的鑒別病名致病病毒好發(fā)部位皮損特點(diǎn)自覺癥狀預(yù)后帶狀皰疹水痘—帶狀皰疹病毒胸背、腰腹、頭面、四肢等周圍神經(jīng)分布區(qū)域紅斑及簇集的水皰，呈單側(cè)、帶狀分布疼痛灼熱不復(fù)發(fā)單純皰疹人單純皰疹病毒皮膚粘膜交界處紅斑、水皰簇集成群在一處灼熱瘙癢易復(fù)發(fā)西醫(yī)預(yù)防和治療

治療原則抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥

1.內(nèi)用藥物治療抗病毒藥物核苷類藥物早期足量應(yīng)用。止痛酌情選用。同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。糖皮質(zhì)激素有爭(zhēng)議。2.外用藥物治療以干燥、消炎為主。合并眼部損害可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷滴眼液

3.物理治療紫外線、頻譜治療儀、紅外線等局部照射，可緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。中醫(yī)辨證施治1、內(nèi)治：⑴肝經(jīng)郁熱癥狀：皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩燥易怒，大便干燥，小便色黃。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。治則：清肝瀉火、解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減⑵濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀：紅斑色淡，皰壁松馳，疼痛略輕，口粘不渴，食少納差，大便不爽。舌脈：舌淡胖，苔白或白膩、黃膩，脈沉緩或滑。治則：清脾除濕、解毒和胃方藥：除濕胃苓湯加減⑶氣滯血瘀癥狀：皮疹消退后局部疼痛不止。舌脈：舌黯，苔白，脈弦細(xì)。治則：理氣活血、重鎮(zhèn)止痛方藥：桃紅四物湯加制香附、延胡索、莪術(shù)等2.外治：⑴初起用三黃洗劑外涂，每天3次；或鮮馬齒莧、玉簪葉搗爛外敷。⑵水皰破后，用馬齒莧、黃柏各30g，煎水待涼后濕敷；有壞死者，用九一丹換藥。⑶若水皰不破，可用三棱針或消毒針頭挑破，使皰液流出，以減輕脹痛。二、單純皰疹單純皰疹：由單純皰疹病毒（HSV）引起，臨床以簇集性水皰為特征，有自限性，但易復(fù)發(fā)。[病因與發(fā)病機(jī)制]HSV為雙鏈DNA病毒，呈球形，外周由核衣殼及病毒包膜組成依據(jù)病毒蛋白抗原性不同，可分為I型（HSV-1頭面）和II型（HSV-2軀干腰以下）HSV對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)HSV

沿神經(jīng)末梢上行

初發(fā)感染

神經(jīng)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期潛伏

各種誘發(fā)刺激病毒可被激活

至神經(jīng)末梢分布的上皮

皰疹復(fù)發(fā)

[診斷]

初發(fā)型（1）皰疹性齦口炎多見于1-5歲兒童。好發(fā)于口腔、牙齦、舌、硬腭、咽等部位皮損表現(xiàn)為群集性小水皰、紅斑、淺潰瘍疼痛較明顯，可伴有發(fā)熱、咽痛及局部淋巴結(jié)腫痛。自然病程1-2周。

（2）新生兒?jiǎn)渭儼捳?0%患者由HSV-2型所致表現(xiàn)為皮膚（尤其是頭皮）、口腔黏膜、結(jié)膜出現(xiàn)水皰、糜爛，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、呼吸困難、黃疸、肝脾腫大、意識(shí)障礙等

分為皮膚-眼睛-口腔局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型，后兩者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。（3）皰疹性濕疹常發(fā)生于患濕疹或特應(yīng)性皮炎的嬰幼兒，多由HSV-1所致皮損表現(xiàn)為原皮損處紅腫并出現(xiàn)散在密集水皰或膿皰，融合成片，水皰中央有臍凹，周圍有紅暈復(fù)發(fā)型指部分患者原發(fā)感染消退后受到誘發(fā)因素刺激而在同一部位反復(fù)發(fā)作。早期局部自覺灼熱，隨后出現(xiàn)紅斑、簇集狀小丘疹和水皰，可融合，數(shù)天后破潰糜爛、結(jié)痂繼而愈合。好發(fā)于口周、鼻腔周圍、外陰，也可見于面部或口腔粘膜等部位。

細(xì)胞學(xué)檢查PCR

免疫熒光法病毒培養(yǎng)鑒定血清學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查[鑒別診斷]根據(jù)簇集性水皰，好發(fā)于皮膚-黏膜交界處及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，一般可作出診斷本病應(yīng)與帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病、丘疹性蕁麻疹等進(jìn)行鑒別。[預(yù)防和治療]內(nèi)用藥物治療

初發(fā)型頻繁復(fù)發(fā)型

感染癥狀嚴(yán)重外用藥物治療

3%阿昔洛韋軟膏硫黃爐甘石洗劑莫匹羅星軟膏

新潔爾滅溶液含漱。第三節(jié)疣

疣（verruca,wart）人類乳頭瘤病毒（HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物臨床上常見有尋常疣、扁平疣、跖疣和尖銳濕疣等，疣狀表皮發(fā)育不良也被認(rèn)為與HPV感染密切相關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制HPV屬乳頭瘤病毒科具有72個(gè)病毒殼微粒組成的對(duì)稱性20面立體衣殼。主要是直接接觸或自體接種而傳染。HPV導(dǎo)致上皮細(xì)胞異常分化增生。人群普遍易感，免疫功能低下及外傷者易患此病。

臨床表現(xiàn)

尋常疣（verrucavulgaris）

好發(fā)于手指、手背、足和甲緣等處。皮損表面粗糙，質(zhì)地堅(jiān)硬，可呈乳頭瘤狀增生，灰褐色、棕色或皮色。依部位及形態(tài)可分為甲周疣、甲下疣、絲狀疣、指狀疣等。2.

跖疣（verrucaplantaris）

發(fā)生于足底的尋常疣。皮損因受壓形成淡黃或褐黃色胼胝樣斑塊或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，繞以角質(zhì)環(huán)，疼痛明顯。去除角質(zhì)層下方為角質(zhì)軟芯，可見毛細(xì)血管破裂出血而形成小黑點(diǎn)。多個(gè)角質(zhì)軟芯形成鑲嵌疣3.

扁平疣（verrucaplana）

好發(fā)于青少年，顏面、手背及前臂。皮損為米粒至黃豆大小扁平光滑丘疹，圓形或橢圓形，正常膚色或淡褐色，數(shù)目多且密集。搔抓后皮損可呈串珠狀排列，即自體接種反應(yīng)或稱Koebner現(xiàn)象。淡褐色皮膚色自體接種反應(yīng)（Kobner現(xiàn)象）診斷及鑒別診斷

根據(jù)病史及典型皮損即可做出診斷，必要時(shí)結(jié)合組織病理學(xué)檢查。跖疣應(yīng)與雞眼、胼胝鑒別。預(yù)防和治療

外用藥物治療適用于皮損大或不宜用物理治療者者。0.05%-0.1%維A酸軟膏外用；3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亞砜外用；平陽霉素疣體根部注射。5-氟尿嘧啶軟膏外搽，因可遺留色素沉著，面部慎用。2.物理治療包括電灼、冷凍、激光、刮除等，適用于皮損數(shù)目較少者。3.內(nèi)用藥物治療尚無確切有效的抗HPV治療藥物免疫調(diào)節(jié)劑，中藥等試應(yīng)用。

第二節(jié)真菌感染性皮膚病

真菌生活習(xí)性最適宜的生長(zhǎng)條件:溫度22—36℃，濕度95%—100%，pH5—6.5. 甲醛、苯酚、碘酊和過氧乙酸等可迅速殺滅真菌真菌的分類根據(jù)菌落形態(tài)分為酵母菌和霉菌兩大類:酵母菌菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成；霉菌菌落呈毛樣，由菌絲組成，又稱為絲狀真菌。真菌病的分類根據(jù)真菌入侵組織的深淺，分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌主要指皮膚癬菌引起皮膚癬菌病簡(jiǎn)稱癬，一般按發(fā)病部位命名。深部真菌多為條件致病菌，一般按致病菌命名。

凡皮膚增厚，伴有鱗屑或滲液的皮膚病，統(tǒng)稱為癬。如手足癬、頭癬。

真菌檢查方法1.采集標(biāo)本2.檢查方法⑴直接涂片⑵培養(yǎng)檢查⑶濾過紫外線檢查

一、體股癬：體癬：指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染；股癬：指腹股溝、會(huì)陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬。淺部真菌病【病因與發(fā)病機(jī)制】主要由紅色毛癬菌（T.rubrum）、須癬毛癬菌（T.mentag-rophytes）、疣狀毛癬菌（T.verrucosum）、犬小孢子菌等感染引起。本病通過直接或間接接觸傳染，也可通過自身感染（由手、足、甲癬等傳染）而發(fā)生。1.體癬

皮損初起為紅色丘疹、丘皰疹或小水皰，繼之形成有鱗屑的紅色斑片，境界清楚，皮損邊緣不斷向外擴(kuò)展，中央趨于消退，形成境界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，邊緣常分布丘疹、丘皰疹和水皰，中央色素沉著。親動(dòng)物性皮膚癬菌引起的皮損炎癥反應(yīng)明顯。2.股癬

好發(fā)于腹股溝部位，亦常見于臀部，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生?；酒p與體癬相同。由于患處透氣性差、潮濕、易摩擦，常使皮損炎癥明顯，瘙癢顯著二、手足癬：

手癬：指皮膚癬菌侵犯指間、手掌、掌側(cè)平滑皮膚引起感染；足癬：則主要累及足趾間、足跖、足跟和足側(cè)緣。本病主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50%-90%。【病因與發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】根據(jù)臨床特點(diǎn)不同，手足癬可分為三型1、水皰鱗屑型皮損初起為針尖大小的深在水皰，皰液清，壁厚而發(fā)亮，不易破潰，水皰散在或群集，可融合成多房性大皰，撕去皰壁露出蜂窩狀基底及鮮紅的糜爛面，水皰經(jīng)數(shù)天后干涸，呈現(xiàn)領(lǐng)圈狀脫屑。皮損可不斷向周圍蔓延，病情穩(wěn)定時(shí)以脫屑為主。2、角化過度型好發(fā)于掌跖部及足跟。皮損處多干燥，角質(zhì)增厚，表面粗糙脫屑，紋理加深，易發(fā)生皸裂，皮損可向手、足背蔓延。一般無瘙癢，有皸裂時(shí)疼痛。3、浸漬糜爛型也稱間擦型，好發(fā)于指（趾）縫，足癬尤以第3—4和4—5趾間多見。表現(xiàn)為皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫，露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有不同程度的瘙癢，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有惡臭味?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)手足癬的臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢或培養(yǎng)可明確診斷。本病需與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病等進(jìn)行鑒別，真菌鏡檢是主要鑒別手段。花斑癬：是由馬拉色菌屬（糠秕（kāngbǐ）孢子菌）引起的一種皮膚淺表角質(zhì)層慢性真菌病，皮損對(duì)位于汗腺豐富處，故俗稱汗斑?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】圓形糠秕孢子菌已被證實(shí)為本病菌，此菌系條件致病菌，當(dāng)皮膚多汗，衛(wèi)生條件差，長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及罹患慢性消耗性疾病時(shí)，該菌可由腐生性酵母型轉(zhuǎn)讓化成致病性菌絲型，引起皮膚發(fā)病。三、花斑癬淡褐色或棕黃色豌豆至蠶豆大小的斑片糠秕狀鱗屑臨床表現(xiàn)本病一般無自覺癥狀，但當(dāng)勞動(dòng)、日曬或多汗時(shí)可有瘙癢癢感。男性較為多，男女之比為7.45：1。任何年齡均可發(fā)病，我國(guó)報(bào)道最小者1周歲，最大60歲。慢性病程，常冬天減輕，夏天加重。

皮疹好發(fā)于有皮脂腺的部位，如軀干、頸部、上臂、腹部及面部，亦可累及臀部、腋窩及腹股溝。皮損為粟粒、黃豆及到蠶豆大圓形或類圓形斑疹，反光性強(qiáng)，表面覆以極薄的糠秕樣鱗屑。多數(shù)患者的皮損彌漫、對(duì)稱，斑疹與皮膚取平或起，境界清楚。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)皮疹形態(tài)可分4型。1.花斑型：初起呈淡褐色，表面發(fā)亮，以后出現(xiàn)色素減退。由于新舊皮損混在一起，而呈花斑狀。2.毛囊型：損害沿毛囊分面，似毛囊性丘疹或斑片，鱗屑極薄。3.白斑型：除去鱗屑或痊愈后，遺留色素暫時(shí)減退。此型預(yù)示本病處于緩解階段。4.斑片型：此型損害較少，一片或數(shù)片，表面鱗屑較厚，色澤較深。白癜風(fēng)均為色素脫失減退花斑癬致病菌為真菌感染白癜風(fēng)邊界清晰色素沉著，無鱗屑癢感，真菌鏡檢（+），無傳染性【診斷和鑒別診斷】四、甲真菌病由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌，甲癬特指由皮膚癬菌所致的甲感染?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】主要由皮膚癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性真菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位，酵母菌主要是念珠菌、馬拉色菌【臨床表現(xiàn)】手足癬患者中約50%伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類型1、白色表淺型（superficicalwhiteonychomycosis,SWO）致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。2、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型此型最常見，多由手足癬蔓延而來。真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠(yuǎn)端前緣及側(cè)緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。3、近端甲下型真菌多通過甲小皮侵入甲板