生命倫理學若干前沿問題

生命倫理學若干前沿問題

翟曉梅

中國醫(yī)學科學院/中國協(xié)和醫(yī)科大學

生命倫理學研究中心應(yīng)用倫理學專業(yè)的特點以問題為取向(problemoriented)鑒定倫理問題或倫理難題。探索解決倫理問題或倫理難題的辦法。嘗試為解決辦法提供倫理辯護：理由、推理、論證、反論證。倫理論證v.非倫理論證：克隆人是，為了家庭幸福，為了研究或取得器官，為了增加科技人員收入，因為禁不住，因為法律沒有禁止。引起科學家良心危機的三大事件1945年廣島的原子彈爆炸：“弄文舞墨的科學理論導致成千上萬人的死亡”。1945年紐倫堡審判：旨在發(fā)現(xiàn)宇宙真理的科學發(fā)現(xiàn)可以如此不人道的方式進行，違反基本人權(quán)，殺死無辜的人。突然發(fā)現(xiàn)寂靜的春天：世界范圍的環(huán)境污染威脅人類在地球生存以及地球本身的存在。三大事件使科學家和公眾嚴肅關(guān)注科學研究的社會后果，成果應(yīng)用對社會、人類和生態(tài)的影響，以及科學研究的正當行為。生命倫理學的起源Bioethics：在跨學科、跨文化條件下用倫理學的理論和方法對生命科學技術(shù)和衛(wèi)生醫(yī)療保健中的問題進行系統(tǒng)研究。生物醫(yī)學技術(shù)的進步使人們不但能更有效地診斷、治療和預防疾病，而且有可能操縱基因、精子或卵、受精卵、胚胎，操縱人腦，以至控制人的發(fā)育、行為、情緒等。

生命科學技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用(生老病死人工化)對傳統(tǒng)價值觀念提出挑戰(zhàn)，社會、倫理、法律方面的回應(yīng)滯后。全世界廣泛流行、威脅人類生存的艾滋病對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系和整個社會提出嚴重挑戰(zhàn)。醫(yī)療費用猛漲和醫(yī)療衛(wèi)生改革提出政策的公正問題。丑聞的揭發(fā)和民權(quán)運動高漲引起對病人和人類受試者利益和權(quán)利的認真關(guān)注。生命倫理學的主要內(nèi)容理論倫理：原則vs.后果、原則vs.經(jīng)驗、絕對主義vs.相對主義(文化的影響)、關(guān)懷倫理學(女性主義、儒家)、有沒有普遍的(universal)全球的(global)生命倫理學？臨床和預防倫理：臨床和預防干預(單個人和人群)、安樂死、輔助生殖、艾滋病、器官移植、遺傳咨詢、“優(yōu)生”。研究倫理：人體實驗、動物實驗政策倫理：對高新技術(shù)的管理、政策、立法文化倫理：不同文化對生命倫理學的影響生命倫理學的特點交叉學科：技術(shù)、醫(yī)學、社會學、哲學/倫理學、神學、法學、經(jīng)濟學、政治學都有關(guān)系。持續(xù)繁榮發(fā)展體制化政策立法基礎(chǔ)倫理問題/難題(Dilemmas)由于利益沖突引起的倫理問題：人工流產(chǎn)由于義務(wù)沖突引起的倫理問題：有利v.尊重由于概念不一致引起的倫理問題：什么是人？由于價值/倫理理論不一致引起的倫理問題：生命神圣v.生命質(zhì)量倫理難題的解決分析事實：暫停重組DNA研究、不應(yīng)該推廣安全套分析概念：人、死亡、父母分析價值：死亡方式分析案例：案例起證示作用，但需分析分析論證：克隆人禁不住生命倫理學基本原則不傷害Nonmaleficence有利Beneficence尊重Respect公正Justice不傷害/有利Aboveall,donoharm不應(yīng)該造成傷害應(yīng)該防止傷害應(yīng)該消除傷害確有助益雙重效應(yīng)尊重自主性/自我決定權(quán)知情同意/知情選擇：(1)信息的提供；(2)信息的理解；(3)同意的能力；(4)自由的同意保密/隱私家長主義(paternalism)非家長主義的干預公正分配公正(distributivejustice)：公正的形式(formal)原則公正的實質(zhì)(substantial)原則回報的公正(retributivejustice)

案例1一位姓Tarasoff的美國婦女度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進精神病院，但沒有成功。Tarasoff被該男子殺害。問題：醫(yī)生有保護第三者的義務(wù)嗎？如果該醫(yī)生設(shè)法告知該婦女，是否違背為病人保密的義務(wù)？但堅持為病人保密，就會置該婦女于死地，醫(yī)生該怎么辦？案例2某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝移植：一位是Z，男，45歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術(shù)費，而L不能。肝臟應(yīng)該移植給誰才是公正的？案例31998年10月13日晚北京R醫(yī)院眼科G大夫為第二天的手術(shù)做準備，發(fā)現(xiàn)儲存的角膜已壞死，于是到太平間從一女尸取出眼球，換上異眼。第二天使一唐山燒堿燙傷的病人，后又使一北京老大娘恢復了視力。在火葬場家屬在給死者美容時發(fā)現(xiàn)眼睛受損，報案索賠50萬元，并控以《刑法》302條“盜竊、侮辱尸體罪”。生命維持技術(shù)的倫理學問題Outline

死亡

死亡的概念腦死亡與人的死亡

PVS與“人”的死亡安樂死

安樂死的概念安樂死的倫理學問題一、死亡死亡的概念腦死亡與人的死亡

PVS與“人”的死亡案例1美國的卡倫·昆蘭案例

21歲的卡倫是昆蘭夫婦的十分鐘愛的養(yǎng)女，1975年4月14日，她在朋友的生日晚宴上飲酒昏倒，朋友們以為她喝醉了，扶她上床休息。誰知過了一會兒一位朋友發(fā)現(xiàn)她停止了呼吸，立即為她進行了口對口的人工呼吸，并隨即將其送往最近的醫(yī)院。血尿檢查發(fā)現(xiàn)，她體內(nèi)的酒精并未達到危險濃度，也未發(fā)現(xiàn)其他異常，她停止呼吸原因不明，但在那期間由于缺氧已經(jīng)受到嚴重損害。一周后她被送往另一家條件更好的醫(yī)院。專家們對她進行了進一步的檢查，確證有廣泛性腦損害，并且排除了幾種可能的昏迷原因。一開始，昆蘭夫婦滿懷希望?？▊惖难劬r張時合，媽媽和妹妹覺得她還認識她們。但她的情況很快惡化，體重從120磅逐漸降至70磅，身體卷曲成一種刻板的胎兒狀，5.2英尺的身長已縮致3英尺左右，靠一臺MA－1型呼吸機機械地呼吸著。7月初，卡倫的醫(yī)生、母親、妹妹和弟弟都終于不再相信她能恢復意識了，只有昆蘭先生還懷著希望。醫(yī)生莫爾斯對他說：“即使上帝做出奇跡使她能活，她也只能在醫(yī)院中如此了卻余生了”。昆蘭先生這才認識到卡倫永遠不再是他所記得的那個女兒了。他同意卡倫妹妹的看法：“卡倫決不會愿意象這樣在機器上活著，她不喜歡這樣”。昆蘭夫婦教區(qū)的牧師也使他們確信，羅馬天主教會的道德學說并不要求用非常的手段支持一個無希望的生命。在作出決定之前，昆蘭問牧師：“我這是在扮演上帝嗎？”牧師說：“不，上帝已經(jīng)做出了卡倫將死的決定，你只是同意上帝的決定罷了”。7月31日，卡倫失去意識3個半月之后，昆蘭告訴醫(yī)生他同意拿走呼吸器。他簽署了一封信，同意醫(yī)生停止使用一切非常手段，并免除醫(yī)院的所有法律責任。莫爾斯醫(yī)生對他說：“我認為你的決定是正確的”。但后來莫爾斯醫(yī)生改變了主意，他認為這里有道德問題，需要同別人商量一下。醫(yī)院的律師告訴昆蘭，卡倫已經(jīng)21歲，他已不再是她的合法監(jiān)護人。昆蘭去找律師阿姆斯特朗求助，他向律師解釋說：卡倫是個沒有收入的成人，是由醫(yī)療支付計劃（Medicare）支付她每天在醫(yī)院花費的450美元，要求撤除呼吸器并沒有經(jīng)濟動機，他認為應(yīng)該允許卡倫死亡，因為這是上帝的意志，正因為這個理由他才請求作卡倫的監(jiān)護人?？▊惖哪赣H、妹妹和朋友都作證說，卡倫經(jīng)常談到不愿靠機器活著。專家們也證明她處于“持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）”，不再有可能恢復意識。但醫(yī)生們認為，她仍有腦電波活動，也有可以覺察的脈搏，無論按醫(yī)學標準還是按法律標準，她都沒有死。9月12日，阿姆斯特朗律師向新澤西州高級法院繆爾法官申請任命昆蘭為卡倫的監(jiān)護人，以便他能具有“同意停止使用維持她生命的所有非常手段的表達權(quán)”。他強調(diào)，憲法保證個人擁有絕對的隱私權(quán)，這種權(quán)利允許個人為自己或其行動的他人停止使用非常的治療措施，即使這樣做會引致死亡。但繆爾法官駁回了請求，他稱贊了昆蘭的品格和關(guān)心，但認定昆蘭因為女兒而產(chǎn)生的極度苦惱影響他對女兒福利的判斷。因而他不應(yīng)該作她的監(jiān)護人。他還說，因為卡倫仍然活著，“法院不應(yīng)該同意撤除呼吸器，這樣做就是殺人”。于是，阿姆斯特朗律師上訴新澤西州最高法院。這回，法院同意昆蘭能夠代表卡倫的隱私權(quán)，不論他為她作出什么決定，社會都應(yīng)該接受。最高法院還免除了撤除呼吸器的任何刑事責任，認為即使這樣引起死亡也不是殺人；而且即使是殺人也不是非法的，最后，法院決定如果卡倫的醫(yī)生認為她永遠不能擺脫昏迷，那么可以拿走呼吸器。如果卡倫的醫(yī)生不愿這樣做，昆蘭可以找任何愿意這樣做的醫(yī)生來做?？▊惖暮粑鞒烦?，但她卻開始了自主呼吸。昆蘭夫婦長久奔波想為她找一所慢性病護理院，碰壁達20多次，醫(yī)生們極不情愿卷入這種病例。最后終于在1976年6月9日轉(zhuǎn)入一家護理院，她在那得到高營養(yǎng)喂伺，定期使用抗生素控制感染。她一直昏迷著、呼吸著，直到1985年。死亡的概念一、人的本體論地位

1.HumanBeing（生物學意義上的人）

2.Person（人格意義上的人）二、何謂死亡？1.死亡的形而上學概念2.死亡的生理學概念3.死亡的方法學概念人的本體論地位

HumanBeing:生物分類中屬于脊椎動物門、哺乳類、靈長目、人科、人屬的有機體。Person：

1.生物學層面的意義2.心理學層面的意義3.社會學層面的意義人格意義上的“人”（person）擁有獨特的生物學分類中人（HomoSapiens）的獨特基因以及與之有關(guān)的具有特定物質(zhì)形態(tài)結(jié)構(gòu)（尤其是腦）和機能、具有自我意識、有理性的、直接處于社會關(guān)系中擁有一定社會角色并可以成為道德主體的實體。在我們的討論中，重要的并不是我們屬于人類（HumanBeing）這一物種本身，重要的是我們是“人”（Person

）這一事實。人與“人”之間這種至關(guān)重要的區(qū)別，將對生命倫理學在如何對待“人”的生命與人的單純生物學生命的方式上產(chǎn)生重要的影響。一旦這些區(qū)分被清楚地劃出，我們就能揭示出在安樂死道德爭議中一些困擾著我們的有關(guān)的概念問題。二、何謂死亡？

死亡的形而上學概念

死亡的生理學概念

死亡的方法學概念死亡的形而上學概念死亡的形而上學概念是以有關(guān)“生”的必要條件觀點為前提條件的哲學判斷。死亡的生理學概念和死亡的方法學概念能夠從一個恰當?shù)乃劳龅男味蠈W概念中合乎邏輯地推演出來。人的人格能力，一個具有自我意識或意識經(jīng)驗能力的“人”才是人的唯一特征，所以，只有人的這一能力的完全和永久地喪失，才能標志著一個“人”的死亡。死亡的生理學概念死亡的生理學概念是死亡的操作標準?！叭硭劳觥保焊鶕?jù)常規(guī)的方法，例如根據(jù)心－肺功能不可逆終止的方法定義死亡?！澳X死亡”：作為整體的大腦功能的不可逆終止。死亡的方法學概念是指確定死亡的生理標準的方法。確定傳統(tǒng)的心－肺死亡標準的方法：如觀察脈搏、呼吸、血壓或/和心電圖描記。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而言，觀察瞳孔、腦電圖等。確定腦死亡的判斷標準：如《哈佛標準》、《悉尼宣言》中的“腦X攝影”標準、1969年美國的“腦電圖標準”等。。

“腦死亡”與人的死亡一、腦死亡概念的發(fā)展

二、腦死亡概念的解釋三、腦死亡概念的缺陷

案例21985年11月10日，一個星期日的早晨5點41分，美國費城“飛行”球隊的明星守門員PelleLindbergh在新澤西州開車撞到了水泥墻上。他的大腦廣泛受創(chuàng)，脊髓也受到嚴重損傷。第二天，《華盛頓郵報》以“飛行隊守門員PelleLindbergh被宣布為腦死亡”為標題刊登了一段消息。同一天《紐約時報》報道說，Lindbergh“腦已死亡并且恢復無望”。在接下來的兩天中對這一事情的報道繼續(xù)稱他“大腦死亡”，然而又說他在生命支持措施下“活著”，說他“在死亡的上空盤旋”并且“毫無生還機會”。另有一條新聞報導說他已經(jīng)在星期一被宣布為“臨床死亡”。最后，在事故發(fā)生并被明確宣布腦死亡之后兩天的星期二的新聞報道中說：“在他家人的請求下”，外科醫(yī)生摘除了他的器官以供器官移植。不過,《時報》在星期三報道中說：Lindbergh“于昨天下午在歷時5個小時的器官摘除手術(shù)結(jié)束時死亡”。案例3在美國港市奧克蘭，有一個名叫瑪莎爾的女人為了錢而闖進了一位雙腿均被截肢的殘疾老人的家里。這位以前曾遭過搶劫而早有準備的老人用槍擊中了瑪莎爾的腦袋。兩天之后，住在奧克蘭市Highland中心醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的瑪莎爾被宣布為腦死亡。但28歲的瑪莎爾是一個已經(jīng)妊娠17周的孕婦。盡管瑪莎爾大腦已經(jīng)死亡，但是呼吸器維持著她的呼吸，她的心臟還在跳動著。她的親友都希望醫(yī)院盡一切可能使孩子生下來。3個半月之后，呼吸器繼續(xù)將空氣通入瑪莎爾的肺臟，鼻飼管將營養(yǎng)送達她的胃里，她的心臟繼續(xù)跳動著。護士們不斷活動她的肢體以免她的關(guān)節(jié)強直，不斷變換她的姿勢以免她發(fā)生褥瘡，還經(jīng)常不斷地清潔她的身體。8月3日，通過剖腹產(chǎn)手術(shù)，瑪爾莎的胎兒出生了。胎兒稍微早產(chǎn)了一點，但是健康。一、腦死亡概念的發(fā)展1959年，法語“comadepasse”：“超昏迷”（beyondcoma）。指在腦結(jié)構(gòu)上遭受了大面積不可逆損害的患者所處的一種狀態(tài)。1968年，H.Beecher領(lǐng)導的哈佛醫(yī)學院特設(shè)委員會在一個報告中作出了這樣一個結(jié)論：處于不可逆昏迷中的人可被宣布為死亡。二、腦死亡概念的解釋美國“President’sCommissionfortheStudyofEthicalProblemsinMedicineandBiomedicalandBehavioralResearch”提供了有關(guān)腦死亡的兩個相互一致的解釋：1、“整合功能”的觀點；2、“主要器官”的觀點。“整合功能”的觀點由各器官所構(gòu)成的人體系統(tǒng)的功能形成了生命，這個系統(tǒng)的中心就在于心、肺、腦所形成的一個三角的中心。當大腦死亡并且由呼吸機取代肺臟功能的時候，其它器官仍然可以具有功能，但是在這種狀態(tài)下器官的工作并不是被真正地整合在一起的。“主要器官”的觀點把大腦特別是腦干視為對其它器官功能進行整合的一個器官，如果其它器官的連續(xù)性活動是從重癥監(jiān)護病房（ICU,IntensiveCareUnit）的儀器上而不是從未受損的大腦中獲得指示的話，那么，既使這些器官的功能看上去似乎彼此是協(xié)調(diào)一致的，它在事實上也不是被整合在一起的。美國總統(tǒng)委員會的

腦死亡概念的缺陷把腦的重要性解釋為整合主要系統(tǒng)功能的基本器官和機體整合性的一種證明，而不是把腦的重要性解釋為意識的支撐者。不能為區(qū)分人的生物學死亡與“人”的死亡提供一個準確的合乎邏輯的基礎(chǔ)。這樣的腦死亡定義必然導致在生命終止決策時的兩可狀況。

PVS與“人”的死亡

一、PVS的概念二、PVS患者的道德地位PersistentVegetativeState

（PVS）的本質(zhì)Jennett和Plum：持續(xù)性植物狀態(tài)的本質(zhì)是“患者長期處于缺乏對外部環(huán)境適應(yīng)性反應(yīng)的一種醒覺狀態(tài)；患者缺乏任何能夠證明其具有接受或發(fā)出信息的智力功能的證據(jù)”PVS患者的道德地位一個只能發(fā)揮生物學功能而沒有內(nèi)在人格生命的人體并不能支撐起一個道德主體。處于PVS的人即便不是在生物學意義上，那也是在道德意義上死亡了。PVS的確標志著能夠做出承諾和形成道德主張的實體的消失。二、安樂死安樂死的概念安樂死的倫理學問題一、當代醫(yī)學進展所面臨著的、回避不了的問題：安樂死問題科學是萬能的嗎？死亡是可以避免的嗎？安樂死的實施是臨床實踐中長期存在的事實二、國內(nèi)研究現(xiàn)狀（1）缺乏系統(tǒng)研究。缺乏公認的理論框架和結(jié)構(gòu)體系。（2）缺乏深入性。研究多停留在表面，某些不恰當?shù)膫惱韺W辯護有蔓延趨勢。（3）缺乏對話語境?，F(xiàn)行概念并不準確且易令人誤解，缺乏共同對話的語境。安樂死的概念對現(xiàn)有安樂死定義的分析安樂死定義的哲學論證案例1：農(nóng)藥致死的“安樂死”河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年12月吳秀云被確診為肝礙晚期。病情不斷惡化，使她常常疼痛難忍。吳秀云曾多次求丈夫找來安眠藥，欲安樂而死，但丈夫劉沙波都將妻子說服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云央求丈夫找藥來盡早結(jié)束痛苦，劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可又一時找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實施安樂死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安樂死”

陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陳莉的丈夫杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患了肝癌。妻子陳莉到處求醫(yī)，希望他能夠活下去。然而，雖經(jīng)積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法治救的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而自殺未成。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請求早點結(jié)束這一切，請求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的頭，用布帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陳莉以故意殺人罪被公安局逮捕。經(jīng)審理認為被告陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，患者本人也有早死的請求以及這一行為的社會危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人陳莉有期徒刑三年一、對現(xiàn)有安樂死定義的分析（1）“無痛致死”和“無痛引致快速死亡”。缺陷：“無痛”和“快速”都不是安樂死的定義的必要條件?？捎写罅康姆蠢撟C。

反例1：粗心的醫(yī)生由于疏忽，錯把某種肌肉注射的藥物按靜脈輸入給藥，引起患者“無痛而且快速”的死亡。反例2：一場意外的車禍導致一個人“無痛和快速”的死亡。反例3：“無痛而且快速”的謀殺。反例4：希特勒的“安樂死”正是利用了這種意