老年病康復(fù)-張曉鈺

老年病康復(fù)北京博愛醫(yī)院綜合康復(fù)科張曉鈺老年康復(fù)改善日常生活能力，提高生活自理程度，減輕老年人對家庭的負擔(dān)，對社會的壓力；充實精神生活，提高生活質(zhì)量。其含義是“為了恢復(fù)有殘障的老年人的功能能力或增強他們的殘存功能而采取的評定、診斷

和治療措施”?；謴?fù)職業(yè)即職業(yè)康復(fù)在老年人中并不重要，區(qū)別于中青年人的康復(fù)目標，最顯著的區(qū)別是其伴發(fā)病所帶來的負擔(dān)較大。老年康復(fù)的目標

以減少殘疾、提高生活質(zhì)量為目標，實行殘疾的三級預(yù)防策略。1、強調(diào)以ADL為重點，保持獨立；2、不要求功能完全恢復(fù)，只是根據(jù)個體實水平去爭取最佳結(jié)果；3、功能改善是緩進的過程，而且可能出現(xiàn)反復(fù)，思想上應(yīng)有所準備；4、充分估計社會和環(huán)境因素的影響；5、盡可能早期活動，因制動越久，身心受害越大。

老年康復(fù)目標和策略的意義老年康復(fù)的效果不在乎傷病能否治愈，主要是看進行日常生活活動和參與社會生活的能力如何，是否擺脫了對于醫(yī)院或休養(yǎng)院的依賴；意義：為老年病殘者帶來希望和較為滿意的結(jié)果；為老年醫(yī)療保健服務(wù)更新觀念，充實內(nèi)容；為個人、家庭和社會減輕負擔(dān)。

老年康復(fù)的基本原則

老年康復(fù)的治療要點是：治療原發(fā)的疾病、防止原發(fā)性殘疾、預(yù)防繼發(fā)性殘疾；即預(yù)防性（preventive）、治療（curative）、

保持性（conserving）三種類型，在整個康復(fù)過程中，三者交替和結(jié)合使用．

老年殘疾的評估

這種評估應(yīng)該是多方面、多層次的。它既包括軀體的、心理的和社會的障礙，又涉及殘疾的三個層次；既留意具體基礎(chǔ)上的功能障礙，更注重整體方面的功能水平；綜合性老年評估（CGA，comprehensivegeriatricassessment）方法：內(nèi)容主要是以

ADL為主的身體方面，以認知和情緒為主的心理方面，以及社會方面，特別適用于對高齡和殘疾的老年患者作系統(tǒng)的觀察。它既用于住院和門診，也用于居家和設(shè)施養(yǎng)老者。綜合性老年評估（CGA）以小組方式多方面評定老年人在生物醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)和環(huán)境等方面的需求,以便制定出合適的治療與隨訪方案；

CGA

可通過標準的評價工具來客觀地記錄身體、認知、情感及功能的狀態(tài)。已有研究證明在醫(yī)院環(huán)境里CGA

能改善認知、提高功能水平、防止滯留在休養(yǎng)所、降低再入院率、減少病死率、提高患者的信心及改善患者精神狀態(tài),但是關(guān)于其效價則報道不一致

常用的功能評定方法Barthel

指數(shù)和

FIM

評定；

改良

Barthel

指數(shù)包括10項

ADL，最高分為20

分，可用于評價神經(jīng)和肌肉骨骼殘疾患者的功能水平；Barthel

指數(shù)的運用很方便，其分數(shù)與住院時間對應(yīng)良好，組內(nèi)和組間可信度高；近幾年，在很多康復(fù)中心FIM

取代了

Barthel

指數(shù)。FIM以Barthel

指數(shù)為基礎(chǔ)，能有效而敏感地評定老年人功能水平。它評價18個功能活動，每個活動按獨立性分為1～7分，涉及自我料理、括約肌控制、移動、運動、交流及社會認知6個方面。

常用的功能評定方法基于老年人復(fù)雜的醫(yī)療、社會和功能問題，通常需要制訂多個目標，使用個體化評價，如目標達到量表(goalattainmentscaling，GAS)；早在20世紀60年代

GAS主要是用于人類服務(wù)和精神健康計劃的,最近它卻更多地用于老年康復(fù),

并且被證明是有效、可信、敏感及實用的；在老年康復(fù)中，曾有人報道其評定者間可信度為0.93，并且

GAS比

Barthel

指數(shù)、Not-tingham

量表、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstate

examination，MMSE)等標準量表更敏感。

常用的功能評定方法一些特殊的功能評定在

CGA

和老年康復(fù)設(shè)施

中也經(jīng)常使用,如步態(tài)和平衡評價；一種稱為

TUG(timedupandgo)的檢查方法可對患者從椅子上起立、步行3m、走回椅子、坐下等一系列動作進行計時,可信、有效、易于操作,而且與其它試驗如

Berg平衡量表(BBS)及

Barthel

指數(shù)的相關(guān)性好,能預(yù)測患者獨立外出時的行走能力BBS是眾所周知的評定老年人平衡能力的有效方

法，由14個日常生活中所需要的平衡和移動項目組成，每個項目分0～4級，總分56分，分數(shù)越高代表功能越好。這個方法易操作、安全、僅需約15min、組內(nèi)和組間可信度也高。

常用的功能評定方法認知評價是

CGA

不可缺少的一部分；

最有名的認知測試就是

Folstein的MMSE，

它被公認為是有效、易于操作的，并被

Molley

等進行了標準化處理；畫鐘試驗也是一種快速有效的認知試驗。

抑郁癥狀評價老年抑郁量表(geriatricdepressionscale，GDS)是一個15分的問卷，僅需數(shù)分鐘就可由患者自己完成，已證明其在認知完好的老年人中有效且可信；

Evew

簡易抑郁量表(Evewbrieferassessmentscalefordepression，EBAS-DEP)在老年人中也是有效、可信和易于操作的；

Cornell

癡呆抑郁量表對有認知障礙和無認知障礙的患者都適用，且更適用于前者，也易于使用，能充分利用患者的自我評價與照料者的匯報。

累積疾病評價量表（CIRS)CIRS(cumulativeillnessratingscale)是用來專門評價伴發(fā)病和醫(yī)療復(fù)雜問題的量表，測量13個機體系統(tǒng)，給出一個伴發(fā)病指數(shù)和總的累積疾病評分，可用于衰弱的老年患者；

伴發(fā)病指數(shù)和其他功能指數(shù)(如Barthel指數(shù)和FIM評定)可用來評定患者的衰弱水平。預(yù)防殘疾層次

初級：預(yù)防疾病的發(fā)生如每年的流感；次級：尚無癥狀、疾病時疾病的診斷和治療，如治療高血壓以防卒中或心肌梗死；

第三級：包含一旦疾病出現(xiàn)癥狀，則預(yù)防發(fā)生合并癥如深部靜脈血栓形成的預(yù)防、卒中后患者適當(dāng)?shù)倪\動以防壓瘡。

與康復(fù)相關(guān)的老年疾患關(guān)節(jié)炎心臟病精神錯亂慢性肺病卒中骨折抑郁癥周圍血管?。ú缓刂┡两鹕C合癥

需要康復(fù)治療的功能障礙長期臥床問題平衡障礙與跌倒聽力障礙排尿障礙抑郁焦慮交流障礙癡呆壓瘡記憶障礙

根據(jù)功能分類

局部性損傷：

不需多學(xué)科方法可望完全恢復(fù)者，如軟組織損傷只需物理療法等；可基本恢復(fù)的功能障礙：

需要專門的技術(shù)，物理療法一樣重要；不可恢復(fù)的障礙：

需要配合良好的多學(xué)科治療，爭取恢復(fù)到可能達到的最佳水平；進行性惡化疾?。?/p>

如帕金森綜合癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，目的是保持較好的能力，這種情況下，常常心理、社會和環(huán)境因素比專門技術(shù)更重要。

老年康復(fù)的對象

包括老年和一部分老年前期的病人。80年代亞太地區(qū)對老年人的劃分：

45歲至59歲老年前期；60歲-89年老年期；

>90歲長壽老人。

老年康復(fù)醫(yī)學(xué)中的評定ADL自理能力;生活質(zhì)量（QOL）.

老年殘疾特點

1、病殘并存，交互作用:

老年病的臨床特點是多發(fā),患者經(jīng)常同時患幾種疾患；呈慢性經(jīng)過且時有反復(fù)；癥狀不典型；容易發(fā)生合并癥或多臟器功能衰竭；使用多種藥物和非醫(yī)囑用藥．

老年殘疾特點2、多重并發(fā)癥:

以老年糖尿病為例，可能有廣泛的缺血性病變，如周圍血管病、心腦血管病、腎臟病、視網(wǎng)膜病等，還可能有周圍神經(jīng)性損害等;其中任何一種合并癥都可能造成嚴重的功能障礙;經(jīng)常的多發(fā)性損害進一步破壞老年人本已減弱了的器官儲備功能，這時輕微的負擔(dān)也會導(dǎo)致功能衰竭，造成康復(fù)困難．老年殘疾特點

3、心理、社會因素影響明顯:

心理、社會因素對老年殘疾的影響是明顯的，因而有重要的意義．總之，多種疾病與殘疾交織一起，互為因果，可能構(gòu)成惡性循環(huán)，給康復(fù)帶來困難．

老年康復(fù)的體系

老年康復(fù)在一些國家已有比較完整的體系；原則上包含:專業(yè)機構(gòu)康復(fù)（institutebasedrehabilitation，IBR）、社區(qū)康復(fù)（communitybasedrehabilitation，CBR）及其他形式。

IBR中有下列形式:專門從事康復(fù)醫(yī)療的康復(fù)醫(yī)院或中心;綜合醫(yī)院或老年醫(yī)院、療養(yǎng)院的康復(fù)科;門診性質(zhì)或日間醫(yī)院提供的康復(fù)設(shè)施;療養(yǎng)所提供生活照顧、延伸護理和維持性康復(fù).。CBR

CBR包括：由康復(fù)人員、初級保健人員或接受過訓(xùn)練的家屬在家庭或社區(qū)進行的康復(fù)與護理；在社區(qū)中老年人的康復(fù)可以與一般的社區(qū)醫(yī)療保健乃至社會服務(wù)體系結(jié)合起來，一網(wǎng)多用，合理利用資源。其他老年康復(fù)除組織上述水平、層次的康復(fù)服務(wù)之外，還涉及其他內(nèi)容：健康教育；社會活動、組織，如協(xié)會、俱樂部、活動中心等；組織上門服務(wù)，如餐車、購物、家務(wù)勞動；老年醫(yī)學(xué)保健、福利與合法權(quán)益等制度和立法?？祻?fù)系統(tǒng)的多樣性這些為老年人康復(fù)服務(wù)的不同水平和設(shè)施提供了一種連續(xù)康復(fù)的可能，有利于修改康復(fù)治療方案以適應(yīng)個體病人隨時間而變化的需要；

而為證實這些不同康復(fù)方案的費用效率和效益，特別是不同殘疾和不同年齡組的效益，需進一步研究。

老年醫(yī)學(xué)中物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)生的作用

在老年醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生來自不同的專業(yè)，保持不同的觀點而起著各自不同的作用；康復(fù)醫(yī)生確實起到與老年康復(fù)醫(yī)學(xué)有關(guān)的各種作用，視實際的設(shè)施而定．殘疾老年人醫(yī)學(xué)管理

病情的重新評價；這種評價在老年康復(fù)尤其重要，它包括證實轉(zhuǎn)診診斷的正確性，評定先前未認識的病情和檢驗繼續(xù)適用的藥物；常常是患者轉(zhuǎn)診時其生理狀況明顯改善或穩(wěn)定，需要考慮改變劑量或者停用某些藥物．

一位老年患者從急性的內(nèi)科或外科治療轉(zhuǎn)到康復(fù)機構(gòu)，要對其病情進行新的客觀再評價；避免藥物的不良反應(yīng)

有文獻報道：

藥物不良反應(yīng)在80歲以上的老年人中發(fā)生率高達25%；在65歲以上的老年人中因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致10-20%的人住院；并且成為精神障礙的一種常見原因．

老年人發(fā)生藥物問題原因有5個方面

多種用藥；

不按醫(yī)囑用藥；

發(fā)生不良反應(yīng)的易感性增加；

藥物代謝動力學(xué)改變；感受器敏感性改變。

康復(fù)處方

恰當(dāng)?shù)闹委熖幏綄祻?fù)計劃的成功至關(guān)重要;仔細分析患者目前功能受限的情況；預(yù)測功能和病情的改善；根據(jù)患者身體情況。

康復(fù)計劃的處方康復(fù)處方必須適應(yīng)個人，使之能適應(yīng)病情的限制；適當(dāng)時心血管（根據(jù)血壓、脈搏反應(yīng)、心臟的癥狀）和肺（如氧的應(yīng)用）的負荷也應(yīng)加以限制；負重受限可通過輔助器或水中治療使之適應(yīng)；有的患者可能運動耐力受限，需要靈活的治療，將休息間歇并入程序表中。

康復(fù)處方

功能訓(xùn)練方法以其明顯的關(guān)聯(lián)性和重要性決定受歡迎和配合的程度；許多治療目標通過正規(guī)的技術(shù)并入功能性作業(yè)而實現(xiàn)；如：吃飯或備餐時治療知覺障礙；穿衣訓(xùn)練以增加關(guān)節(jié)活動；通過磨砂板或木工活以增強肌力；通過適應(yīng)性競賽性體育以增強有氧能力．康復(fù)處方

在設(shè)置老年人康復(fù)目標，制定訓(xùn)練計劃時，老年人較比其他年齡組有其特殊性；首先，老年人的陪護（如配偶、兄弟姐妹或子女），他們也達到了退休年齡，也有自己的疾病問題．在出院計劃中，應(yīng)考慮在出院后這些陪護者的體質(zhì)與能力；其次，老年殘疾者余下的期望壽命有限．鑒于有限的生命，應(yīng)加快一項康復(fù)計劃。

康復(fù)處方

在康復(fù)機構(gòu)中，有可能形成許多消極的、與小組對抗的動力，會影響或限制病人的進步；患者與家屬傾向于信任他們的保健衛(wèi)生人員，以為會像專業(yè)人員那樣知道并做對他們最有利的事；避免不實際和不適宜的目標；加強相關(guān)小組成員的交流、協(xié)調(diào)決策矛盾；尊重和促進治療對象、促進功能的獨立。

老年卒中康復(fù)療效對于老年卒中患者，加強的康復(fù)是否恰當(dāng)有時尚存疑義；只有有限的而且有時是相互矛盾的研究資料；研究有不同的結(jié)論：認為對功能性預(yù)后的影響很小或者沒有；認為對老年卒中患者需要較長時間才能達到與年輕患者同樣的功能效果；認為在不同的康復(fù)機構(gòu)功能性預(yù)后并無兩樣。

脊髓損傷

雖然一般認為脊髓損傷（SCI）是主要發(fā)生在年輕人的一種殘疾，但現(xiàn)在已愈來愈多地認識到它對老年人的意義。

截肢

傳統(tǒng)觀念中年齡成為決定是否采用假肢的問題；但不是年齡本身而是其他并發(fā)癥才是裝配假肢的決定因素。

截肢許多研究證明了老年截肢者康復(fù)計劃的成功，包括雙側(cè)截肢和同時有偏癱的截肢．即使是面對嚴重的合并癥（如心血管病），假肢仍可具有治療性與功能性．哪怕只是從站立、轉(zhuǎn)移或美觀的角度來看；對雙側(cè)截肢的患者，盡管能量消耗明顯較高，而且截肢訓(xùn)練較難，裝假肢仍有益于白天定時站立和在家里近距離行走；這對于有氧練習(xí)和心理學(xué)觀點來說都是治療性的。

癡呆

嚴重的癡呆：在65歲以上的老年人中占5%（輕至中度占10%）；在85歲以上者占20%；在休養(yǎng)所中占