便秘的分型和治療

兒童便秘的分型和治療消化系統(tǒng)的三個(gè)主要功能消化和吸收屏障及防御微生物（感染）、化學(xué)物質(zhì)（藥物和異物）侵襲運(yùn)輸及內(nèi)臟感覺腸道舒適度:貫穿于全腸道消化系統(tǒng)功能紊亂：

便秘(Constipation)是兒童常見病，給兒童及其家長帶來痛苦和煩惱，影響兒童生活質(zhì)量。發(fā)病率高，占綜合性兒科門診3-5%，占小兒胃腸病門診10-20%。其中功能性便秘（Functionalconstipation,FC）占兒童便秘的90%以上。一、兒童便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．新生兒/幼兒FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7）新生兒-4歲幼兒，至少出現(xiàn)以下癥狀中2條，達(dá)1個(gè)月。（1）每周排便2次或小于2次；（2）在自己能控制排便后每周至少有一次失禁發(fā)作；（3）有大便潴留的病史；（4）有排便疼痛和費(fèi)力史；（5）直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；（6）糞便的最大直徑曾經(jīng)堵塞過廁所。

伴發(fā)的癥狀包括易激惹、食欲下降和/或早飽，隨著大量糞便的排出，伴隨癥狀可以很快消失。

2．兒童/青少年FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(H3a)

年齡至少為4歲的兒童，必須滿足以下2條或更多，并且不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）每周排便≤2次；（2）每周至少有一次大便失禁；（3）有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)的姿勢(shì)；（4）有排便疼痛或困難的病史；（5）直腸內(nèi)存在大糞塊；（6）大塊的糞便曾堵塞廁所管道的病史；確診前至少2個(gè)月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，并且每周發(fā)作至少一次。過去12個(gè)月中至少12W連續(xù)或間斷出現(xiàn)以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀診為慢性便秘（chronicconstipation）。同時(shí)除外腸道或全身性器質(zhì)性病因及藥物性因素，可確診為FC。

二、兒童便秘的分型與分級(jí)慢傳輸型便秘Slowtransitcostipation,STC

出口梗阻型便秘outletobstructiveconstipation,OOC

混合型1、兒童便秘的分型慢傳輸型便秘Slowtransitcostipation,STC

排便次數(shù)少少便意糞質(zhì)堅(jiān)硬排便困難、疼痛感明顯結(jié)腸通過時(shí)間延長出口梗阻型便秘Outletobstructiveconstipation,OOC

排便費(fèi)力、量少、排不盡感或下墜感便意多（有時(shí)便意少—感覺閾值↑）指診檢查直腸內(nèi)泥樣糞便或軟糞塊結(jié)腸通過時(shí)間多正?；旌闲图嬗蠸TC及OOC

特點(diǎn)I級(jí)：大便干結(jié)，肛檢有干糞塊，<1次/2天排便；Ⅱ級(jí)：1-2次/周排便或腹部可捫及糞塊；Ⅲ級(jí)：1次/周，有大糞塊阻塞，X線提示大的糞塊陰影；Ⅳ級(jí)：1-2次/月，伴腹脹，X線提示巨直腸、乙狀結(jié)腸。

2、兒童便秘的分級(jí)三、兒童便秘的診斷方法便秘分型的方法：Bristol分型不透X線標(biāo)記物分型肛門直腸測(cè)壓分型一、Bristol大便分級(jí)Bristol分級(jí)以糞便含水量為標(biāo)準(zhǔn)。糞便含水量與其滯留結(jié)腸的部位、結(jié)腸傳輸時(shí)間及機(jī)體水分是否充足有關(guān):4級(jí)長條形軟便含水約70％大便干燥患兒2及3級(jí)干硬條形便含水約40-60％1級(jí)干硬球形糞便含水<40％。根據(jù)Bristol大便分級(jí)可大致判斷便秘的類型。二、不透X線標(biāo)記物ROM不透X線標(biāo)記物法便秘患兒口服不透X線的標(biāo)記物，72小時(shí)后攝腹部X片觀察SR區(qū)（直腸、乙狀結(jié)腸）標(biāo)記物存留數(shù)與全結(jié)腸標(biāo)志物存留數(shù)，計(jì)算二者的比值，即TI（結(jié)腸通過時(shí)間transitindex）值，通過TI值的變化對(duì)便秘進(jìn)行分型。

如右圖：

=5/17=0.29即該患兒TI=0.29直腸、乙狀結(jié)腸區(qū)（SR區(qū)）標(biāo)志物存留數(shù)全結(jié)腸標(biāo)志物存留數(shù)TI=SR區(qū)全結(jié)腸TI值的計(jì)算TI值對(duì)便秘分型診斷的意義：TI<0.5，STC可能性大TI>0.5，提示標(biāo)志物存留在SR區(qū)多，OOC可能性大。TI=0.5，混合型ROM存留在SR區(qū)為主，TI>0.5，提示OOC可能性大ROM存留在非SR區(qū)為主，TI<0.5，提示STC可能性大肛門直腸角在排便中具有“閥門”作用其異?？煞磻?yīng)在直腸肛門壓力的變化上，故可以通過檢測(cè)肛門直腸壓力來反映肛門直腸區(qū)的動(dòng)力異常。正常排便正常排便刻意恥骨直腸肌收縮肛門痙攣病人排便三、肛門直腸測(cè)壓BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”肛門括約肌靜息壓

肛門括約肌最大收縮壓

直腸最低敏感量（排便感）直腸最大耐受量（耐受）肛門直腸測(cè)壓通過檢測(cè)肛門括約肌靜息壓及最大收縮壓來反映便秘患兒肛門直腸區(qū)的動(dòng)力異常，有助于判斷便秘的類型。

BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”40mlSTC與OOC組肛門括約肌最大收縮壓存在顯著性差異，OOC組肛門括約肌最大收縮壓明顯高于STC組，提示OOC更多的存在肛門直腸區(qū)的動(dòng)力障礙。STC與OOC型便秘的肛門直腸直腸測(cè)壓結(jié)果比較*四、兒童便秘的治療對(duì)便秘患兒需要進(jìn)行分型、分級(jí)，根據(jù)便秘類型及嚴(yán)重程度給予針對(duì)性治療，以產(chǎn)生合理的費(fèi)效比。I、Ⅱ級(jí)患兒可先予經(jīng)驗(yàn)治療，暫緩輔助檢查。臨床有“報(bào)警征象”（如貧血、營養(yǎng)障礙等）或已達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者應(yīng)選擇有關(guān)檢查，了解病因及便秘類型，并根據(jù)便秘類型制定合適的治療方案。治療措施：基礎(chǔ)治療心理行為治療生物反饋治療藥物治療1、便秘的基礎(chǔ)治療1.1排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP）1.2合理飲食1.3足量飲水1.4增加活動(dòng)量1.1排便習(xí)慣訓(xùn)練

（Defecationhabitpractice,DHP）:DHP意義：嬰兒期為反射性排便，早期DHP可較快進(jìn)入意識(shí)性排便。意識(shí)性排便為適應(yīng)社會(huì)生活需要的條件反射，能按時(shí)排便，使小兒生活規(guī)律化，防止便秘及大便失禁。自幼即進(jìn)行DHP者極少便秘，而便秘患兒42.1％未經(jīng)DHP或極不規(guī)范，說明部分患兒便秘的發(fā)生與未經(jīng)和不規(guī)范DHP高度相關(guān)。DHP內(nèi)容漸進(jìn)性訓(xùn)練：著重兒童排便準(zhǔn)備，允許反復(fù)實(shí)踐依據(jù)興趣、能力逐步訓(xùn)練18個(gè)月開始結(jié)構(gòu)式訓(xùn)練：以父母為主導(dǎo)足夠的營養(yǎng)攝入定時(shí)排便，陽性時(shí)強(qiáng)化，失敗時(shí)“處罰”過快或過強(qiáng)硬易產(chǎn)生倒退

DHP實(shí)施方法便器準(zhǔn)備：外觀引人，顏色鮮艷放置于小兒便于使用的位置（不一定在衛(wèi)生間）鼓勵(lì)小兒每天在便器上坐一會(huì)兒（睡醒或餐后）高度適宜，使雙膝水平高于臀部，有利直腸韌帶下降雙足應(yīng)著地，以便用力DHP實(shí)施方法

排便動(dòng)作訓(xùn)練a.Valsalva技巧-----呼氣后屏氣，增加腹內(nèi)壓b.協(xié)調(diào)肛門內(nèi)、外括約肌運(yùn)動(dòng)DHP時(shí)間胃結(jié)腸反射：餐后即刻反應(yīng)----進(jìn)餐后5-10min，遠(yuǎn)端結(jié)腸收縮餐后早期反應(yīng)----食糜進(jìn)入結(jié)腸前，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加，持續(xù)1h餐后晚期反應(yīng)----餐后2h全結(jié)腸運(yùn)動(dòng)DHP時(shí)間：餐后30-60min內(nèi)進(jìn)行DHP要求

每次5-10min適宜避免久蹲、久坐、強(qiáng)努而導(dǎo)致肛門肌疲勞

7-10天見效

18個(gè)月時(shí)開始，過早或過晚影響效果DHP效果便秘組（n＝38）健康對(duì)照組(n＝92)未進(jìn)行DHP42.1%0不規(guī)范DHP57.9%0規(guī)范DHP0100%DHP過程遭遇失敗

家長應(yīng)予以理解并給予心理支持使DHP順利進(jìn)行，此為小兒DHP訓(xùn)練成功的重要因素之一。1.2合理飲食：合理飲食是便秘患兒治療的重要方法。便秘患兒“合理飲食”應(yīng)側(cè)重于膳食纖維（dietaryfiber，DF）的攝入。目前國內(nèi)兒童膳食現(xiàn)狀：粗雜糧攝入減少，特別是兒童功能性便秘患兒37％－42％很少進(jìn)食蔬菜及水果。DF作用增加糞便量：吸收水分，軟化糞便,并刺激腸蠕動(dòng)。DF經(jīng)腸道菌群酵解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氣體，刺激回腸末端收縮，增加結(jié)腸收縮運(yùn)動(dòng)，縮短糞便腸通過時(shí)間。少部分DF未被酵解而直接成為糞便組成部分。不同類別食物中DF含量：麥麩中含量最高，糞便重量增加最多。谷類中含DF較多者為高粱米、玉米水果、蔬菜可使糞便量中等度增加，如韭菜、胡蘿卜、紅薯、梨、香蕉等豆類僅使糞便小量增加，含量高者為紅小豆、蕓豆及黃豆兒童DF需要量：

Williams建議美國兒童DF安全攝入量為：年齡＋（5－10）g