危重病人病情觀察要點

危重病人病情觀察要點

綿陽市八醫(yī)院邱蓮花1一、病情觀察的概念及意義二、病情觀察的根本方法三、危重病人病情觀察的主要內(nèi)容

學(xué)習(xí)目錄2一、病情觀察的概念和意義病情觀察：

即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。3一、病情觀察的概念和意義4及時發(fā)現(xiàn)病情變化為治療護理提供科學(xué)依據(jù)病情觀察的意義一、病情觀察的概念和意義5視診：營養(yǎng)、意識

體位、姿勢觸診：包塊叩診：心肺腹聽診：心肺腹嗅診：特殊氣味〔一〕直接觀察法二、病情觀察的根本方法〔二〕間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)實驗室、儀器設(shè)備的檢查獲得疾病信息。6二、病情觀察的根本方法三、危重病人病情觀察要點〔一〕一般情況的觀察〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察〔三〕各管路的觀察781.面容與表情〔1〕急性病容：急性感染性疾病〔2〕慢性病容：惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核〔3〕肝病面容〔4〕腎病面容〔5〕二尖瓣面容：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄〔6〕苦笑面容：破傷風(fēng)〔一〕一般情況的觀察2.體位被動體位：極度衰竭或意識喪失者強迫體位：強迫仰臥位

：急性腹膜炎

強迫側(cè)臥位：胸膜炎或胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全者

輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、腎絞痛角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦炎〔一〕一般情況的觀察3.皮膚與粘膜〔1〕顏色蒼白：休克、虛脫發(fā)紅：發(fā)熱性疾病或CO中毒發(fā)紺：心肺疾病、亞硝酸鹽中毒黃染：黃疸：惡性貧血或溶血，病毒性肝炎、肝癌白斑：癌前病變11〔一〕一般情況的觀察3.皮膚與粘膜〔2〕皮下出血瘀點：出血斑點直徑<2mm紫癜：出血斑點直徑3-5mm瘀斑：出血斑點直徑>5mm血腫：片狀出血伴皮膚隆起〔一〕一般情況的觀察3.皮膚與粘膜〔3〕水腫輕度：僅發(fā)生于眼瞼、脛骨前及踝部皮下組織中度：全身疏松組織均有水腫重度：低垂部位皮膚緊張發(fā)亮甚至有體液滲出〔一〕一般情況的觀察141、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察(1〕意識〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察15〔2〕瞳孔的觀察〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓，遇光收縮，昏暗處擴大。對光反響消失：病情危重或深昏迷

1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察16雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡等中毒；雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察〔2〕瞳孔的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察172.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(1)心率〔heartrate〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，異常見于發(fā)熱、甲亢、休克、低氧血癥?！捕程厥庀到y(tǒng)的觀察182.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(2)心律〔rhythmoftheheart〕：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)那么，最常見的心律失常是心房顫抖和期前收縮。

心電圖表現(xiàn)如下：〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察19正常心電圖20心律失常房顫、早搏、心動過緩、心動過速正常。212.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(3〕脈搏：節(jié)律異常

脈搏短絀：常見于心房纖顫。記錄方式為心率/脈率如110次/82次/分鐘

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察222.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(4〕血壓影響血壓增高干擾因素氣道受阻尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮、嘔吐、劇烈活動、進(jìn)食后、用力排便體位變換部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg?！八亩è暫苤匾?！

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察232.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(5)中心靜脈壓/CVP：是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。CVP正常值5—12cmH20?！?〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察243.呼吸系統(tǒng)的觀察(1〕深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人?！捕程厥庀到y(tǒng)的觀察253.呼吸系統(tǒng)的觀察(2〕頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察263.呼吸系統(tǒng)的觀察(3〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液?！捕程厥庀到y(tǒng)的觀察273.呼吸系統(tǒng)的觀察(4)正確判斷痰色異常：黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管炎鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎〔大葉性肺炎〕紅色血痰--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭灰黑色痰--煙塵吸入黃綠色痰—銅綠假單胞菌感染〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察28

3.呼吸系統(tǒng)的觀察〔5〕動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為80-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧〔6〕血氧飽和度正常值為95-100%。〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察294.泌尿系統(tǒng)的觀察(1)尿量異常多尿：尿崩癥、糖尿病等。注意①監(jiān)測血壓以防血容量缺乏;②監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿或無尿。休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。注意：應(yīng)及早進(jìn)行透析治療，監(jiān)測血鉀。〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察304.泌尿系統(tǒng)的觀察(2〕尿色異常

血尿：尿呈洗肉水色。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。膽紅素尿：尿呈黃褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。膿尿：泌尿系感染〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察314.泌尿系統(tǒng)的觀察(3〕氣味異常新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。(4)常見的排尿形態(tài)異常尿失禁尿潴留〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察325.體溫的觀察(1〕體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上

(2〕體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察336.血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察347.水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察

準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察358.消化系統(tǒng)的觀察〔1〕腹痛部位：中上腹？右上腹？左下腹？下腹痛？右下腹？

〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察368.消化系統(tǒng)的觀察〔2〕嘔吐：上消化道梗阻，糞臭味〔3〕嘔血：顏色、量，周圍循環(huán)衰竭。〔4〕便血：柏油樣便-上消化道出血鮮紅或暗紅-下消化道出血〔5〕腹瀉：〔6〕便秘：腸梗阻〔二〕特殊系統(tǒng)的觀察〔三〕各管路的觀察1.胃管

〔1〕判斷導(dǎo)管正確位置〔2〕病人的體位〔3〕胃腸減壓時觀察引流液的量及顏色〔三〕各管路的觀察2.尿管

〔1〕導(dǎo)尿管是否脫出、受壓〔2〕定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，防止尿液返流?！?〕顏色、氣味、透明度

393.中心靜脈插管的護理〔1〕穿刺點〔2〕周圍皮膚〔3〕固定〔4〕通暢〔三〕各管路的觀察404.各傷口引流管〔1〕通暢〔2〕引流液性質(zhì)、顏色、量〔3〕固