肌張力障礙腦深部電刺激療法中國專家共識

肌張力障礙腦深部電刺激療法中國專家共識肌張力障礙是位列帕金森病、原發(fā)性震顫之后的第三大運動障礙疾病，致殘率高并可嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。傳統(tǒng)肌張力障礙的定義為：一種不自主持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲重復(fù)運動或姿勢異常的綜合征。近年來，隨著學(xué)界對疾病認識的深入，肌張力障礙的定義已更新為：一種由肌肉不自主間歇或持續(xù)性收縮所導(dǎo)致的異常重復(fù)運動和（或）異常姿勢的運動障礙疾??；異常重復(fù)運動及異常姿勢呈現(xiàn)扭曲樣、模式化特點，可合并震顫；隨意動作可誘發(fā)或加重不自主動作及異常姿勢，伴有“溢出”肌肉的激活。肌張力障礙作為不自主運動的形式，還可伴有以下特征：不自主運動、動作特異性、緩解技巧或策略（感覺詭計）（sensorytricksorgestesantagonistes）、鏡像肌張力障礙、零點、溢出或泛化、肌張力障礙性震顫。其治療策略的制定主要依據(jù)病因?qū)W分類及臨床特征。以往，肌張力障礙根據(jù)起病年齡（早發(fā)型、晚發(fā)型）、癥狀分布（局灶型、節(jié)段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原發(fā)性或特發(fā)性、肌張力障礙疊加、遺傳變性病、發(fā)作性肌張力障礙、繼發(fā)性或癥狀性）進行臨床分型。其中原發(fā)性肌張力障礙指不伴其他潛在病理改變的單純型肌張力障礙；繼發(fā)性指伴有已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的肌張力障礙。由于該分類的局限性，2013年以后學(xué)界普遍接受以臨床特征及病因兩大主線為基礎(chǔ)的新分類法。按臨床特征分類包括：發(fā)病年齡（嬰幼兒期、兒童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、癥狀分布（局灶型、節(jié)段型、多式[和單純型、復(fù)合型、復(fù)雜型）。按照病因?qū)W分類包括：神經(jīng)系統(tǒng)病理性（有神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變證據(jù)、有結(jié)構(gòu)性病變證據(jù)、無神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變或結(jié)構(gòu)性病變證據(jù)）、遺傳或獲得性、特發(fā)性。需要特別指出，現(xiàn)有的腦深部電刺激術(shù)（deepbrainstimulation，DB）治療肌張力障礙的長期療效和安全性高級別臨床研究證據(jù)中，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)大多依據(jù)2013年之前的病因分類方法。為忠于原文獻，在引用相關(guān)結(jié)果時，本共識沿用了傳統(tǒng)分類方法。但是，在之后的適應(yīng)證闡述中本共識采用新的分類方法進行說明。新分類中，臨床特征表現(xiàn)為單一肌張力障礙伴或不伴震顫（單純型）的遺傳性或特發(fā)性肌張力障礙可認為等同于傳統(tǒng)分類的“原發(fā)性肌張力障礙”。DBS被認為可改善肌張力障礙患者的重復(fù)運動、異常姿勢和慢性疼痛，提高患者的生命質(zhì)量，對預(yù)防由于長期重復(fù)運動及姿勢異常而繼發(fā)的肌肉攣縮、肌腱關(guān)節(jié)畸形亦有作用。2003年，DBS療法相繼被歐盟以及美國食品與藥物管理局（FdagnA準(zhǔn)用于治療肌張力障礙2002將DBS療法用于治療肌張力障礙患者，并于2003年在美國立體定向及功能神經(jīng)外科學(xué)會年會上報告。2016年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（ChinaFoodandDrugAdministration，CFDA）批準(zhǔn)DBS治療原發(fā)性肌張力障礙。目前，國內(nèi)外有關(guān)肌張力障礙的診治指南均相繼指出DBS是治療?。?，國家康臨優(yōu)研院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）推薦DBS可用于治療嚴(yán)重的肌張力障礙（https：//.uk/guidance/ip9188），但未明確指出DBS具體適用（2008療指南》則明確指出DBS可治療藥物不能充分改善癥狀的原發(fā)性（家族性或散發(fā)性）全身型、節(jié)段型的肌張力障礙以及藥物難治性局灶型肌張力障（如頸部肌張力障礙（32011年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFN）發(fā)表的《原發(fā)性肌張力障礙診斷與治療指南》明確推薦：①內(nèi)側(cè)蒼白球（globuspallidusintemaPi-DBS可用于口服藥物或肉毒毒素?zé)o法改善的原發(fā)性全身（A②GPi-DBS可用于治療口服藥物或肉毒素治效果佳的部肌力障（B③GPi-DBS可用于治療遲發(fā)性肌張力障礙（C級推薦）。近年來，一些較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還顯示：DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙長期安全有效（10年隨訪研究）；非DYT1原發(fā)性全身型肌張力障礙GPi-DBS術(shù)后獲益等同于DYT1全身型肌張力障礙；丘腦底核（subthalamicnucleus，STN）靶點對治療原發(fā)性節(jié)段型、全身型肌張力障礙以及難治性遲發(fā)性運動障礙也安全有效。然而，目前國內(nèi)外尚無針對DBS治療肌張力障礙的規(guī)范化流程。為了更好地規(guī)范我國DBS治療肌張力障礙的適應(yīng)證和手術(shù)流程，進一步提高肌張力障礙的DBS治療效果，通過神經(jīng)內(nèi)、外科肌張力障礙專家團隊之間的密切配合與合作，特制定此專家共識。一、肌張力障礙DBS團隊的組成神經(jīng)內(nèi)科運動障礙病專家團隊根據(jù)肌張力障礙患者的臨床表現(xiàn)、基因型及影像學(xué)等輔助檢查明確肌張力障礙患者的癥狀學(xué)診斷、病因?qū)W診斷及分類，在此基礎(chǔ)上結(jié)合個體差異制定治療策略。由于肌張力障礙診斷和治療的復(fù)雜性及特殊性，必須經(jīng)多學(xué)科團隊討論，主要由功能神經(jīng)外科專家團隊與神經(jīng)內(nèi)科運動障礙病專家團隊共同制定DBS手術(shù)方案再進行手術(shù)，并行術(shù)后程控管理。二、肌張力障礙DBS療法的適應(yīng)證1.口服藥物治療等非手術(shù)療法無法有效改善致殘性運動癥狀日常生活能力和劇痛的單純（特發(fā)性或遺傳性全身型肌張力障礙單純（特發(fā)性或遺傳性）節(jié)段型肌張力障礙（A級推薦）。2.口服藥物和肉毒毒素等非手術(shù)療法治療無法有效改善致殘性運動癥狀、日常生活能力的單純型（特發(fā)性或遺傳性）局灶型肌張力障礙（如頸部肌張力障礙、口下頜肌張力障礙、書寫痙攣等）（B級推薦）。3.對于診斷明確的DYT1全身型、節(jié)段型肌張力障礙可以首先考慮DBS手術(shù)（B級推薦）。4.部分非手術(shù)治療效果不佳的中重度獲得性肌張力障礙主要指藥物遲發(fā)性全身型、節(jié)段型、局灶型肌張力障礙（C級推薦）。5.灶型）為突出表現(xiàn)，伴或不伴其他運動障礙疾病癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病可以謹慎嘗試DBS，如：腦組織鐵沉積神經(jīng)變性?。╪eurodegenerationwithbrainironaccumulation，NBIA）、棘紅細胞增多癥。三、患者的選擇1.診斷肌張力障礙的診斷首先要依據(jù)前文提及的定義進行癥狀學(xué)診斷，一旦癥狀學(xué)診斷確立，則要進一步按照臨床特征及病因?qū)W進行進一步診斷和分類。對于有癥狀波動的患者必須要嘗試應(yīng)用左旋多巴口服替代治療，以除外多巴反應(yīng)性肌張力障礙。此外，還需要注意識別由精神心理障礙引起的肌張力障礙和器質(zhì)性假性肌張力障礙。2.年齡：患者的年齡范圍應(yīng)為7-75歲；老年患者須進行受益和風(fēng)險的個體化評估后可放寬至80歲；對于<7歲、>3歲的嚴(yán)重原發(fā)性全身型肌張力障礙患者，年齡不應(yīng)作為單一剔除的指證。為了防止骨骼畸形、肌肉攣縮、脊髓型頸椎病等情況的發(fā)生，必須多學(xué)科聯(lián)合會診，在慎重評估風(fēng)險及獲益后再決定是否手術(shù)。3.病程：病程不應(yīng)作為獨立因素來評估患者是否適宜行DBS手術(shù)。雖然10％-20但且S手術(shù)應(yīng)在這些不可逆損傷出現(xiàn)前及時進行。4.病情嚴(yán)重程度不自主重復(fù)動作姿勢異常及其導(dǎo)致的嚴(yán)重的慢性疼痛和殘疾，影響患者的日常工作和生命質(zhì)量。.共存疾?。喊ǎ?）基底核區(qū)輕度結(jié)構(gòu)異常不應(yīng)作為DBS的禁忌證。（2）輕中度抑郁、焦慮及藥物治療穩(wěn)定的精神分裂癥不應(yīng)作為DBS的禁忌證。（）嚴(yán)重（難治性）抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾病且藥物無法有效控制精神癥狀的患者，不推薦DBS治療此類肌張力障礙。（）有明顯的認知功能障礙，且此認知障礙足以影響患者的日常生活能薦DBS障（5）合能障礙需?？漆t(yī)生慎重評估風(fēng)險及獲益，與患者及家屬充分溝通后決定是否手術(shù)。（6）存在明顯的醫(yī)學(xué)共存疾病影響手術(shù)或生存期的患者，不推薦DBS手術(shù)治療此類肌張力障礙。6.除外疾病：包括（1）由于多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者采用左旋多巴替代治療效果良好，不建議此類患者行DBS（2）張力障礙首選口服藥物治療，不建議此類患者行DBS治療。四、評估檢查1.影像學(xué)檢查：術(shù)前應(yīng)行頭顱MRI檢查，篩查（結(jié)構(gòu)異常）肌張力障礙，尤其是肌張力障礙癥狀累及較為廣泛的兒童或青少年患者。此外，MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能構(gòu)成手術(shù)禁忌或增加手術(shù)難度的其他異（如腦萎縮等以及評估選擇手術(shù)靶點若MRI不適用也可行CT檢查替代。2.運動評估：與帕金森病的DBS治療不同，肌張力障礙缺乏可預(yù)測DBS療效的藥物負荷試驗。通常采用Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙運動評分量表（Burke-Fahn-Marsdendystoniaratingscale，BFMDRS）、肌張力障礙評定量表（unifieddystoniaratingscale，UDRS體肌張力障礙評分量（glaeGDS）和西多倫多斜頸量表（TorontoWesternSpasmodictorticollisratingscaleTWSTRS側(cè)重于患者充分暴露于各種加重誘因時對不自主運動癥狀的評定。3.認知評估：嚴(yán)重認知障礙（癡呆）是DBS的禁忌證，尤其對于棘紅細胞增多癥、泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)退行性病等繼發(fā)性肌張力障礙患者，需評估患者目前的認知狀態(tài)，術(shù)前已診斷為癡呆的患者不建議手術(shù)治療?？刹捎煤喴拙駹顟B(tài)檢查量（mi-lstaenMMS、蒙特利爾認知量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）、阿登布魯克改良認知評估量表（Addenbrooke’scognitiveexamination，ACE.R韋氏成人智力量（WrteeWAIS）等。4.精神評估建議采用漢密爾頓焦慮量（Haye，HAMA（HnnceHAMD，HAMA得分應(yīng)<29分HAMD得分應(yīng)<35分對于服用精神類藥物導(dǎo)致的遲發(fā)性肌張力障礙患者，需評估患者目前的精神癥狀，精神分裂癥陽性和陰性癥狀量表（positiveandnegativesyndromescale，PANSS）得分<50分。5.其他非運動癥狀評估肌張力障礙患者還需評估其骨骼固定畸形的情況傷殘程度生命質(zhì)（PDQ-39日常生活能力和疼痛強（visualanalogscales，VAS）。6.基因檢測基因檢測有助于進一步明確病因條件許可推薦患者行基因檢測。五、立體定向手術(shù)手術(shù)前安裝立體定向頭架，然后進行影像學(xué)（CT或MRI）掃描；無框架導(dǎo)航或Rosa機械手臂手術(shù)需要術(shù)前在顱骨固定顯影頭釘，然后進行與MRI劃系統(tǒng)或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)計算手術(shù)靶點坐（GPi或STN及最佳進針角（應(yīng)避開側(cè)腦室和顱內(nèi)血管）?；颊哌M入手術(shù)室后，消毒、鋪巾、顱骨鉆孔，根據(jù)靶點坐標(biāo)和進針角度植入DBS電極。對于可以耐受局部麻醉手術(shù)的患者，在電極植入時可以進行術(shù)中神經(jīng)電生理測試；對于癥狀嚴(yán)重的原發(fā)性全身型肌張力障礙，建議直接行全身麻醉手術(shù)，通過影像學(xué)輔助驗證刺認S系統(tǒng)連接正常。對于效果不確切的肌張力障礙，可以進行分期手術(shù)：即一期手術(shù)時僅植入DBS電極，電極植入后在病房接通臨時刺激器，調(diào)節(jié)刺激參數(shù)并觀察療效；根據(jù)癥狀改善情況，決定是否進行二期手術(shù)。六、術(shù)后管理.S術(shù)后的影像學(xué)復(fù)查術(shù)后常規(guī)進行頭顱影像學(xué)檢查以再次確認電極植入的位置，明確術(shù)后是否有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣以及腦水腫等情況。頭顱掃描無特殊要求，術(shù)后可以進行頭顱1.5TMRI掃描，但是需參考特定的MRI系統(tǒng)以及DBS系統(tǒng)的特殊參數(shù)設(shè)置和限定。2.術(shù)后藥物調(diào)整依據(jù)癥狀改善情況可逐漸減少藥量切忌迅速撤藥，以免引起患者不適。.S治療后首次開機程控的時機患者通常一般情況良好腦水腫消退后即可開機，但肌張力障礙癥狀嚴(yán)重者可盡早開機。4.開機DBS刺參的設(shè)：絕多頻率為130Hz為60μs，電壓可根據(jù)患者的癥狀改善和反應(yīng)進行調(diào)整，一般不超過